上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海，200082) 趙志國 曹燁民 趙 誠

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽(Monosodium urate,MSU)沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，嚴(yán)重危害人民生命健康安全[1- 3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病的治療目前尚無特效方法，停藥后易反彈，副作用較大，痛風(fēng)復(fù)發(fā)和多種并發(fā)癥成為困擾臨床的重要問題[4- 7]。中醫(yī)藥治療痛風(fēng)效果良好, 副作用小, 顯示出明顯優(yōu)勢。

奚九一教授為我國著名的中西醫(yī)結(jié)合專家，我國中醫(yī)脈管病主要奠基人之一，創(chuàng)建全國中醫(yī)脈管病診療中心及上海市中西醫(yī)結(jié)合脈管病研究所，是上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)先專業(yè)脈管病學(xué)科帶頭人。奚九一教授積60余年臨床經(jīng)驗, 在痛風(fēng)病的病因病理、診斷治療方面, 形成了獨特的學(xué)術(shù)觀點, 且臨床治療效果顯著[8]。

“脾腎兩虛，內(nèi)濕致痹”的提出

本病屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹證”范圍,與古代的“痹病”“痛風(fēng)”“歷節(jié)”等有一定的關(guān)系,因其走注關(guān)節(jié),痛勢甚劇,故又名“白虎歷節(jié)”。中醫(yī)“痛風(fēng)”之名始于金元。朱丹溪在《格致余論·痛風(fēng)》中指出：“痛風(fēng)者,四肢百節(jié)走痛,書中謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也。”“寒濕邪痹陰分,久則化熱攻痛。”其后醫(yī)家皆宗其說。

奚九一教授在60余年臨床實踐提出了痛風(fēng)病發(fā)病“脾腎兩虛，內(nèi)濕致痹”的脾腎相關(guān)發(fā)病學(xué)說，明確指出本病病機特點是“本虛標(biāo)實”。其中“本虛”為先天稟賦不足，腎氣虧虛，加之后天飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚膩，傷及脾胃，故致“脾腎虧虛”；“標(biāo)實”即為體內(nèi)濕熱內(nèi)蘊，兩者相因為病。奚老認為本病雖表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部位的疼痛癥狀，但其實質(zhì)是人體臟腑氣血功能特別是脾腎功能的失調(diào)。奚老強調(diào)在痛風(fēng)辨治中，不論是急性發(fā)作期還是慢性緩解期，脾腎的辨治都要貫穿其中，而在病程中所形成的濕熱、痰濁、瘀毒等病理產(chǎn)物，對疾病的轉(zhuǎn)歸有重要影響[8]。臨床治療痛風(fēng), 奚老強調(diào)應(yīng)立足于標(biāo)本兼治,在此基礎(chǔ)上進一步提出新的分期分型方法及痛風(fēng)病的辨證方法、治則治法、診療技術(shù)及有效方藥，指導(dǎo)痛風(fēng)病診治。

科學(xué)內(nèi)涵與辨證論治

1.“脾腎兩虛，內(nèi)濕致痹”脾腎相關(guān)學(xué)術(shù)思想的科學(xué)內(nèi)涵

其一，脾腎失調(diào)為本?！夺t(yī)宗必讀》中有“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔，瘀而成痰”之說，脾為后天之本，主運化，既運化水谷，又通調(diào)水液；脾氣通過運化將水谷精微上輸，其被利用后的剩余部分轉(zhuǎn)化為濁液，經(jīng)脾轉(zhuǎn)輸至腎和膀胱排出體外，脾腎相互協(xié)調(diào)繼而維持體內(nèi)分清泌濁功能的正常。腎為先天之本，主水，水液代謝通過腎氣，并聯(lián)合肺、脾、三焦共同完成。如若腎氣虧虛，開闔失司，則腎蒸騰無力，氣化失常，出現(xiàn)濁陰不降；若飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，加之感受外感六邪，滯礙脾胃，日久脾運不利，久則生濕化熱成瘀。脾腎失常，濕濁毒邪內(nèi)生，是痛風(fēng)形成的根本原因。

