劉慶華 崔 云 方騰鐸 李培輪 秦培芝 毛丹旦

1 浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院 浙江 寧波 315012

崔云主任中醫(yī)師系第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)男科臨床與科研三十余載，仁心敬業(yè)，學驗俱豐，尤擅于運用中西醫(yī)結合診治多種男性不育癥，臨床療效顯著。當歸芍藥散源自張仲景《金匱要略》，原文本以該方治療因脾土為木邪所克，谷氣不舉，濁淫下流，以塞搏陰血而痛所致的婦人妊娠或經期腹痛癥。崔師不拘原旨，借其治療多種男性不育癥，療效滿意。筆者有幸侍診于側，受益頗深，茲擷崔師臨床運用本方治療驗案二則，以饗同道。

1 男性免疫性不育

彭某，男，33歲。已婚。2019年1月14日初診：婚后3年余（未避孕）未育。性生活每月3～4次，女方30歲，月經規(guī)則，婦科檢查未見異常?；颊唧w健，既往無生育史。體型稍胖，訴平素疲勞乏力，易汗出，性欲尚可，納寐可，二便可，舌偏淡、舌邊有淺齒痕、苔白膩，脈弦細而澀。查體：無殊。輔助檢查：生殖系統(tǒng)彩超、精漿生化及精液支原體、衣原體等檢查均無異常。精液常規(guī)：體積2.5ml，完全液化，pH值7.3，濃度20.8×106/ml，前向運動精子35.5%，總活力54.5%，精子總數52.0×106；精子形態(tài)分析：正常形態(tài)5.5%?？咕涌贵w檢查陽性。西醫(yī)診斷：男性免疫性不育癥。中醫(yī)診斷：艱嗣。證屬肝脾不和、濕瘀互結。治法：調肝理脾，活血利濕。方擬當歸芍藥散加味，方藥：當歸、生白芍、茯苓、生白術、徐長卿、丹參、黃芩各15g，川芎、防風、澤瀉、綿萆薢各10g。14劑，每日1劑，常規(guī)煎法，分3次飯后溫服。囑放松心情，控制體重，適當鍛煉、運動，多食堅果類食品。2019年1月28日二診，患者訴服藥后神疲乏力感較前好轉，仍易汗出，余無不適，舌淡、苔薄白，脈弦細。擬前方去綿萆薢、丹參，加女貞子、百合各15g。14劑，煎服法同前。2019年2月11日三診，患者訴神疲乏力感明顯好轉，汗出如常人，余無不適，舌脈同前。復查精液常規(guī)示：體積3.5ml，完全液化，pH值7.7，濃度32.2×106/ml，前向運動精子37.5%，總活力58.0%，精子總數112.7×106；精子形態(tài)：正常形態(tài)16.5%?？咕涌贵w±。前方去黃芩，加五味子10g，續(xù)斷15g。14劑。2019年2月25日四診，訴身體無不適，復查抗精子抗體-，后期均以此方微調繼續(xù)治療，并囑其繼續(xù)備孕，算好男方排精期、女方排卵期，以提高受孕率。2019年7月4日來診時告知其妻已妊娠。

