上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(上海，200090) 周 琦

不孕癥的發(fā)病率在發(fā)展中國家占育齡夫婦的6.9%～16.3%[1]。臨床上致發(fā)女性不孕的原因一般可分為功能性和器質(zhì)性兩類。功能性多指垂體、卵巢等內(nèi)分泌紊亂所致，如閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征、卵巢功能減退等；器質(zhì)性多因生殖器官病變而致不孕，如子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管梗阻、盆腔炎等。盡管輔助生殖技術(shù)在近30年日益成熟，然而優(yōu)質(zhì)囊胚(評分≥3BB)的臨床妊娠率只有44%，持續(xù)妊娠僅為41%[2]，主要原因是子宮內(nèi)膜受損或者未處于“種植窗口期”[3]。對于體外人工受精(IVF)預(yù)后的改善，主要為胚胎質(zhì)量以及子宮內(nèi)膜與植入胚泡同步性的提高[4]。

上海蔡氏婦科肇始于清乾隆年間，始祖蔡杏農(nóng)以儒醫(yī)名世，施醫(yī)送藥，仁術(shù)濟世。歷經(jīng)半耕、枕泉、硯香、小香、香蓀，學(xué)養(yǎng)相傳、家風(fēng)延續(xù)、嬗遞弗替、鼎立醫(yī)壇，是近現(xiàn)代海上著名的婦科流派[5]。七世蔡小蓀首創(chuàng)中醫(yī)調(diào)治婦科疾病審時論治的學(xué)說，在學(xué)術(shù)上創(chuàng)立月節(jié)律、年節(jié)律周期調(diào)治，以及提升IVF成功率的三步法，在治療女性不孕及婦科疑難雜癥方面有卓越療效。

黃素英主任為蔡氏婦科第八代傳人、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研30余年，以治療各種婦科常見病、疑難病著稱。筆者有幸隨診，現(xiàn)將黃師運用蔡氏婦科育腎助孕三步法治療提升IVF成功率的經(jīng)驗介紹如下。

理論詮釋

育齡婦女的卵巢和附性器官出現(xiàn)的周期性變化，稱為生殖周期。

月經(jīng)期：月經(jīng)的第1～5天，黃體萎縮，雌、孕激素下降，子宮內(nèi)膜撤退出血。黃師認為此期重陽轉(zhuǎn)陰，陽氣推動陰血下泄，血室正開，以瀉為用，宜行氣活血，使經(jīng)血通暢。

經(jīng)后期：黃體萎縮，卵泡刺激素(FSH)在月經(jīng)的第2天上升，在FSH、黃體生成素(LH)作用下，卵泡開始發(fā)育，在月經(jīng)的第5～7天有一個優(yōu)勢卵泡被選擇進入第8～12天的優(yōu)勢發(fā)育階段，雌激素顯著上升，子宮內(nèi)膜增厚。黃師認為經(jīng)期陰血下泄，經(jīng)后陰血相對不足，血?？仗?，需蓄養(yǎng)陰精，使陽氣潛藏。

排卵期：月經(jīng)的第13～15天，雌激素升至峰值，啟動LH上升，成熟卵泡受LH影響，分泌孕酮。孕激素升高維持LH峰時間，在LH起峰35～44小時內(nèi)，卵子從優(yōu)勢卵泡中破囊排出。卵子排出時雌激素短暫降低(排卵期出血原因)。黃師認為此期陰精充盛，重陰轉(zhuǎn)陽，出現(xiàn)氤氳“的候”，當(dāng)促進陰陽轉(zhuǎn)化，疏通氣機，促進排卵。

黃體期：已排卵的卵泡形成黃體，分泌孕酮與雌激素，孕酮于第22～23天升至峰值，子宮內(nèi)膜增厚。FSH處于周期中最低水平。黃師認為氤氳期后，陽長陰消之時，應(yīng)溫陽助腎，此期正是調(diào)經(jīng)種子的關(guān)鍵階段。