其二，濕濁、瘀毒為標(biāo)。痛風(fēng)患者臨床表現(xiàn)大多為關(guān)節(jié)紅腫疼痛，甚則變形，主要是因為濕濁日久阻滯氣血正常運行，氣機失調(diào)，血行郁滯，久滯成瘀，痰濁瘀血互結(jié)，瘀久化熱，外受風(fēng)寒濕邪，形成熱毒之邪，久則形成痰核，甚或砂石，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，附著于骨，出現(xiàn)“痛風(fēng)石”，致關(guān)節(jié)畸形。

2.分期辨證痛風(fēng)病

急性期：(1)患者多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部急性紅腫熱痛、劇痛,常以第一趾跖關(guān)節(jié)首先受累,大關(guān)節(jié)受累可有關(guān)節(jié)積液,浮臏試驗可(+)，可伴有發(fā)熱(38～40℃不等)，舌質(zhì)紅,苔多黃膩, 脈滑數(shù)有力。辨為濕痹化熱證，治以祛濕排石、健脾補腎，方用解毒地黃湯(黃芪、何首烏、茯苓、車前草、金錢草等)；(2)患者關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，或見皮下結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)游走疼痛。舌苔薄白或白膩，脈弦緊或濡緩。辨為風(fēng)寒濕痹證，治宜祛風(fēng)散寒、除濕退痹，方用薏苡除痹湯(薏苡仁、防風(fēng)、當(dāng)歸、桂枝、白術(shù)、麻黃等)。

遷延活動期:(1)患者關(guān)節(jié)脹痛，或見關(guān)節(jié)硬節(jié)，部分患者兼有肢體重著，倦怠無力，舌體大邊或有齒痕，苔白滑膩，脈濡，或滑而數(shù)等。辨為痰濕痹阻證，治宜祛濕通絡(luò)、化痰祛瘀，方用祛濕止痛湯(土茯苓、當(dāng)歸、陳皮、半夏、薏苡仁、鱉甲等)。 (2)關(guān)節(jié)腫大，刺痛，痛有定處，甚則僵直畸形，舌質(zhì)紫黯，苔白膩，脈沉澀。辨為瘀血阻滯證，治宜活血化瘀、通絡(luò)止痛。方用逐瘀除痹湯(川芎、地龍、桃仁、牛膝、羌活等)。

緩解間歇期:關(guān)節(jié)腫痛緩解，局部僅有紫瘀色的色素沉著,患者常無特異性病癥及體征，一年中關(guān)節(jié)炎不發(fā)作或偶有小發(fā)作，一二日即能緩解，舌脈均無特殊。辨為脾腎不足證，治以健脾補腎, 扶正固本。方用脾腎固本湯(何首烏、淮山藥、土鱉蟲、熟地黃、白術(shù)、黃芪、茯苓、威靈仙、生曬參)。

3.立法處方特點

其一，利濕降濁治標(biāo)。濕性粘滯趨下，阻遏氣機, 病情遷延難愈。濕邪不除，則風(fēng)難祛、熱難清、瘀難化。奚老強調(diào)，無論急性期還是慢性期, 利濕降濁、清熱解毒皆不可偏廢。

其二，活血祛瘀貫穿治療全程。奚老認為，痛風(fēng)患者中的尿酸鹽結(jié)晶雖肉眼未見, 但亦應(yīng)歸為濕毒濁瘀之類。初期利濕消濁祛邪為主，佐以活血通絡(luò)；中期血瘀較甚，氣血不通，多用破血逐瘀；末期濕熱瘀毒明顯，以泄?jié)峤舛緸橹鳌?/p>

其三，從脾腎論治為痛風(fēng)病正治大法。痛風(fēng)患者本由脾腎虧虛,水濕運行不利所致。 脾腎氣旺, 則水道通暢，脾腎氣化失調(diào)，則濕熱內(nèi)生。故治內(nèi)濕，當(dāng)從脾腎論治。

