裴 昆 韓 嘯巫浣宜#

1 北京鼓樓中醫(yī)醫(yī)院 北京 100009

2 北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心 北京 100010

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肺結(jié)節(jié)的主要診療方法以動態(tài)觀察為基礎(chǔ)結(jié)合必要的活檢等有創(chuàng)手段為主，多項研究結(jié)果統(tǒng)計手術(shù)切除肺結(jié)節(jié)活檢的結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)比率波動在10%～70%[1]，這一結(jié)果顯示目前的診療方案中，延誤病情和過度醫(yī)療這一矛盾仍然嚴重。北京市名中醫(yī)巫浣宜教授行醫(yī)四十載，學(xué)驗俱豐，臨證辨治肺結(jié)節(jié)療效顯著?，F(xiàn)總結(jié)其診治經(jīng)驗，并列舉醫(yī)案如下。

1 病名溯源

中醫(yī)本無肺結(jié)節(jié)一病之稱，先多將其歸為“肺積”“肺咳”“窠囊”等范疇。肺積又名“息賁”，屬五積之一，以脅下包塊，大小如杯，癥見咳嗽、喘息、寒熱為臨證常見表現(xiàn)?！夺t(yī)林繩墨》有云：“積者，陰也，五藏之氣，積蓄于內(nèi)以成病也……癥之所因，皆因痰之所起，氣之所結(jié)?！薄睹}經(jīng)·平五臟積聚脈證》對肺積的證治進行了詳細記載：“診得肺積脈浮而毛，按之辟易，脅下氣逆，背相引痛，少氣，善忘，目瞑，皮膚寒……主皮中時痛，如虱喙之狀，甚者如針刺，時癢，其色白?！瘪侥乙辉~首見于宋元，朱丹溪有“痰夾瘀血，遂成窠囊”之論?！峨s病廣要》有載“血逆則氣滯，氣滯則生痰，淤血夾痰，病邪郁久，而成窠囊”?！稄埵厢t(yī)通》云：“血肉之味，醞釀為痰為火，變動為咳為喘。其在平居無恙之時，貯積窠囊之中，或時有所觸發(fā)。”由此可見其氣、血、痰之病機。綜上而論，中醫(yī)學(xué)雖既往無肺結(jié)節(jié)一病，卻可考“肺積”“窠囊”之氣血痰結(jié)之病機，據(jù)施診治。

2 病因病機

《醫(yī)宗必讀》有云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！庇纱丝梢姡龤馓澨摚皻饩咏Y(jié)，是諸積證發(fā)病的基礎(chǔ)?！峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》所載“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊”，說明了氣機不達，痰血搏結(jié)，氣、血、痰交雜為病乃其核心病機。正如朱氏所云“自氣成積，自積成痰，痰夾淤血，遂成窠囊”亦可佐證?！对⒁獠荨吩啤爸劣隈侥抑?，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長則易，剝落則難”，可見此病其病機交雜，治療困難。綜上所述，結(jié)合臨床認識，可見其病機為肺氣宜降失司，氣機阻滯，血行瘀停，津液不得輸布，進而凝練為痰，痰凝、氣滯、血瘀，三證并見，氣、血、痰交結(jié)日久，形成肺部積塊。氣滯血瘀、痰凝積結(jié)為其核心病機。

3 驗案舉隅

案1 張某，女，70歲。2019年5月8日初診。自訴1年前冷熱失宜，出現(xiàn)咳嗽咯痰，痰色黃，痰質(zhì)黏，時有胸悶，間有氣短喘息，未積極就診，自服抗生素治療后癥狀減輕。后近一年反復(fù)咳嗽，時有黃痰，憋悶，反復(fù)間斷應(yīng)用抗生素治療，用時癥稍減，停藥后癥狀反復(fù)?？诟煽?，大便干，眠艱腹脹。2019年4月胸CT：雙下肺支氣管擴張，尤以右側(cè)為著；右下肺見小結(jié)節(jié)，雙肺見多發(fā)微小結(jié)節(jié)，密度稍高。來診見形體中等，面色晦黯，神疲乏力，情緒焦慮，偶有咳嗽、咯少量黃痰，偶憋悶，時有咽痛，口干苦，自覺腹脹，大便偏干，入睡困難。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈沉滑。西醫(yī)診斷：支氣管擴張，肺結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證痰熱阻肺。處方：苦杏仁、太子參、石斛、丹參各10g，黃芩12g，炒枳殼、茯苓、陳皮、玄參、浙貝母、石菖蒲、牡丹皮、當(dāng)歸、夏枯草、瓜蔞各15g，炒萊菔子、煅磁石、桑白皮各20g，白術(shù)、酸棗仁各40g，牡蠣、蘆根各30g，法半夏9g，膽南星6g。進服前方1月復(fù)診，咳嗽憋悶減，痰漸少，且易咯出，仍時有咽痛、腹脹、大便偏干，舌質(zhì)紅、苔干薄，脈滑略大。前方去瓜蔞、蘆根，加火麻仁12g，射干15g。繼服1月復(fù)診，諸般癥減，唯余眠艱，加煅龍骨30g。繼而服藥3月后，復(fù)查胸部CT：雙肺僅見多發(fā)微小結(jié)節(jié)，較前片數(shù)量減少，密度減低。

