郭小青 李金霞 王婭玲 傅瑞陽

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院 浙江 湖州 313000

傅瑞陽主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作三十余年，主張辨證施治，因人施法，推崇浙北傷科動靜相間、剛?cè)峁矟?、筋骨兼顧的獨特推拿手法，并結(jié)合中藥內(nèi)服，形成獨具特色的治療心得。筆者跟隨傅師學(xué)習(xí)，受益匪淺，茲總結(jié)其治療項痹經(jīng)驗如下。

1 病因病機

項痹起病，主要由于感受風(fēng)寒濕邪、或長期不當(dāng)姿勢勞損、或扭挫外傷、或年老體弱久病等因素作用，使頸部經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，頸部肌肉筋骨失養(yǎng)，出現(xiàn)頸項酸痛僵硬，牽涉肩背，活動不利，或肢體麻木，或頭痛頭暈，肢體乏力，肌肉萎縮，甚則步態(tài)不穩(wěn)，甚至肌肉萎縮等表現(xiàn)的病證。傅主任認(rèn)為，本病早期在經(jīng)，多為實證，表現(xiàn)為頸部疼痛明顯；久則可見痰瘀閉阻，肝陽上亢，痰濕痹阻，阻遏氣血運行，表現(xiàn)頸沉重，頭脹痛、頭暈、惡心嘔吐；中晚期在絡(luò)，多為虛證或虛實夾雜之證，肝腎虧損，筋失所養(yǎng)，可出現(xiàn)肢體麻木，肌肉萎縮、乏力等癥狀。

2 辨證論治

傅主任指出，項痹應(yīng)當(dāng)分經(jīng)絡(luò)、辨寒熱、明虛實。病在經(jīng)者以疏通為用，在絡(luò)者以溫補為主；病屬寒者宜疏風(fēng)散寒，屬熱者宜宣通化熱。初病邪氣盛則實，久痹正虛，痹久成痿，可見虛證或虛實夾雜之證。

2.1 分經(jīng)絡(luò)：傅主任認(rèn)為，辨在經(jīng)在絡(luò)，可為治療提供依據(jù)。督脈、手足少陽經(jīng)、足太陽經(jīng)循行于頸部，手足陽明、足少陰、任脈通過絡(luò)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋與頸部聯(lián)系。故在項痹診療時辨經(jīng)以明辨其病位?！杜R證指南醫(yī)案》云“大凡邪中于經(jīng)為痹，邪中于絡(luò)為痿”。凡新病多在經(jīng)，久病在絡(luò)，故分在經(jīng)在絡(luò)可知病之深淺。傅主任主張“在經(jīng)者以疏通為用，在絡(luò)者以溫補為主”的治療原則，用藥時多加蟲類搜剔之藥以通經(jīng)活絡(luò)，使邪氣外透。

2.2 辨寒熱：《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！庇衷唬骸氨哉?，寒氣多也，有寒故痛也?！睆堉倬啊秱摗吩唬骸疤栔疄椴?，脈浮、頭項強痛而惡寒?！憋L(fēng)寒之于表，方用桂枝加葛根湯加減?！端貑枴ご虩帷吩唬骸吧頍?，熱爭則項痛而強?！憋L(fēng)寒濕久而化熱，灼傷經(jīng)絡(luò)，傷及其氣，故治宜宣通化熱、益氣固津，方用桂枝白虎湯加減。

2.3 明虛實：《素問·調(diào)經(jīng)論 》曰：“百病之生，皆有虛實?！辈≈戮?，邪之盛衰，兼證之異，項痹診治，應(yīng)注重虛與實。大凡病之初期多屬實，以疏經(jīng)活血為主。明·戴元禮《證治要訣》曰：“人多有挫閃，及久坐并失枕，而致項強不可轉(zhuǎn)移者，皆由腎虛不能升肝，肝虛無以養(yǎng)筋，故機關(guān)不利?！惫矢文I虧虛，骨枯髓減，虛筋失所養(yǎng)，外受風(fēng)寒濕侵襲或痰瘀留滯，經(jīng)絡(luò)氣血阻滯于項，使其失暢，發(fā)為項痹。故項痹也可見虛實夾雜之證，急則治其標(biāo)，緩則治其本。明·李梴在《醫(yī)學(xué)入門·外集》曰“痹久亦能成痿”，久痹日久正虛，窮及肝腎，“肝氣衰，筋不能動”進而“腎藏衰，形體皆極”，此時項痹多為虛證，由痹轉(zhuǎn)為痿，治多以補肝腎、強筋骨為主。