4.研究成果

奚九一教授及其團隊依據(jù)痛風(fēng)病的“脾腎兩虛，內(nèi)濕致痹”脾腎相關(guān)理論的發(fā)病學(xué)說，在痛風(fēng)病長期的臨床實踐中已獲得多項國家和省市級獎勵，臨床效果顯著[9]。首先，治療有效率高，可達到86.33%[10]。其次，該法在近60余年使用中未出現(xiàn)中毒性肝炎、血液系統(tǒng)疾病和變態(tài)反應(yīng)等危重并發(fā)癥[8]。第三，運用該法治療可明顯降低高尿酸腎病大鼠的尿酸及炎癥反應(yīng)，顯著改善高尿酸腎病大鼠的腎功能[11- 12]，該法具有抗炎、抗氧化、抗纖維化、調(diào)節(jié)尿酸代謝和腎代謝，保護腎功能及類雌激素作用等[13]。第四，該法可長期使用，無明顯不良反應(yīng)，能將更多患者納入治療范圍之內(nèi)。

總之，奚九一教授強調(diào)，在痛風(fēng)病治療過程中，“脾腎兩虛，內(nèi)濕治痹”的病因病機貫穿于痛風(fēng)病的發(fā)病始終，治療上也要將健脾補腎的治法貫穿始終：早期清熱利濕排濁,兼健脾補腎；后期健脾補腎, 兼以清利濕熱,輔以活血逐瘀。堅持長期治療，改變不良飲食結(jié)構(gòu)，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，才能有效治療本病，控制本病復(fù)發(fā)。

驗案舉隅

王某，男，79歲，初診日期：2016年10月12日。因右足大趾腫痛20余年，伴潰破一周入院?；颊咂剿刂苌斫┩矗从卸ㄌ?，四肢活動嚴(yán)重受限。?？茩z查：右足大趾趾跖關(guān)節(jié)腫脹伴潰破，白色豆腐渣樣分泌物滲出，皮色紅，皮溫高，右手第一二及左手第一二三指間關(guān)節(jié)局部腫脹，包塊狀突起，壓痛(+)，雙側(cè)肘部、膝部頂端均可見腫脹包塊，按之質(zhì)硬，壓痛(+)，四肢指間(趾跖)關(guān)節(jié)畸形，活動不利，下肢關(guān)節(jié)腫脹及疼痛較重。舌質(zhì)暗，苔白膩，舌底靜脈迂曲擴張。左寸沉細，關(guān)浮細弦，尺脈沉弱無力；右寸浮數(shù)而有力，關(guān)浮大沉取無力，尺脈沉細微弱。患者既往痛風(fēng)病史40余年，糖尿病病史20余年，安裝冠狀動脈支架術(shù)后6年，腦梗病史5年。就診前外院查尿常規(guī)示:蛋白尿(+++)，酮體(-)。血液檢查示:白細胞13.9×109/L，中性粒細胞89.5%，紅細胞5.63×109/L，血紅蛋白89g/L，血小板 425×109/L，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶37U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶32U/L，總蛋白55g/L，白蛋白27g/L，尿素氮8.9mmol/L,肌酐179μmmol/L,尿酸593μmmol/L,膽固醇6.25mmol/L,三酰甘油2.7mmol/L,血沉98mmol/h。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)病 (脾腎虧虛，痰濁濕熱阻滯)，治宜清熱利濕、活血通絡(luò)、補益脾腎，方予脾腎固本湯加減化裁。處方：淮山藥15g，熟地黃30g，白術(shù)12g，金錢草15g，茯苓12g，桃仁12g，澤瀉12g，車前草30g，牡丹皮9g，鱉甲12g，川牛膝18g，黃柏9g，土鱉蟲9g，黃芩9g，薏苡仁15g，日一劑，水煎服，共28劑。右足大趾潰破處，外科擴創(chuàng)，每天清理豆腐渣樣白色分泌物，清潔換藥后包扎。

二診：患者軀體關(guān)節(jié)腫痛處較前消退，關(guān)節(jié)活動不利減輕，潰破處白色分泌物分泌減少，瘡面較前縮小約三分之一。尿常規(guī)檢查顯示:蛋白(+)。血液檢查顯示：白細胞8.5×109/L，中性粒細胞74%，紅細胞4.77×109/L，血紅蛋白102g/L，血小板 375×109/L，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶37U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶32U/L，總蛋白55g/L，白蛋白28g/L，尿素氮7.8mmol/L,肌酐109μmmol/L,尿酸393μmmol/L,膽固醇4.56mmol/L,三酰甘油1.7mmol/L,血沉38m/h。舌淡黯，苔膩，邊略有齒痕。左寸細略浮，關(guān)弦略有力，尺脈沉細；右寸浮而有力，關(guān)沉而數(shù)，尺脈沉細。辨證為脾腎虛弱，治宜清熱通絡(luò)化濁、補益脾腎。處方：熟地黃30g，土鱉蟲9g，桃仁12g，淮山藥15g，益母草15g，玄參15 g，牡丹皮15g，當(dāng)歸9g，生地9g，茯苓24g，白術(shù)30g，生曬參30g，車前草30g，日一劑，水煎服，共56劑。右足大趾潰破處，每天清理豆腐渣樣白色分泌物，清潔換藥。