按：崔師指出，男性免疫性不育癥多與“濕、瘀”有關，其病機核心為氣血失和、濕瘀互結，治法上以疏通為主，通調水道、活血散瘀，以達消除抗精子抗體之效[1]。方中當歸、川芎養(yǎng)血止痛，芍藥瀉肝木、利陰塞，三藥合用以和血疏肝、益血之虛；又佐白術健脾燥濕，茯苓滲濕以利小便，澤瀉瀉其所積之舊水，三藥合用以運脾勝濕，除水之氣。諸藥配伍，既疏瘀滯之血，又散郁蓄之水。而徐長卿、丹參、黃芩、防風等藥則取自崔師自擬方“脫敏煎”[1]，其中，徐長卿具有顯著的免疫調節(jié)和抗炎的作用；丹參活血化瘀而通精竅，寓“引流”之意，使邪有出路；黃芩與徐長卿、綿萆薢等清熱利濕藥配伍，不僅可對生殖道產生較強的抗菌消炎作用，還可抑制異常的免疫反應；防風可祛風勝濕，為風藥之潤劑，且無傷正之弊，具有改善人體免疫功能以抑制變態(tài)反應之作用。二診時，由舌脈變化可知，患者下焦精室血絡已通，故去丹參、綿萆薢，加女貞子、百合以補腎益氣而固本。全方共奏肝脾同調、利濕散瘀、補腎益氣之功，在兼顧患者體質調理的同時又可調節(jié)機體免疫力，固本而清源，標本同治，以達恢復生育之目的。

崔師總結，男性免疫性不育癥在治法上尤以“通”為要[1]，精道得通，抗體方可消除。而當歸芍藥散不僅可通過“肝脾同調”以改善患者體質，調節(jié)其免疫功能，尚可養(yǎng)血活血以化瘀、健脾利水以化濕，對于男性下焦精室絡脈的疏通亦具有顯著的作用，故本方與“脫敏煎”巧妙配伍后即可于本病的治療起到獨特的療效。

2 精索靜脈曲張致不育

王某，男，31歲。已婚。2019年3月15日初診：婚后（未避孕）未育2年，性生活正常，頻率1～2次/周，女方29歲，婦科各項檢查無異常。患者既往體健，無生育史。平素生活作息不規(guī)律，工作壓力較大。診見體型肥胖，陰囊時有墜脹不適感，兩側少腹部偶有脹痛，易神疲乏力，近來兩脅部脹悶不舒，納食欠佳，寐可，小便可，大便偏軟，舌質淡、舌邊有齒痕、苔白膩，脈細弦。查體示：第二性征發(fā)育正常，左側陰囊脹大下垂，可捫及蚯蚓狀靜脈團，平臥時團塊可消失，睪丸及附睪等未見異常。實驗室檢查：精液常規(guī)：精液量1.2ml，pH值7.3，精子濃度12.4×106/ml，前向運動精子32.3%，總活力48.9%，精子總數14.9×106；精液形態(tài)：正常形態(tài)5.9%；精漿生化：未見異常；血抗精子抗體(AsAb)-；解脲脲原體、人型支原體-。彩超見：左側精索靜脈走行迂曲增粗，寬2.7，乏氏動作后寬3.3，未見明顯返流。右側精索靜脈未見明顯曲張。超聲提示：左側精索靜脈輕度曲張；盆腔、前列腺、精囊、陰囊及輸精管等未見明顯異常。西醫(yī)診斷：男性不育癥，左側精索靜脈輕度曲張；中醫(yī)診斷：難嗣，筋瘤。證屬肝脾不和、血水瘀滯，方擬當歸芍藥散加味：當歸、生白芍、茯苓、生白術各15g，川芎、澤瀉、甘松、烏藥、制香附各10g，生谷芽、生麥芽各60g，生山楂、絞股藍各30g。14劑，每日1劑，水煎分3次餐后溫服。3月29日二診：陰囊墜脹感較前緩解，兩脅脹悶不舒及少腹部脹痛感減輕，胃納轉佳，前方去生山楂，加丹參、虎杖各15g。14劑。4月12日三診：諸癥基本緩解。前方去甘松、烏藥，加女貞子、枸杞子各15g，仙鶴草30g。續(xù)服14劑后復查精液常規(guī)：精液量1.6ml，pH值7.4，精子濃度26.1×106/ml，前向運動精子45.3%，總活力60.5%，精子總數41.8×106；精液形態(tài)：正常形態(tài)9.6%。此后均以上方為基礎加減繼續(xù)調理，并囑其妻繼續(xù)備孕，計算好排卵期，以助于提高受孕概率。2019年10月5日來診時告知其妻已成功妊娠。