蔡氏育腎助孕IVF三步法基本思路如下。

第一步，備孕期——育腎周期療法。月經(jīng)期當(dāng)理氣調(diào)經(jīng)，藥用四物調(diào)沖湯(炒當(dāng)歸10g，炒白芍10g，川芎10g，地黃10g，制香附10g，牛膝10g)加減；經(jīng)后期需提升卵子胚胎質(zhì)量，藥用育腎通絡(luò)方(茯苓12g，地黃10g，路路通10g，降香3g，皂角刺30g，制黃精12g，仙靈脾12g，細辛1g，仙茅10g，懷牛膝10g，車前子15g)加減；排卵期及黃體期應(yīng)健助黃體，使子宮內(nèi)膜接近自然妊娠植入期的狀態(tài)，藥用育腎培元方(茯苓12g，地黃10g，仙茅10g，仙靈脾10g，巴戟天10g，肉蓯蓉10g，鹿角膠霜10g，紫石英30g，山茱萸10g)加減。

第二步，植入前——補氣安養(yǎng)(助IVF成功)。IVF植入前子宮環(huán)境應(yīng)該適應(yīng)胚胎的種植生長，此時胃氣當(dāng)降，脾氣當(dāng)升，脾胃之氣和則胎氣亦安，氣盛則孕卵著床發(fā)育有力，陰陽氣血達到平和狀態(tài)則胎兒易健固。懷孕者容易肝氣太過而引動肝火致胎漏，因此主張在IVF植入前應(yīng)補益脾氣、柔肝瀉火，以安養(yǎng)為主，予中藥7劑以助植入成功，藥用黨參、茯苓、白術(shù)、杜仲、川斷、桑寄生、蘇梗、苧麻根、白芍、黃芩。

第三步，植入后——健腎安和。孕后仍當(dāng)健腎固胎，腎氣充盛則沖任二脈系胞有力，胎氣得腎氣滋養(yǎng)而益健。常用的保胎藥有茯苓、桑寄生、川斷、杜仲、苧麻根、炒白術(shù)、黃芩、蘇梗、砂仁等。一般服藥至孕3月。如患者有流產(chǎn)史，不論是難免流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)或者體外受精-胚胎移植(IVF-ET)受孕后流產(chǎn)，均至少需服藥至相應(yīng)流產(chǎn)孕周后1月。

育腎助孕三步法對各種原因造成多次IVF失敗的患者(卵巢儲備功能低下、多囊卵巢綜合征、排卵障礙、著床障礙、習(xí)慣性流產(chǎn)等)均適用。第一步針對排卵障礙而引起IVF取卵失敗、配對失??；第二步針對著床障礙、生化妊娠；第三步針對胎停、習(xí)慣性流產(chǎn)等。該法可幫助患者通過治療達到提高IVF妊娠率及活產(chǎn)率的目的。

驗案舉隅

案一：肖某，女，31歲，已婚。初診日期：2018年11月13日。主訴：婚后2次人流，雙側(cè)輸卵管通而不暢，IVF 5次均未著床，現(xiàn)存囊胚2枚，求診于黃師，以備再次IVF。月經(jīng)史：12歲(5天/30天)，量中，夾小血塊，無痛經(jīng)，腰酸，乳脹。生育史：0- 0- 2- 0?？滔拢荷衿７α?，煩躁上火，面部痤瘡散發(fā)，牙齦紅腫。末次月經(jīng)：10月30日，5天凈。外院血內(nèi)分泌檢查正常，舌尖紅苔薄白，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷：不孕(肝郁腎虧)。治則：育腎通絡(luò)、疏肝清解。處方以育腎通絡(luò)方加味：茯苓12g，地黃10g，路路通10g，降香3g，皂角刺30g，制黃精12g，仙靈脾12g，細辛1g，仙茅10g，懷牛膝10g，車前子15g，生黃芪30g，知柏(各)12g，柴胡6g，生龍齒15g，續(xù)斷12g。7劑，每日 1 劑，水煎分早晚兩次口服。

