王利敏，魯才紅，胡夢(mèng)云，熊沙沙

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，生活節(jié)奏加快，人們的精神健康問題日益凸顯，精神障礙發(fā)病率不斷增高。精神障礙是指由生物、心理、社會(huì)等因素導(dǎo)致人的大腦功能失調(diào)，而出現(xiàn)的認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動(dòng)方面的異常，是一組伴有主觀痛苦體驗(yàn)和社會(huì)功能損害，并具有診斷意義的精神方面的問題，常需要醫(yī)學(xué)干預(yù)。常見的精神障礙疾病包括抑郁障礙、焦慮障礙、恐慌癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等[1-2]。調(diào)查顯示，我國精神障礙患病率不斷增加，情緒、焦慮、濫用物質(zhì)和沖動(dòng)控制性精神障礙疾病終生患病率為18.3%[3]。目前，我國精神障礙相關(guān)疾病總費(fèi)用占醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的15%以上，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的1.1%[4]。近年來，階梯護(hù)理模式(Stepped Care Model，SCM)作為一種日益流行的針對(duì)常見精神障礙疾病的治療模式，被認(rèn)為是減輕現(xiàn)有醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高資源利用效率的最可能解決方案之一[5]。本文對(duì)國內(nèi)外SCM在精神障礙患者中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為提高我國精神障礙患者的管理水平提供參考。

1 SCM概述

SCM是一種新型精神衛(wèi)生保健服務(wù)模式，指利用有限的資源，首先從低強(qiáng)度、低成本的循證治療措施開始對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，并系統(tǒng)監(jiān)測(cè)其進(jìn)展情況，對(duì)反應(yīng)不充分的患者逐漸過渡到高強(qiáng)度、高成本的治療措施的一種方法[6-7]。SCM具有2個(gè)核心原則與特征：最低限度和自我矯正[8]。最低限度是指此方法首先從低強(qiáng)度的治療方法開始，同時(shí)也包含著需要較低的成本和對(duì)患者正常生活影響較小的含義。自我矯正是指系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者的治療進(jìn)度和治療效果并不斷進(jìn)行矯正，如果當(dāng)前的治療未能取得明顯的健康益處，則對(duì)患者提供更密集和更高強(qiáng)度的治療。

SCM與我國現(xiàn)階段普遍使用的分級(jí)護(hù)理模式存在一定差異。分級(jí)護(hù)理模式是指根據(jù)對(duì)患者病情輕重緩急及自理能力的評(píng)估，按照護(hù)理程序的工作方法制定不同的護(hù)理措施及遵醫(yī)囑給予不同級(jí)別的護(hù)理[9]。兩者差異主要體現(xiàn)在以下兩方面：①成員組成。分級(jí)護(hù)理模式主要由精神科醫(yī)生和護(hù)士組成；而SCM主要由臨床心理醫(yī)生、心理治療師、精神心理科護(hù)士或接受專業(yè)培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)士、家庭護(hù)士、社區(qū)工作者等聯(lián)合為患者提供干預(yù)[10]。②初始干預(yù)。分級(jí)護(hù)理模式的初始干預(yù)措施主要根據(jù)患者精神障礙癥狀的程度而定，而SCM的初始干預(yù)措施一般是從較低強(qiáng)度的心理干預(yù)開始。

