高振梅 丁元慶

山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 山東 濟南 250014

痿者，萎也，是指機體功能消減或衰弱的一種臨床表現[1]?，F代醫(yī)學的運動神經元病、多系統(tǒng)萎縮、多發(fā)性硬化、重癥肌無力、格林巴利綜合征、脊髓損傷等疾病均屬于中醫(yī)學“痿證”的范疇[2]?，F代康復醫(yī)學根據患者功能障礙的不同，多采用呼吸訓練、核心肌群肌力訓練、有氧運動、神經肌肉電刺激等[3]綜合康復訓練，可以有效改善[4]患者的言語、肌力、平衡、姿勢控制等各項功能。從中醫(yī)的角度該如何去闡釋這些康復治療的作用機制，目前尚未見報道。筆者入選第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師和傳承人，在研讀經典的過程中發(fā)現，《黃帝內經》中的營衛(wèi)理論與呼吸、循環(huán)、代謝、運動、感覺、免疫、精神思維活動等諸多功能相關[5]?，F試用該理論，闡釋痿證康復的機制。

1 營衛(wèi)失常與痿證發(fā)病

1.1 痿證發(fā)病初在肺、脾胃：肺主衛(wèi)外，以抵御外邪；通過肺之宣發(fā)、肅降將精微物質布散全身，以濡養(yǎng)四肢、百骸、五臟六腑。皮膚毛孔之開闔為衛(wèi)氣所司，衛(wèi)氣和則開闔適度、內外調達、邪不能害、分肉解利、腠理致密。如《靈樞·本臟》所說：“衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密矣?！憋L寒之邪由皮毛而入，循經傳臟，郁結化熱，損傷肺衛(wèi)；或風濕、燥熱、疫毒之邪經口鼻直犯肺臟，致使肺臟受傷，邪蘊肺臟，損傷肺衛(wèi)，肺氣不利，肺衛(wèi)虧虛，營血滯澀，衛(wèi)氣失常，肺熱葉焦，傷津耗氣，津少無以敷布，宣化散精失司，五臟百骸失養(yǎng)，肌肉不榮而病痿；或內傷飲食、情志致使營衛(wèi)失和、五志過極，五臟氣熱，熱灼津液，精氣受傷，上損于肺，肺不能朝百脈而行氣血于臟腑，不能輸津液于五臟以濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，五體失養(yǎng)而病痿。

營衛(wèi)是脾胃化生的精微物質[5]。營衛(wèi)由水谷精微所化生，與氣血陰陽異名同類。若脾胃受損，營虛衛(wèi)阻。素體脾胃虛弱，或飲食不節(jié)，饑飽失宜，或憂思郁怒，損傷脾胃，脾氣日損，血氣日衰，營衛(wèi)之氣化生不足，不能濡養(yǎng)宗筋，宗筋不得濡養(yǎng)則縱而不收，四肢不用則為痿也。如《醫(yī)宗必讀》中曰：“脾與胃以膜相連，而開竅于口，故脾熱則胃干而渴。脾主肌肉，熱蓄于內，則精氣耗傷，故肌肉不仁，發(fā)為肉痿?！逼馓潛p，氣血生化乏源，肢體肌肉筋脈失養(yǎng)，宗筋弛縱，如《靈樞·本神》中說：“脾氣虛則四肢不用?！?/p>

1.2 宗氣不利致痿：肺主氣，司呼吸，谷氣生于脾，清氣攝于肺，共同化生宗氣，為后天之氣的源泉。宗氣是水谷精微所化生的營衛(wèi)之氣與自然界之清氣相合而成的具有氣的升降出入功能的氣，是人身之大氣，在人體濡養(yǎng)機體（營陰）、循行于全身各處（衛(wèi)陽）、統(tǒng)攝氣機以產生各臟腑之氣的生克制化，從而支持人體的各種功能活動[6]。如《靈樞·邪客》：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。”全身的血液靠宗氣的推動來濡養(yǎng)全身。宗氣推動精血津液的化生與輸布，從而保障形體官竅的功能活動。若宗氣虛損，腠理不固，風寒濕毒邪氣襲入經絡，痰涎郁塞或血脈閉阻，使道不通而病痿，如《讀書隨筆》所說：“凡人之身，衛(wèi)氣不到則冷；榮氣不到則枯；宗氣不到則痿痹而不用。”故衛(wèi)外不固肺熱葉焦，致使肺不輸布，五臟虛損，營衛(wèi)失常，宗氣不利是痿證發(fā)生的首要病機。