二診：2018年12月5日。末次月經(jīng)：11月27日，5天凈，量中，色紅，有少許血塊，第2天痛經(jīng)，腰酸，乳脹，易外感，疲乏，納可，大便2日一行，寐安。舌尖紅苔薄白，脈細。治則：育腎培元。處方以育腎培元方加味：茯苓12g，地黃10g，仙茅10g，仙靈脾10g，巴戟天10g，肉蓯蓉10g，鹿角膠霜10g，紫石英30g，山茱萸10g，紫河車粉6g，知柏(各)12g，菟絲子15g，苧麻根12g，火麻仁10g，生黃芪30g，防風(fēng)6g，炒白術(shù)10g，貫眾9g，黑大豆30g。14劑，每日 1 劑，水煎分早晚兩次口服。

三診：2019年2月28日。末次月經(jīng)：2月22日，5天凈，量中，色紅。準備于3月6日移植胚胎。納可，寐安，大便2日一行。舌紅苔薄白，脈細。治則：補氣安養(yǎng)。處方：黨參12g，黃芩10g，炒白術(shù)10g，柴胡6g，白芍10g，甘草3g，火麻仁20g，苧麻根12g，桑寄生15g，川斷12g，杜仲12g，菟絲子15g，南瓜蒂15g，黃芪30g，防風(fēng)6g。 7劑，每日 1 劑，水煎分早晚兩次口服。

四診：2019年5月23日。IVF-ET后孕13周+6天，出現(xiàn)少量陰道出血。末次月經(jīng)：2019年2月12日。患者于2019年3月6日移植囊胚2枚，3月19日查血β-HCG為194.7 IU/L。2019年5月10日B超檢查示宮腔內(nèi)見一個胎兒，心率為161bpm，左后壁胎盤，厚15mm，位置較低，越過宮口11mm，右側(cè)子宮動脈血流阻力偏高。刻下：有不規(guī)則宮縮，伴見陰道少量出血，未服西藥，無腹痛，稍腹脹，宮縮時加重，易做春夢，伴不規(guī)則宮縮，寐尚安，納可，二便正常。舌紅苔薄白，脈細滑。治則：健腎安和、滋陰降火。處方以保胎方加味：黨參12g，炒白術(shù)10g，黃芩10g，砂仁3g，桑寄生10g，菟絲子10g，續(xù)斷12g，鹽杜仲12g，南瓜蒂15g，苧麻根10g，川連6g，川柏10g，女貞子10g，旱蓮草20g，柴胡6g，白芍10g，荷蒂10g。7劑，每日 1 劑，水煎分早晚兩次口服。

服藥后陰道出血止，隨訪胎兒正常。

案二：周某，女，37歲，已婚。初診日期：2018年12月29日。主訴：未避孕未孕1年，雙側(cè)輸卵管通而極不暢。外院B超檢查示左卵巢囊腫20×12×18mm。血激素：LH為2.09U/L， FSH為7.32IU/L，睪酮(T)為0.16nmol/L。輸卵管造影示兩側(cè)通而極不暢?；颊咔笞有那?，故考慮IVF，本月月初配對成功2枚胚胎，移植后未著床，目前準備重新取卵。平素月經(jīng)尚規(guī)則，月經(jīng)史：13歲(6天/29天)，量中，色紅，第1天痛經(jīng)明顯，需服止痛藥，夾小血塊，腰膝酸軟，四肢不溫。生育史：0- 0- 0- 0。末次月經(jīng)：12月10日，6天凈。前次月經(jīng)：11月8日。納可，二便正常，夜寐安。舌紅苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷：不孕病(腎虛血瘀)。治則：育腎通絡(luò)。處方以育腎通絡(luò)方加味：茯苓12g，地黃10g，路路通10g，降香3g，皂角刺30g，制黃精12g，仙靈脾12g，細辛1g，仙茅10g，懷牛膝10g，車前子15g，王不留行10g，石楠葉15g，桂枝3g，火麻仁20g。7劑，每日 1 劑，水煎分早晚兩次口服。