2 SCM實(shí)施步驟

關(guān)于SCM的具體內(nèi)容和步驟暫無共識(shí)，多數(shù)研究采用2～4個(gè)步驟，但均遵循SCM的基本原則[11]。主要步驟包括以下四步：①臨床觀察。自患者入院，基線心理評(píng)估后進(jìn)入SCM的第一步，在此期間不提供任何心理干預(yù)，僅跟蹤觀察患者的精神障礙癥狀是否進(jìn)一步發(fā)展或自動(dòng)恢復(fù)，并告知患者如有任何問題和需求可及時(shí)聯(lián)系研究者。②指導(dǎo)性自助。若經(jīng)過研究設(shè)定時(shí)間，患者的精神障礙癥狀并沒有轉(zhuǎn)復(fù)或進(jìn)一步加重，則可進(jìn)入到指導(dǎo)性自助。自助可以定義為一種標(biāo)準(zhǔn)化的心理治療方法，患者可以在某些指導(dǎo)下自行工作[12]。大多數(shù)自助干預(yù)措施是基于認(rèn)知行為療法[13]，但如今，其他類型的治療如問題解決療法、人際心理治療等，也已成為指導(dǎo)性自助干預(yù)措施的一部分。自助干預(yù)措施可以通過書籍和計(jì)算機(jī)獲得，即由研究者每隔特定時(shí)間通過互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)等途徑指導(dǎo)患者，患者通過閱讀療法、互聯(lián)網(wǎng)自助、日記療法等進(jìn)行自我調(diào)整，并告知患者，如有任何問題及時(shí)聯(lián)系研究者。③面對(duì)面課程。若指導(dǎo)性自助沒有取得明顯的健康益處，則可進(jìn)入面對(duì)面問題解決療法。研究者協(xié)助患者列出生活中他們認(rèn)為影響自己的問題和關(guān)注點(diǎn)，并將其分為三類，即不重要的問題(與生活中重要的事物無關(guān)的問題)，重要的但易于解決的問題，以及重要但無法解決的問題(如患有癌癥等嚴(yán)重疾病)。針對(duì)每個(gè)問題，研究者要制定一個(gè)計(jì)劃，并提供給患者處理精神心理和醫(yī)療相關(guān)問題所需的信息。此階段應(yīng)通過較為頻繁的面對(duì)面講授對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的干預(yù)和治療，改變患者負(fù)性認(rèn)知，啟發(fā)患者建立自信心，重拾自我效能。④心理-藥物聯(lián)合治療。若患者的精神障礙癥狀仍舊沒有轉(zhuǎn)復(fù)或進(jìn)一步加重，則需要加強(qiáng)干預(yù)?；颊呖稍谒幬镏委熀托睦碇委焹煞N療法中自主選擇方案，病情嚴(yán)重時(shí)需要心理藥物聯(lián)合治療，研究者需幫助患者聯(lián)系醫(yī)生制定精神藥物治療方案并監(jiān)測(cè)結(jié)果，并將患者轉(zhuǎn)診給心理治療師，進(jìn)行更長時(shí)間更為密集的個(gè)體化心理治療。

3 SCM在精神障礙患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

1976年，美國學(xué)者Smith[14]首次提出“階梯式護(hù)理方法”。1993年，Abrams[15]將其進(jìn)一步模式化，提出SCM，并將其應(yīng)用到煙草依賴問題上，認(rèn)為此方法可能幫助吸煙者永久戒煙，并能節(jié)約一定的成本。隨著SCM逐漸發(fā)展完善，其應(yīng)用范圍也在不斷擴(kuò)大。SCM開始多應(yīng)用于高血壓患者的治療中，隨后逐漸應(yīng)用到吸煙酗酒患者的戒斷、神經(jīng)性厭食和貪食患者的心理治療中。隨著社會(huì)對(duì)精神健康問題的關(guān)注，SCM在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用也更加廣泛。目前，研究者已將SCM應(yīng)用于多種精神障礙疾病患者的治療中，如抑郁和焦慮[16]、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[17]、恐慌癥[18]等，其中抑郁癥是其主要目標(biāo)疾病[6]。多個(gè)發(fā)達(dá)國家已開發(fā)出關(guān)于SCM的臨床指南，如英國國家衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(the National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)的臨床指南中建議針對(duì)常見的精神健康問題采用SCM[19]。澳大利亞用于恐慌癥、社交焦慮癥和廣泛性焦慮癥的臨床實(shí)踐指南也建議將SCM作為最佳實(shí)踐[20]。新西蘭有關(guān)預(yù)防老年患者焦慮抑郁癥的實(shí)踐上也采用SCM[21]。此外，一些歐洲國家如荷蘭[22]等也進(jìn)行了SCM的探索和推廣，并取得了一定的成效。各個(gè)國家在發(fā)展SCM的同時(shí)也針對(duì)自身固有文化對(duì)SCM進(jìn)行了本土化改良。

近年來，除了經(jīng)濟(jì)水平較高的發(fā)達(dá)國家外，印度[23]、智利[24]等中低收入國家也在致力于SCM的實(shí)踐，并在本土化改良后取得不錯(cuò)的效果。我國學(xué)者在2000年將SCM應(yīng)用到急性心肌梗死患者的早期心理康復(fù)中[25]，隨后閆曉云等[26]也將SCM應(yīng)用到截癱患者家屬的情緒障礙護(hù)理中，展陽妮等[27]將SCM用于頭頸腫瘤患者的心理困擾中。這些研究對(duì)SCM在我國的本土化應(yīng)用和發(fā)展具有重要參考價(jià)值。