3 用藥原則

傅主任治療項痹善用風(fēng)藥，遵循以通為用，虛實異治的原則。多用風(fēng)藥，因其辛散輕靈，引藥上行，可直達病所。無論寒熱、虛實、表里，配伍風(fēng)藥，可疏暢氣機，活血以破其滯，亦可溫陽而不滯?！毒霸廊珪わL(fēng)痹》曰：“蓋痹者閉也，以氣為邪所閉，不得通行而病也。”葉天士《臨證指南醫(yī)案·痹》曰：“其實痹者，閉而不通之謂也。”[1]故項痹者閉而不通，治應(yīng)以通為用，通而不痛，痹自除。實證疏經(jīng)活血為治則，方用桂枝加葛根湯隨證，虛者黃芪桂枝五物湯化裁。黃芪桂枝五物湯原方出自《金匱要略·血痹虛勞脈證并治篇》，仲景認(rèn)為：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！?/p>

4 手法之要

傅主任在外治時，推崇以動靜相間、剛?cè)峁矟?、筋骨兼顧為特點的浙北傷科推拿手法，關(guān)鍵在于手法自然，連接流暢，猶如太極之圓潤，收放有序，力透病所，中病即止[2]。推拿手法必須因時、因地、因人制宜。

4.1 辨證施法，手摸心會：手法治療前要明確疾病性質(zhì)、經(jīng)絡(luò)、虛實，后進行辨證施法，根據(jù)年齡有老幼之分、體質(zhì)有強弱之別、病情有輕重之差、證候有虛實之異，選擇合適的手法與合適治療時間。通過醫(yī)者手去感受筋與骨之失衡，判斷手法之輕重、力度等，形成手法實施方案，做到心明手巧，手法運用自如。

4.2 手法嫻熟，形與神俱：手法宜輕柔、靈巧準(zhǔn)確而扎實，力到病所；切忌動作粗暴生硬，或拘泥呆板。手法的熟練程度尤為重要，應(yīng)達到“形神俱備”?！靶巍笔侵甘址ǖ耐庠趧幼餍问剑弧吧瘛眲t是指手法的內(nèi)涵，包括手法力度、速度、頻率，以及常人感覺難以把握的、無形的“氣”和“意”的運用，均屬于手法“神”的范疇。手法操作應(yīng)是干凈利落，無多余動作，中病即止。

4.3 重點突出，輕重結(jié)合：把重點放在疾病之根本，及引起筋骨失衡的關(guān)鍵。抓住主癥，明確主法，兼顧次癥，在常規(guī)手法中加以加減，判斷經(jīng)絡(luò)走行，以點、線、面相結(jié)合的方式，即采用點穴、舒筋通絡(luò)手法，重建頸椎應(yīng)力平衡，恢復(fù)頸椎內(nèi)源性穩(wěn)定，使之上下左右、遠端、近端的肌肉都能松弛，以達到通經(jīng)活絡(luò)、宜通氣血的目的。推拿手法之輕重，根據(jù)醫(yī)者與患者的主觀感受來判定。以患者能耐受為度，忌虛飄無力，淺不透內(nèi)，只摩皮膚，不觸肌肉；而應(yīng)沉實有力，深透入里，使手下的力量通過皮膚而透達深部，既不可過重，又不能太輕，把握“中病即止，過猶不及”的原則。

