1 杭州市職業(yè)病防治院 浙江 杭州 310014

2 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

張衛(wèi)華是主任中醫(yī)師，勤于臨床實(shí)踐，精研各醫(yī)學(xué)大家論著，擅長經(jīng)方、時方并用治療各類臨床疾病。筆者有幸?guī)煆膹垘熍R診，整理總結(jié)張師運(yùn)用中醫(yī)玄府理論驗(yàn)案二則，以襄同道。

1 急性放射性皮膚損傷

莊某，男，34歲。2011年入職某深冷設(shè)備有限公司從事無損檢測，2018年3月被派遣至緬甸工作，因一次事故輻射中，致受伽源（X線）照射，面頸部裸露未有防護(hù)，2周后出現(xiàn)面頸部皮膚紅斑、灼熱等皮損表現(xiàn)，赴職防院作職業(yè)病診斷：依據(jù)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查結(jié)果：白細(xì)胞3.9×109／L、外周血淋巴細(xì)胞微核率為8‰，結(jié)合職業(yè)受照史、局部超劑量限值的受照史（局部皮膚受照劑量5.5Gy）、鑒別診斷，根據(jù)《職業(yè)性放射性皮膚損傷的診斷》（GBZ 106)和RTOC急性放射性損傷分級標(biāo)準(zhǔn)2級，診斷為職業(yè)性急性放射性皮膚損傷2度。西醫(yī)多次治療收效甚微，轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)。診見：面頸部皮膚黯紅色斑，觸撫肌膚灼熱感，紅斑邊緣局部水腫糜爛滲出，伴瘙癢，口干，納谷欠佳，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃白膩，脈弦數(shù)。診斷：火癍瘡，治則：宣通玄府腠理、分消表里之邪，治法：通泄?jié)駸狃龆?、調(diào)暢氣血津液。處方：防風(fēng)、升麻、川芎、白芍、荊芥、白術(shù)、滑石、梔子各10g，大黃9g，桔梗、當(dāng)歸、連翹各12g，芒硝（沖服）5g，石膏15g，麻黃、黃芩各8g，薄荷、生姜、甘草各6g。5劑，水煎服。二診：黯紅斑面積縮小，熱感消退，顏色變淺，可見皮損處糜爛滲出，上方去芒硝、大黃、石膏、梔子、升麻，加桂枝12g，藿香、蒼術(shù)、厚樸各10g，7劑。三診：糜爛滲出收干結(jié)痂，上方去藿香、蒼術(shù)、厚樸，加烏梢蛇15g，蛇蛻5g，地龍10g。7劑。四診：皮損向愈，黯紅斑盡褪，水腫消失、皮損處未留下痕跡，余癥皆除。囑預(yù)防機(jī)械性、化學(xué)品損傷、避免日曬，后期醫(yī)學(xué)隨訪無復(fù)發(fā)。

按：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，輻射屬特殊熱毒燥邪。玄府“以其細(xì)微幽玄不可見，或汗液色玄，從孔而出，故名”，是皮膚最主要的調(diào)節(jié)細(xì)微孔竅和病變部位，熱毒侵犯肌膚，玄府腠理閉闔阻遏，怫郁肌膚而釀生瘀毒，損及陰血精氣，失于滋潤濡養(yǎng)則起紅斑、瘙癢、灼熱感。《素問·玄機(jī)原病病式》云：“郁結(jié)開通，氣液宣行，流濕潤燥，熱散氣和?！鄙榍褰鉄岫?、宣肌腠、散邪毒；麻黃、防風(fēng)、荊芥引藥外達(dá)肌膚、辛散透表；薄荷外達(dá)肌表、疏表散邪、開發(fā)腠理；大黃、芒硝通降除積，使熱從大便出；石膏、連翹、梔子、黃芩泄熱；當(dāng)歸、芍藥、川芎甘溫辛潤、養(yǎng)血活血，滋養(yǎng)肌膚孔竅；生姜辛散開玄府疏水道；白術(shù)、甘草健脾益氣燥濕，清熱解毒，調(diào)和諸藥兼顧氣血涵養(yǎng)；桔梗能升能降，可導(dǎo)可宣，使內(nèi)外不留余毒；桂枝調(diào)和營衛(wèi)、通陽化氣行水，滑石淡滲祛濕，藿香、蒼術(shù)、厚樸芳香化濁除濕，合風(fēng)氣勝濕之風(fēng)藥，收開通肌腠玄府，宣化濕濁之捷效；烏梢蛇、蛇蛻、地龍三藥開通皮絡(luò)腠理閉塞、祛皮中留經(jīng)伏絡(luò)之邪，化瘀通絡(luò)，參合風(fēng)藥，開玄通府協(xié)同增效。諸藥融“宣、通、下、清、利”于一爐，集發(fā)散開玄、通下開玄、滲利開玄、清泄開玄、搜剔開玄多法于一體，使皮玄府腠理宣通、表里之邪分消、濕毒通泄、熱瘀清散、氣血津液調(diào)暢，藥專效宏。