4 SCM應(yīng)用效果

4.1控制疾病和改善癥狀 2016年，一項(xiàng)有關(guān)抑郁和焦慮患者SCM的Meta分析結(jié)果顯示，在疾病控制與癥狀改善方面，SCM可有效緩解患者的焦慮抑郁癥狀[28]。2013年，Zatzick等[17]為了測(cè)試針對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的SCM的有效性，篩選了207例嚴(yán)重創(chuàng)傷后住院患者，入院后在第1、3、6、9和12個(gè)月對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀和功能限制進(jìn)行了重新評(píng)估，結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理組相比，SCM組患者的應(yīng)激障礙癥狀顯著減輕，身體機(jī)能也得到明顯改善。多項(xiàng)研究[24，29]支持這一結(jié)論。SCM之所以能控制疾病和改善癥狀，可能是由于SCM包括的干預(yù)措施種類豐富，形式多樣，針對(duì)的患者范圍較為廣泛，并且通過由包括精神科醫(yī)生、心理治療師以及護(hù)理人員等組成的綜合網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行干預(yù)。

4.2減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān) Stiles等[30]的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，SCM對(duì)于治療輕度至中度焦慮癥的成年人更具有成本效益，避免的傷殘調(diào)整生命年成本比常規(guī)護(hù)理措施多3 093澳元。而Araya等[31]的研究結(jié)果表明，SCM的費(fèi)用比常規(guī)護(hù)理略高，但SCM的療效更佳且具有更好的臨床應(yīng)用價(jià)值，綜合來看SCM具有更好的成本效益。Jansen等[32]研究結(jié)果同樣顯示，與常規(guī)組相比，SCM組的累積成本更低，同時(shí)他們進(jìn)行了另外4項(xiàng)分析以評(píng)估此研究的穩(wěn)健性，結(jié)果顯示，SCM組的累積成本較低的可能性為91%～99%，與Simon等[33]的研究結(jié)果一致。SCM更具有成本效益的原因可能是，有些患者不需要干預(yù)即可自行緩解癥狀，部分接受指導(dǎo)性自助的患者也可以自行解決自己的癥狀和疾病[34]。有研究報(bào)道，49%患者在接受指導(dǎo)性自助后做出了改變，也有很大一部分患者會(huì)在跟蹤觀察一段時(shí)間后自行恢復(fù)[35]，從而無需使用高強(qiáng)度更為昂貴的干預(yù)措施，因此可減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，更具有成本效益。

4.3節(jié)省醫(yī)療資源 Grenyer等[11]的研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，SCM組患者對(duì)醫(yī)院的需求顯著減少，臥床時(shí)間也相對(duì)縮短，從基線時(shí)的平均13.46 d減少到平均每次入院4.28 d。同樣，Rapee等[36]的研究結(jié)果也證實(shí)，與常規(guī)護(hù)理相比，SCM有助于節(jié)省人力資源。Nordgreen等[37]的研究結(jié)果表明，與直接面對(duì)面認(rèn)知行為療法相比，SCM用更少的治療師投入時(shí)間即可達(dá)到與面對(duì)面治療相同的康復(fù)率和次要結(jié)果。SCM可節(jié)省醫(yī)療資源的原因可能是與常規(guī)護(hù)理相比，很多患者接受治療時(shí)對(duì)低強(qiáng)度干預(yù)即可做出反應(yīng)，無需進(jìn)一步治療便可恢復(fù)，因此所需要的治療師投入及入院時(shí)間相對(duì)較短。