按：精索靜脈曲張性不育多因先天稟賦不足，肝腎虛損，氣血失和，肝經瘀滯，絡脈不通，以致腎囊墜脹而青筋暴露[2]。其基本病理變化為精室血絡瘀阻、血不化精[3]。然崔師指出，臨床仍有較多患者因飲食不節(jié)、起居無常而傷及脾胃，脾失健運，釀生濕濁，蘊結于精室而瘀滯絡脈，以致睪丸微循環(huán)運行障礙而影響生精功能，導致精液質量下降而不育。該案患者體型肥胖，“肥人多痰濕”，其體內的痰濕瘀濁膠著于下焦精室絡脈，致精室生精功能及輸精管通道運行障礙；又該病位與肝經緊密相關，痰濕濁瘀阻滯于肝經血絡，肝失條達，樞機不利，精室開闔失司，故精液施泄失常。崔師認為，當歸芍藥散不僅具有肝脾同調、血水同治之效，尚可健脾養(yǎng)血以資后天之源，后天氣血充盛則先天之腎精充足，即“精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”。方中生麥芽、生谷芽、絞股藍益氣健脾以助運水谷，使后天之精化生有源，以提高精子數量；生山楂善入血分，為化瘀血之要藥，化瘀血而不傷新血，且生山楂與絞股藍相伍可化濁降脂以減少脂肪堆積；甘松、烏藥、制香附疏肝理氣止痛。全方藥簡效專，清補兼施，使精室開闔得常、精竅得通。

崔師崇尚“中和”思想，遣方用藥善從“和”立法［4］，臨證用藥輕靈精簡，藥性醇和。如脾虛者，補而和之，以絞股藍、生麥芽、生谷芽等滋而不膩、補而不滯之品，旨在顧護脾胃；如基于痰濕體質者，以瀉而和之，前期多加茯苓、澤瀉、生山楂、絞股藍等健脾利濕化濁藥及丹參、虎杖、生地榆等清熱利濕祛瘀藥以“清源”；男性不育伴焦慮者，以行而和之，常以川芎、香附、烏藥、甘松等疏肝解郁理氣。此外，崔師亦擅于結合現(xiàn)代藥理研究成果，常于該病后期加女貞子、枸杞子、墨旱蓮、菟絲子等補益肝腎、滋陰強精之品以“固本”，從而改善精子質量與活力。

崔師指出，精索靜脈曲張致不育從肝脾論治，第一階段須以“清源”為主，健脾化濕降濁兼疏肝通絡化瘀，使邪去而正安；第二階段則以“固本”為要，補益肝腎、滋陰強精之時兼以顧護后天脾胃，使先后天相互資生以致腎精充盈有源。崔師臨證擅于從男性不育癥的復雜病機中探源求本，衷中參西，將宏觀辨證與微觀辨“精”巧妙結合，標本兼顧，清源而固本，以攝生調護于整個男性不育診療過程，故終可復舊澄源。

3 結語

當歸芍藥散在臨床中已被廣泛運用，不單局限于婦科疾病的治療，男科疾病亦可屢獲奇效。綜上二則男性不育癥驗案可知，雖其臨床表現(xiàn)、病名各異，但基本病機均不離肝脾，又因此方具有較好的免疫調節(jié)功能，故崔師常以此方治療多種男性不育，且療效可觀。崔師總結，臨床對于男性不育癥的論治，須見病知源、標本兼顧，所謂“有諸內者，必形于諸外”，辨證用藥當循其病機之所在，緊扣病機而隨證治之；而在宏觀辨證與微觀辨“精”之間，既不可偏執(zhí)一端，以防臨床無證可辨之況，又不可過度依賴于現(xiàn)代實驗室之微觀辨“精”，二者常須互為補充，篤思而明辨，方可去菀陳莝，復舊澄源。