三診：患者軀體關(guān)節(jié)疼痛不明顯，腫脹減輕，四肢關(guān)節(jié)活動度較前改善，潰破處無明顯白色分泌物滲出，瘡面較前縮小約四分之三。尿常規(guī)檢查顯示:蛋白(-)。血液檢查顯示：白細胞7.2×109/L，中性粒細胞64%，紅細胞4.98×109/L，血紅蛋白122g/L，血小板 379×109/L，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶37U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶32U/L，總蛋白55g/L，白蛋白37g/L，尿素氮7.3mmol/L,肌酐89μmmol/L,尿酸325μmmol/L,膽固醇4.13mmmol/L,三酰甘油1.64mmmol/L,血沉16mm/h。舌淡黯，邊無齒痕，苔白滑。左寸浮而有力，關(guān)弦沉有力，尺脈沉數(shù)；右寸浮而有力，關(guān)數(shù)而有力，尺脈沉偏數(shù)。辨證為脾腎虛弱，治宜清熱通絡(luò)化濁、補益脾腎。處方：熟地黃30g，土鱉蟲9g，桃仁12g，柴胡24g，玄參15g，當(dāng)歸9g，白芍30g，鱉甲6g，生地9g，茯苓24g，白術(shù)30g，生曬參30g，車前草30g，川芎12g，日一劑，水煎服，共56劑。右足大趾潰破處，每天清理豆腐渣樣白色分泌物，清潔換藥。

四診：患者軀體關(guān)節(jié)無明顯腫脹，四肢關(guān)節(jié)活動度明顯改善，潰破處完全愈合。舌淡紅，苔白嫩。左寸浮，關(guān)弦沉數(shù)，尺脈沉而有力；右寸浮，關(guān)浮而有力沉取略弱，尺脈沉有力。辨證為脾腎虛弱，治宜通絡(luò)化濁、補益脾腎、扶正固本。處方：熟地黃30g，淮山藥15g，桃仁12g，山茱萸15g，山梔子9g，澤瀉9g，牡丹皮9g，生黃芪45g，茯苓15g，白術(shù)15g，生曬參12g，日一劑，水煎服，共28劑。

按：患者老年男性，痛風(fēng)病史20余年，同時患有糖尿病、冠心病、糖尿病腎病、腦梗等病史。此次發(fā)病屬于慢性痛風(fēng)病急性發(fā)作，治療上需要兼顧早期急性病變，使用車前草、金錢草、薏苡仁、澤瀉等清熱利濕藥物，控制患者急性發(fā)作。同時使用熟地黃、淮山藥、茯苓、白術(shù)、生曬參健脾補腎之藥。針對患者周身關(guān)節(jié)腫脹伴有包塊的癥狀，予以桃仁、牡丹皮、土鱉蟲等活血祛瘀消結(jié)。此方服用一個月后，患者炎性指標(biāo)、尿酸均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，尿蛋白及腎功能也改善很多。二診時，用熟地黃、淮山藥、生曬參、茯苓、白術(shù)補益脾腎的同時，用桃仁、益母草、生地活血祛瘀降濁力度不減，以治其本，車前草、茯苓兼顧清熱利濕。三診時患者基本情況已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)以扶正固本、補益脾腎為主。綜上可看出奚九一教授在治療痛風(fēng)過程中，根據(jù)不同分期的特點，早期采用利濕降濁治其標(biāo)，早中晚三期活血祛瘀降濁貫穿治療全程，補益脾腎, 扶正固本。該法對痛風(fēng)，尤其是慢性難治性痛風(fēng)，療效顯著，同時對痛風(fēng)各并發(fā)癥情亦具有良好的治療作用。