按：本案患老年女性，其病起于肺衛(wèi)不足，繼而外邪侵擾，肺衛(wèi)通調(diào)宣降之功失用，氣機不順，血液難行，脾氣虧虛，脾主水液運化失司，凝而化痰，痰郁嬌臟，氣血郁結(jié)，內(nèi)熱日生，進而痰熱內(nèi)蘊，再者，病程遷延日久，氣陰虧耗，氣、血、痰三邪互結(jié)，發(fā)而為病，故遣方補益肺脾，理氣豁痰，化瘀散結(jié)，治以攻補兼施，陰陽并用。此方重用牡蠣以軟堅消痰，為治結(jié)節(jié)之主藥，以夏枯草佐牡蠣，盡散結(jié)消腫之功，更兼清肺熱。玄參、浙貝益養(yǎng)肺陰，清肅肺金，又可佐利痰消結(jié)之功。杏仁肅肺降氣，黃芩、桑皮清宣肺衛(wèi)積熱，蘆根、半夏、瓜蔞、南星、菖蒲清肺化痰。丹皮、丹參涼血祛瘀，使氣血毫無滯礙，結(jié)節(jié)自易消散也?；颊咂馓澨?，故此方多用白術(shù)、太子參、茯苓等以補益肺脾，健脾化痰；枳殼、陳皮、萊菔子理降肝脾，再填石斛補益肺腎陰精。

是以諸藥成方，見清金化痰湯及消瘰丸之意，為巫浣宜教授治療肺結(jié)節(jié)常用組方?；颊呒嬗蓄净贾U，故未取三棱、莪術(shù)治結(jié)節(jié)癌病破血之品，用丹參一味“功同四物”之品，合入牡丹皮以養(yǎng)血涼血，取去宿瘀、養(yǎng)新血之意?；颊咂洳≡诜?，兼見腑癥，腹脹便干，以枳殼、陳皮、萊菔子理通腑氣，兼以麻仁通腑泄熱，是取臟腑表里合治之意。其遣方化裁之攻補合用，升降同調(diào)，溫寒共濟，組方之嚴謹，用藥之凝練可見一斑。

案2 辛某，女，45歲。2019年6月5日初診。自訴3個月前情緒激動后出現(xiàn)咳嗽，間斷發(fā)作，痰黏量少，發(fā)作時氣短喘促，多于情急及晚間發(fā)作，自行服用鎮(zhèn)咳藥物，仍反復(fù)發(fā)作，就診于某三級醫(yī)院完善胸部CT見右下肺散在微小結(jié)節(jié)，密度較低，遂至門診就診。來診癥見間斷咳嗽，痰黏量少，發(fā)作時癥見氣短、喘促，胸脅脹滿，月經(jīng)不調(diào)，口干苦，大便干結(jié)，納眠欠佳。舌質(zhì)紅、苔薄，脈沉弦。西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷：咳嗽病，辨證肝氣郁結(jié)，痰熱阻肺。處方：太子參、焦神曲、腫節(jié)風(fēng)、枳殼、郁金、玄參、貝母、雞內(nèi)金各10g，柴胡、茯苓、枇杷葉各15g，法半夏9g，黃芩12g，旋覆花、炒白術(shù)各20g，炙甘草、膽南星各6g。進服前方1月復(fù)診，咳嗽氣喘減，痰少易咳，脅腹脹滿減，仍有咽干便干，舌紅、苔薄，脈滑弦。前方去炒白術(shù)，加生白術(shù)、生地各30g。繼服1月復(fù)診，諸般癥減，守法繼發(fā)。服藥3月后，復(fù)查胸部CT：胸部影像見雙肺紋理增粗，未見前片所見結(jié)節(jié)影。