二診：2019年1月10日。因月初取卵使用激素后月經(jīng)提前至12月29日，6天凈，量多，色紅，少許血塊，無痛經(jīng)，無腰酸乳脹，納可，二便正常，寐安。舌紅苔薄白，脈細。治則：育腎培元。處方以育腎培元方加味：茯苓12g，地黃10g，仙茅10g，仙靈脾10g，巴戟天10g，肉蓯蓉10g，鹿角膠霜10g，紫石英30g，山茱萸10g，紫河車粉6g，知柏(各)12g，火麻仁20g。14劑，每日 1 劑，水煎分早晚兩次口服。

三診：2019年3月19日。月經(jīng)3月3日至3月8日，量中，色紅，無血塊，有痛經(jīng)。3月16日取卵4個，成功配對4枚，均為8細胞Ⅱ級胚胎?；A(chǔ)體溫未上升，余無不適，納可，大便偏干，寐安。舌紅苔薄白，脈細。治則：育腎培元。處方以1月10日方續(xù)服14劑。

四診：2019年5月21日。5月12日移植2枚胚胎，目前使用黃體酮保胎，乳脹，無腹痛，無陰道出血，基礎(chǔ)體溫高溫相，寐安，納可，大便干，有習(xí)慣性便秘史。舌紅苔薄白，脈細滑。治則：健腎安和。處方以保胎方加味：黨參12g，炒白術(shù)10g，黃芩10g，砂仁3g，桑寄生10g，菟絲子10g，續(xù)斷12g，鹽杜仲12g，南瓜蒂15g，苧麻根10g，白芍10g，甘草3g，火麻仁20g。7劑，每日 1 劑，水煎分早晚兩次口服。

五診：2019年7月18日。5月12日IVF-ET失敗。準備于7月20日再次移植。末次月經(jīng)：6月29日，6天凈。寐安，納可，大便三四日一行。舌紅苔薄白，脈細滑。治則：補氣安養(yǎng)。處方：黨參12g，黃芩10g，炒白術(shù)10g，柴胡6g，白芍10g，甘草3g，火麻仁20g，苧麻根12g，桑寄生15g，川斷12g，杜仲12g，菟絲子15g，南瓜蒂15g。14劑，每日 1 劑，水煎分早晚兩次口服。

六診：2019年8月1日。7月20日移植2枚凍胚。第8天查血β-HCG為73.1IU/L，孕酮為13.1ng/ml。目前無陰道出血，無腹痛。移植后肌注黃體酮過敏，面部瘙癢，稍浮腫，大便有改善。舌偏紅苔薄白，脈細滑。治則：健腎安和。處方以保胎方加味：黨參12g，炒白術(shù)10g，黃芩10g，砂仁3g，桑寄生10g，菟絲子10g，續(xù)斷12g，鹽杜仲12g，南瓜蒂15g，苧麻根10g，白芍10g，甘草3g，火麻仁20g，白鮮皮15g。14劑，每日 1 劑，水煎分早晚兩次口服。

七診：2019年8月29日。孕38天，今日查血β-HCG>50，000 IU/L，孕酮為36.6ng/ml。8月22日因少量陰道出血于急診肌注40mg黃體酮。8月27日B超顯示宮腔內(nèi)見胚芽?？滔拢簾o陰道出血，無腹痛，噯氣，納差，惡心干嘔，大便2日一行。舌紅苔薄白，脈細滑。治則：健腎安和。處方以保胎方加味：黨參12g，炒白術(shù)10g，黃芩10g，砂仁3g，桑寄生10g，菟絲子10g，續(xù)斷12g，鹽杜仲12g，南瓜蒂15g，苧麻根10g，姜半夏6g，姜竹茹6g，白芍10g，甘草3g，火麻仁20g，蘇梗15g，仙鶴草15g。14劑，每日 1 劑，水煎分早晚兩次口服。密切隨訪，母胎正常。