4.4 穩(wěn)準(zhǔn)輕巧，剛?cè)嵯酀菏址ǖ陌l(fā)力和收力應(yīng)做到“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧”。如對頸椎的扳法時機拿捏要準(zhǔn)，定點準(zhǔn)確，手法直接作用于病變節(jié)段，用力穩(wěn)妥，發(fā)力輕快，收發(fā)自如，以巧代力，每個動作都要有針對性和目的性，以改善頸椎生理弧度和頸椎曲度為目的，忌華而不實的繁瑣動作，簡潔明了，“中而痛解”，恰到好處。剛?cè)嵯酀侵竸倓排c柔和的手法互補使用。如肌肉緊張、痙攣，需使用彈筋手法以解除肌肉的痙攣，但是如果一開始就用強力彈筋手法,以剛克剛，不但患者不易接受，而且還會造成局部充血，更加腫脹，并因為疼痛造成局部肌肉更加緊張。故先用柔和手法，之后逐漸加重，循序漸進，使患者能適應(yīng)，待肌肉充分放松后，使用脊柱微調(diào)手法，達“骨正筋自順”的目的，往往事半功倍。

5 驗案舉例

楊某某，女，32歲。2018年7月3日初診。以“頸項酸痛不適3天”為主訴。患者3天前因出汗吹空調(diào)出現(xiàn)頸部酸痛不適，頸項部發(fā)緊、僵直，轉(zhuǎn)側(cè)不利，惡風(fēng)畏寒，飲食尚可，二便正常，舌淡紅、苔白，脈緊。檢：頸椎生理曲度變直，右側(cè)斜方肌緊張，局部壓痛明顯，椎間孔擠壓試驗、右臂叢神經(jīng)牽拉試驗+，霍氏征-。頸椎正側(cè)位及雙斜位片示：頸椎生理曲度變直伴輕度反曲，椎體未見骨質(zhì)增生，各椎間隙均等，附件未見異常。雙側(cè)椎間孔未見明顯狹窄。病機為風(fēng)寒侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)。中醫(yī)診斷：項痹，風(fēng)寒阻絡(luò)型；西醫(yī)診斷：頸椎病。法擬祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛，內(nèi)治：桂枝加葛根湯方加減，藥用桂枝、川芎、羌活各6g，雞血藤12g，生姜5g，全蝎、細辛、甘草各3g，白芍、五加皮、威靈仙、葛根各10g。5劑。系顆粒劑，每日1劑，早晚分服。外治：頸部枕頷帶牽引，牽引力4kg，手法使用理筋通督手法結(jié)合定點旋轉(zhuǎn)扳法，以恢復(fù)頸椎曲度消除肌痙攣。2018年7月13日二診?；颊哳i項部僵直、惡風(fēng)等癥已除，牽涉酸痛緩解，但轉(zhuǎn)側(cè)仍感不便，手法以脊柱微調(diào)法，理筋整脊，頸胸同治。2周后電話隨訪，述頸項無明顯不適，活動自如，恢復(fù)日常工作和生活。

按：患者因受寒后出現(xiàn)頸項部發(fā)緊、僵直，轉(zhuǎn)側(cè)不利，惡風(fēng)畏寒為風(fēng)寒侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)所致。方中葛根、羌活善于上疏頭頸筋脈，筋脈通則痛止；桂枝、生姜可解肌祛風(fēng)，宣通經(jīng)氣；細辛散寒止痛；當(dāng)歸、雞血藤、川芎調(diào)氣活血通絡(luò)；威靈仙、五加皮、雞血藤祛風(fēng)濕除痹痛；加以蟲類藥物走竄之品全蝎，通經(jīng)活絡(luò)止痛；白芍、川芎養(yǎng)氣血以柔筋，祛邪外出；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛之效。傅師通過觸診結(jié)合臨床影像學(xué)的分析，確定調(diào)整的部位和方向。牽引后，采用理筋通督手法，達到舒筋理肌，舒緩肌肉僵硬的目的，后用定點旋轉(zhuǎn)扳法，作用的點集中于“筋出槽”“骨錯縫”之部位，用力穩(wěn)妥，發(fā)力輕快，收發(fā)自如以巧代力，“中而痛解”，調(diào)整了頸椎不良的位置關(guān)系，恢復(fù)患者頸椎的生理弧度。諸法合用，骨正筋順，氣血通暢，肌筋得養(yǎng)，則病自愈。誠所謂“通則不痛”，氣血得以流暢運行，則寒濕自除，經(jīng)脈得以濡養(yǎng)，從而達到標(biāo)本兼治目的。