按：《諸病源候論》有云“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，肺脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣喘逆鳴息不通”。本案患者中年女性，病起于肝腎陰虧，肝失條達，氣血運行，樞機不利。上氣難降，肺氣郁閉；肝氣犯脾，脾胃失合，水液不運，凝練化痰，痰乘肝風(fēng)，留宿嬌臟，痰氣交阻，發(fā)而為病。本案在氣、血、痰三邪中尤以氣痰交阻為重，故遣方梳理肝脾，條達肺氣，理氣和中，化痰散結(jié)為法?！杜R證指南醫(yī)案》曰“郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴”。此案重在肝氣郁結(jié)，處方以柴胡為君，芩、參、夏、草共成柴胡湯意，意以舒肝和脾，通達表里。郁金以佐柴胡疏肝解郁，添旋覆花、枳殼和中降氣，白術(shù)、茯苓、南星健脾利濕化痰，腫節(jié)風(fēng)、玄參、貝母、枇杷葉養(yǎng)陰清肺散結(jié)。神曲、雞內(nèi)金和中開胃，以理兼證?；颊咂渲髟V在肺，然病機在于肝、脾，而邪在于氣、痰，故組方以柴胡湯方為底疏肝健脾，兼補以養(yǎng)陰健脾，攻以清肺散結(jié)，標(biāo)本兼治，通塞共用。

案3 林某，女，55歲。2019年7月10日就診。訴1周前因胸悶痛就診，檢查胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)。遂來門診就診。來診癥見間斷胸悶痛，時伴心悸，夜間明顯，左肩酸痛，左背部緊繃感，偶有短咳，氣短憋悶，納食一般，眠淺易醒，大便時偏稀。舌紅、苔薄黃，脈沉細。診斷：肺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：肺系病，胸痹病，辨證心肺氣虛血瘀。處方：生龍骨、生牡蠣各30g，貝母、石菖蒲、茯苓各15g，玄參、桂枝、太子參、川芎、附子各10g，桃仁8g，炙甘草6g。進服前方1月復(fù)診，胸痛心悸減，氣短憋悶減，仍有眠淺易醒。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈沉細。前方加酸棗仁20g，五味子6g。繼服1月復(fù)診，胸痛心悸未復(fù)發(fā)，氣短憋悶癥減，眠較前有所改善，患者復(fù)查胸部CT：左肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)較前密度淺淡。囑隨診守法調(diào)益。

按：《類證治裁》載“夫諸陽受氣于胸中，必胸次空曠，而后清氣轉(zhuǎn)運，布息轉(zhuǎn)舒”?？梢娦仃柕檬?，心脈通達則上焦之氣，氣機條暢，肺氣得以宣發(fā)，方可布息周身，吐納得宜。若“胸痹胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結(jié)”。心痹則痛，肺結(jié)則阻。本案患者中老年女性，胸悶痛日久，病起于心肺陽氣不充，心氣不充，心血不行，君官失榮，不榮則痛，神明不清，則心悸眠差。肺氣虧虛，肺絡(luò)失榮，宣發(fā)肅降失機，氣郁結(jié)而血難行，氣血郁結(jié)胸中，發(fā)為結(jié)節(jié)。此案重在心肺陽氣虧虛，故“《金匱》《千金》均以通陽主治之”。組方以參附湯為主，補益陽氣，用桂枝以通心肺胸中陽氣，龍骨、牡蠣、菖蒲、茯苓更有鎮(zhèn)氣安神之功，成桂枝甘草龍骨牡蠣湯之方義。又以桃仁、川芎活血化瘀，牡蠣、玄參、貝母清肺散結(jié)，酸棗仁、五味子斂陰安神。本案來診所治結(jié)節(jié)，然辨明病證，其癥結(jié)根本在于心肺陽氣不足，氣虛血瘀，氣血郁結(jié)而成結(jié)節(jié)之病。陽氣得充，血脈得通，則氣行血行，又兼活血散結(jié)，結(jié)節(jié)自減。此案可見臨證辨病與辨證并重，本證與標(biāo)證同查，不可一病拘于一方，需辨明臟腑病機，遣方用藥，方可見效。