按：中醫(yī)認為，腎藏精，主生殖，腎為天癸之源、沖任之本、氣血之根、五臟陰陽之本，人體之生長、發(fā)育、衰老，婦人之經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，都以腎氣為主導(dǎo)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”月經(jīng)的初潮以腎氣盛為前提，以天癸至為標志，繼而沖任二脈通盛，胞宮藏瀉有度。黃師認為育腎當(dāng)先別陰陽，月經(jīng)由陰陽消長轉(zhuǎn)化，呈循環(huán)的圓運動節(jié)律特征，行經(jīng)重陽必陰，排出經(jīng)血，經(jīng)后期陰長陽消，經(jīng)間期重陰必陽，排出卵子，經(jīng)前期陽長陰消，進入下個行經(jīng)期形成新的周期。因此在月經(jīng)周期調(diào)治中，經(jīng)后期育腎通絡(luò)方中生地、黃精養(yǎng)血滋陰、益腎填精；茯苓入腎利水、健脾和中；路路通能通十二經(jīng)，配伍丁香入腎壯陽、利水通絡(luò)；淫羊藿、石楠葉補腎助陽；降香辛溫，行血破滯。經(jīng)間期及經(jīng)前期育腎培元方溫腎助陽，方中仙茅、仙靈脾補肝腎、助陽益精；鹿角霜性溫，益氣補腎、生精助陽；巴戟天溫腎助陽；紫石英溫宮助孕；紫河車為血肉有情之品，益腎填精；山茱萸滋腎養(yǎng)陰。效景岳“陰中求陽”“陽中求陰”之法，即便在經(jīng)間期由陰轉(zhuǎn)陽、需助陽促變的關(guān)鍵時刻，育腎培元方也以淫羊藿、巴戟天、鹿角霜、紫石英、肉蓯蓉諸助陽藥，配伍熟地、女貞子、懷牛膝、制黃精等滋陰藥，旨在陰實而陽充。植入前后黨參健脾益氣、升陽助孕；柴胡柔肝瀉火；白術(shù)、黃芩益氣健脾、清熱安胎；菟絲子、杜仲、寄生、續(xù)斷補腎安胎；苧麻根、南瓜蒂清熱安胎；砂仁理氣化濕、和胃安胎；白芍、甘草養(yǎng)血斂陰、緩急止痛；姜半夏、姜竹茹、蘇梗和胃止嘔；仙鶴草止血安胎；火麻仁潤腸通便。諸藥合用健腎安和，以保住來之不易的胎兒。

病案一患者試管嬰兒移植反復(fù)失敗5次，僅存有囊胚2枚，通過蔡氏育腎助孕三步法調(diào)治后移植著床成功，孕13周+6天，因少量陰道出血再次就診，訴有不規(guī)則宮縮，詳細詢問病史發(fā)現(xiàn)于春夢后發(fā)生。黃師認為孕期相火偏旺，宜滋陰降火，予保胎方育腎安胎，佐以川連清君火，黃柏降相火，女貞子、旱蓮草滋陰補腎止血，荷蒂清熱保胎，以護母胎平安，終使胎孕有驚無險，健康發(fā)育。病案二患者首次取卵只配對成2枚胚胎，移植失敗后通過蔡氏育腎助孕三步法調(diào)治，重新取卵配對4枚8細胞Ⅱ級胚胎，并于第三次移植后成功，胚胎發(fā)育趨勢良好。由此可見，蔡氏育腎助孕三步法主要通過提高胚胎質(zhì)量(取卵配對成功)及提高子宮內(nèi)膜與植入胚泡同步性(著床成功)，達到提高IVF妊娠率及活產(chǎn)率的目的，對于多次IVF失敗患者有著良好的臨床療效和推廣意義。