1.3 跌撲外傷，經脈受損，營衛(wèi)不達：經脈與絡脈共同構成的主體網絡結構，是聯系五臟六腑、通利宗氣的通路。跌撲損傷，傷折經脈，致使瘀血阻滯經脈，或直接損傷督脈、腦髓，宗氣不達，筋脈失于榮養(yǎng)，四肢百骸不得溫養(yǎng)而為痿。《雜病源流犀燭·跌撲閃挫源流》：“忽然閃挫，必氣為之震，因所壅而凝聚益處。氣運乎血，血本隨氣以周流，氣凝則血亦凝矣?！币粍t外傷損傷筋肉、脈絡，二則外傷致瘀血存內，致使道不通，營衛(wèi)氣血不能灌溉周身維持機體各臟腑正常功能，則使五臟六腑、經筋肌肉、機關百竅失于濡養(yǎng)滋榮而致痿。

2 基于營衛(wèi)理論的痿證康復機制

2.1 暢宗氣——呼吸訓練：宗氣宣布，以呼吸為用。肺病衛(wèi)傷，宗氣受損，因而致痿?！端貑枴ゐ粽摗罚骸胺握?，臟之長也，為心之蓋也；有所失亡，所求不得，則發(fā)肺鳴，鳴則肺熱葉焦，故曰，五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄，此之謂也。”可見，痿證始于“肺熱葉焦”，累及五臟?，F代研究發(fā)現肺不僅與呼吸有關，還具有調節(jié)血液循環(huán)、協(xié)助水液代謝以及免疫、防御等功能[7]，與宗氣的作用不謀而合。因此，治病求本，確定從肺著手治療痿證的基本治則。

呼吸訓練能夠疏布肺氣，使其滋煦周身，是治療痿證的基本康復訓練方法[8]。呼吸訓練是通過呼吸肌使胸廓擴大或縮小的一種訓練方式，通過訓練呼吸深淺、呼吸頻率、呼吸肌（主要包括膈肌、肋間內外?。┮栽鰪姺喂δ堋：粑柧氁驯涣袨榧顾钃p傷康復訓練方法之一[9-10]，脊髓損傷患者肺功能減退，肺部感染概率增加，大量證據表明吸氣訓練、呼氣訓練可以改善肺功能[10-13]；有臨床研究證實通過呼吸訓練可以有效改善脊髓損傷后神經源性膀胱功能[7]；而在2018年的《神經重癥康復中國專家共識（上）》中[14]明確指出超早期標準化康復程序之一就是呼吸訓練。

2.2 調營衛(wèi)——肌力訓練：肢體的軟弱無力或肌肉萎縮是衛(wèi)陽不振、陰血不足的外在表現，營衛(wèi)失常是痿證的發(fā)病基礎。《素問·痿論》指出：“陽明虛則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也?！别糇C損在肌肉，病責營衛(wèi)，本在臟腑。臟腑、營衛(wèi)皆不可及，唯肌肉可見、可及、可觸，可以主被動訓練。肌肉運動影響營衛(wèi)，營衛(wèi)運行反饋至臟腑，從而使痿證康復，亦即是痿證康復基本病理環(huán)節(jié)。軀干控制訓練、PNF、S-E-T懸吊訓練等康復治療手段，最核心就是鍛煉的肌肉[15]，使肌力低下的肌肉通過訓練增加肌肉力量，重新恢復其功能；因而有針對性的肌肉力量訓練是改善痿證病人癥狀的直接手段[16]。

肌力訓練也可以調節(jié)機體的營衛(wèi)，從而鼓舞人體衛(wèi)氣的氣化功能，衛(wèi)氣能溫肌肉、發(fā)腠理，則肢節(jié)、呼吸皆正常。痿證病見于肌肉，肌肉痿廢有形可依，有學者[16]認為中醫(yī)脾的功能與線粒體的功能非常近似，從某種程度上說線粒體就是“脾”的重要組成部分。這是基于營衛(wèi)原理，借助于肌肉運動（訓練）促進痿廢肢體、肌肉恢復痿證康復的基本原理，也是痿證康復中醫(yī)機制的基本表達。我們可以大膽推理，通過肌力訓練改善脾胃功能，堅強肌肉，暢調營衛(wèi)從而達到治療痿證的目的。

綜上所述，痿證的發(fā)生責在營衛(wèi)失常，宗氣不利，病變臟腑多在肺、脾，日久累及肝腎。呼吸訓練、肌力訓練、有氧運動這些方法能調和營衛(wèi)，鼓舞宗氣，推動呼吸。營衛(wèi)敷布，肌肉滋養(yǎng)，癥狀改善，此乃現代康復技術的中醫(yī)原理所在，是痿證最基本的康復治療方法。