2 職業(yè)性噪聲聾

李某，男，43歲。某修理公司。因日漸發(fā)覺聽力日衰，外界喧呼之聲終不相聞，于2018年1月至杭州市職防院，耳常規(guī)檢查：鼓膜完整，光錐消失。純音聽力測試、腦干誘發(fā)電位、聲導(dǎo)抗檢查為感音神經(jīng)性聽力損失，以每一頻率最小閾值計(jì)算：較好耳聽閾加權(quán)值為30.1dB，雙耳高頻平均聽閾＞45.0dB。結(jié)合勞動者職業(yè)史，依據(jù)《職業(yè)性噪聲聾診斷》（GBZ49-2014）標(biāo)準(zhǔn)診斷為：職業(yè)性輕度噪聲聾。嘗試各種治療未見寸效，求診于張師處。診見：面色白，聽力不濟(jì)，無耳鳴，蹲位起立時頭暈，下腹墜脹便溏，納食無欲，舌胖、苔薄白，脈緩而弱。診斷：久聾，證屬：脾胃虛虧，清濁升降失序，耳竅玄府密閉，聽?wèi)羰юB(yǎng)，治擬益氣升清，宣通聽?wèi)粜敹_竅。處方：黃芪30g，黨參、葛根各20g，石菖蒲 15g，柴胡、升麻、白術(shù)各12g，蔓荊子、當(dāng)歸、白芍、炙甘草各10g，炒黃柏、生姜、陳皮各6g。5劑，水煎服。囑忌噪聲接觸。二診：下腹墜脹消失，欲飲食，聽力尚未起色，上方改柴胡、白術(shù)各10g，加川芎10g，香附9g，桔梗12g，7劑。三診：眩暈止息，聽力顯回聰之象，方藥步跡原旨，加全蝎3g，地龍6g，7劑。四診：訴方藥劑盡后，可感知到外界細(xì)小音聲，面色轉(zhuǎn)潤，諸恙盡愈。測聽復(fù)查：雙耳高頻聽閾4000Hz：左耳：40db右耳：35db，比較噪聲聾聽閾值，成效顯著。效不更方，續(xù)進(jìn)7劑，另予補(bǔ)中益氣丸以資固本。電話隨訪，患者調(diào)離崗位，每年職業(yè)健康體檢聽力檢查沒有下降，生活質(zhì)量提高。

按：職業(yè)性噪聲聾系職業(yè)活動中聽覺系統(tǒng)長期暴露噪聲環(huán)境，造成耳蝸損傷而發(fā)生緩慢進(jìn)行性的感應(yīng)性耳聾。噪聲聾歸屬于中醫(yī)學(xué)“久聾”范疇。內(nèi)應(yīng)于腎、心、肝膽、脾胃、肺、三焦。張師指出，玄府學(xué)說認(rèn)為耳之玄府是聽覺系統(tǒng)的微觀孔竅和主要的病變部位。噪聲中醫(yī)謂之外邪，經(jīng)年累月感觸，致聽?wèi)粜舳糸]絕，清凈精明之氣升降出入障礙，耳竅功能、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，致聽覺失聰，五音不納，病發(fā)耳聾。面色白，蹲位起立時頭暈，下腹墜脹便溏，納食無欲，舌胖苔薄白，脈緩而弱為一派脾胃氣虛，清濁升降失調(diào)，運(yùn)化無力之征象，柴胡入少陽耳之所居，引藥直達(dá)病所，升舉清陽，開玄聰耳，舒暢氣機(jī)；升麻升舉清氣；葛根升陽上行頭目，鼓舞胃氣、清輕通竅。芪、參、術(shù)、草、歸、陳健脾益氣養(yǎng)血補(bǔ)中，協(xié)同風(fēng)藥，共臻益脾胃元?dú)?、補(bǔ)虛開玄、升舉清陽之效。劉完素曰“聽?wèi)粜]絕，而耳聾無所聞也”，提倡“凡治聾者，當(dāng)以辛熱發(fā)之”，正所謂“玄府通利，則器官乃用；玄府閉郁，則機(jī)能廢用矣”，故“開發(fā)玄府，而令耳中郁滯通泄也”，耳竅玄府壅閉得開，耳鳴耳聾即愈。柴胡、葛根、升麻、蔓荊子辛散宣通，理氣開玄，升清通利竅道，啟耳內(nèi)玄府閉塞；川芎、柴胡、香附行氣活血，開郁通竅，開竅聰耳；石菖蒲補(bǔ)五臟、通九竅、明耳目；生姜辛散啟閉，桔梗宣通耳竅、載藥上行，黃柏苦寒降瀉、補(bǔ)腎生水，于諸多升發(fā)之藥中，寓降瀉于升舉；白芍補(bǔ)脾柔肝，斂陰和血益津，甘草通九竅，利百脈，益精養(yǎng)氣，兩藥相伍酸甘化陰，佐制風(fēng)藥耗氣傷陰之弊；《得配本草》載“全蝎入足厥陰肝經(jīng)，一切風(fēng)木致病，耳聾掉眩，無乎不療，且引風(fēng)藥達(dá)其病所，以掃其根”，其入細(xì)絡(luò)搜剔，開細(xì)微玄府、通泄郁滯；地龍入絡(luò)通經(jīng)，善開結(jié)構(gòu)細(xì)微，深藏內(nèi)閉之玄府。全方切入耳竅玄府壅閉之機(jī)理，開宣聽?wèi)粜褰禎?，啟聰利竅，暢通耳脈經(jīng)氣，使精血上營，榮養(yǎng)耳竅玄府，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)如常，則噪聲聾自止矣。