4.4改善社會(huì)功能，提高心理服務(wù)可及性 Ell等[38]的研究結(jié)果表明，與常規(guī)護(hù)理相比，SCM在社會(huì)文化上更適合低收入患者，除可顯著降低患者抑郁癥狀之外，還可改善患者情緒和身體功能結(jié)局，降低患者糖尿病癥狀和疼痛負(fù)擔(dān)。同時(shí)，也有研究報(bào)道，SCM可顯著降低患者自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)[23]。展陽妮等[27]研究顯示，SCM在一定程度上能促進(jìn)頭頸腫瘤患者生活質(zhì)量的提高。SCM的另一優(yōu)勢(shì)在于低強(qiáng)度階梯式心理治療可以通過電話或互聯(lián)網(wǎng)等進(jìn)行，從而增加了心理服務(wù)在農(nóng)村服務(wù)機(jī)構(gòu)和其他難以到達(dá)的人群中的可及性[39]，但相關(guān)研究較少，有待進(jìn)一步深入。

5 SCM可能存在患者流失率高的問題

Seekles等[40]研究顯示在特定時(shí)間里SCM的60例患者中有63.3%提前退出治療，高于常規(guī)護(hù)理組。Nordgreen等[37]研究顯示，在直接面對(duì)面認(rèn)知行為療法的情況下，有27%患者退出治療，而采用SCM治療的患者流失率為41%，高于直接面對(duì)面認(rèn)知行為療法患者。SCM中患者流失率高的原因可能是，很多研究所選擇的患者的癥狀水平多為輕度到中度，與癥狀較重的患者相比，癥狀較輕的患者可能沒有改善的余地，隨著時(shí)間的推移，患者癥狀變化不大，處于SCM的患者失去了興趣和耐心。而且，有學(xué)者認(rèn)為由于患者本身參與SCM的興趣不大，部分研究難以招募參加研究的患者[40]。一項(xiàng)關(guān)于在初級(jí)保健中對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行心理治療的Meta分析也表明，通過篩查進(jìn)行招募的研究比通過轉(zhuǎn)診進(jìn)行招募的研究效果差，患者參與熱情也較低[41]。有學(xué)者指出，可從以下幾個(gè)方面改善患者流失率高的問題[37]：首先，可以尋找多種低強(qiáng)度干預(yù)措施，使患者可在兩種或更多種治療之間選擇，以提高患者參與的主動(dòng)性。其次，可根據(jù)先前步驟中患者和治療師的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)SCM中的最后一項(xiàng)干預(yù)措施進(jìn)行量身定制，以適應(yīng)患者的個(gè)體化需求。最后，可優(yōu)先制定基于證據(jù)的加急程序，現(xiàn)有SCM在2～4個(gè)模塊后才從低強(qiáng)度治療升級(jí)到高強(qiáng)度治療，沒有改進(jìn)的更靈活的程序，會(huì)使患者在治療過程中失去興趣，優(yōu)先制定加急程序可使部分需要的患者接受更及時(shí)的治療，這將可能有助于更低的流失率和更高的恢復(fù)率。

6 啟示

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，精神衛(wèi)生事業(yè)得到廣泛關(guān)注。SCM作為一種節(jié)省醫(yī)療資源、具有成本優(yōu)勢(shì)的模式，現(xiàn)已得到國內(nèi)外廣泛關(guān)注。但我國對(duì)SCM的實(shí)踐尚不充分，現(xiàn)有研究僅僅只關(guān)注到SCM對(duì)精神障礙疾病和癥狀控制的有效性問題，以后研究可從患者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)SCM的可接受性、SCM的成本效益和資源利用率以及如何應(yīng)對(duì)SCM實(shí)施過程中帶來的患者流失率高的問題等方面進(jìn)行研究。

目前，SCM的具體干預(yù)步驟和內(nèi)容尚無共識(shí)，SCM對(duì)重型精神障礙患者的加急率也較低。有學(xué)者認(rèn)為SCM的步驟和內(nèi)容受到2個(gè)因素的限制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的治療強(qiáng)度和可提供心理服務(wù)的治療師人數(shù)[8，11]。所以各醫(yī)療單位可根據(jù)具體情況確立SCM的具體步驟和內(nèi)容，但需要遵循SCM的基本原則和特征。同時(shí)，應(yīng)將SCM與分級(jí)護(hù)理模式結(jié)合起來，對(duì)低中度精神障礙患者從低強(qiáng)度治療逐漸過渡到高強(qiáng)度治療，以節(jié)省醫(yī)療資源，對(duì)重型精神障礙患者，可直接進(jìn)行高強(qiáng)度治療，以提高加急率，更好地對(duì)精神障礙患者進(jìn)行管理和治療。