黎 柳 尹周安 喻劍華

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 杭州市西溪醫(yī)院 浙江 杭州 310023

3 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南 長沙 410208

《疫疹一得》為清代著名溫病學(xué)家余霖畢生之作，是研究溫疫病的專著，有很高的理論和臨床實用價值。余霖，字師愚，潛心研疫，數(shù)十年苦心孤詣，對溫疫病有很多獨創(chuàng)之見解，對疫疹之治有較高的造詣。余氏所著《疫疹一得》，實乃千慮之一得！我們仔細研讀《疫疹一得》，并以此為研究基礎(chǔ)，探析余氏對疫疹的認識和論治之特色思路。

1 探病求源，重視運氣對疾病的影響

溫?zé)嵋撸嗍现?，古無專書，論述缺如，偶有其意現(xiàn)于傷寒書之中。余氏行醫(yī)期間（1763年至1794年）溫疫盛行，而世人讀傷寒，對溫疫了解甚少，殊不知溫疫不拘四時，此年間占十之八九[1]。余氏探病求源，論病求因，精讀《內(nèi)經(jīng)》，參通運氣，分析所感之氣，精研溫疫之病，靜心窮理?！秲?nèi)經(jīng)》云：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣?！贝簻亍⑾臒?、秋涼、冬寒，乃天地正常之氣，若天出現(xiàn)不正之氣，故人患不正之疾。五運六氣，即天地陰陽運行正常升降，而五運流行，有太過和不及的區(qū)別，六氣升降，有逆從勝復(fù)之差。疫病起病急，流行一時，癥狀相似，若不參通司天大運，主氣小運，患病之因不可明晰。

乾隆戊子年，天行疫癘之邪，幾乎無人可避，余氏家鄉(xiāng)亦多人染疫而亡。余氏認為，導(dǎo)致溫疫流行，總不外乎氣運。此年間，少陰君火司天，大運主之，五六月間，又少陰君火加以少陽相火，小運主之，二之氣與三之氣合行其令，人當(dāng)不能與烈火抗衡。通過分析，余氏認為溫疫病流行，與運氣密切相關(guān)。

2 重視望診，獨察疫疹之形態(tài)神色特點

疫疹為溫疫之外在表現(xiàn)，火毒為疫疹之根，疫疹乃火毒之苗。余氏治疫重視察疹，并非以斑疹之大小辨生死，而是重點關(guān)注疫疹之形態(tài)神色，以是否松浮、緊束為辨證依據(jù)，靈活判斷[2]，此為余氏治疫疹特色思想之一。

余氏將疫疹形態(tài)大致分為兩種：其一，疹松浮于皮膚之上，形態(tài)松浮，或紅，或紫，或黑，同為火毒之邪外在表現(xiàn)。處置得當(dāng)，百無一失。其二，疹緊束于皮膚，為有根之象。此類多發(fā)于胸背，似鉆出于皮膚，色青紫，即胃熱之極，宜大清胃熱，不可遲疑。

疫疹之神色，余氏按色澤程度分類，亦代表著病情輕重程度。其一，紅活之色，血行通暢，色紅而活，色澤榮潤，此為順證。其二，淡紅之色，分兩種情況，若淡紅而潤，此為順態(tài)；若淡而不榮，或者嬌艷，干而色滯，此為血熱之最。其三，深紅之疹，此類比淡紅色更深一層，是為血熱之象。清熱涼血后可轉(zhuǎn)淡紅。其四，艷紅之色，紅如胭脂，此為熱極之象，必大用涼血之品。其五，紅白砂，細碎如粟米，紅者紅砂，白者白砂，此亦分兩種情況：紅者為疫疹余毒盡透之佳象；白者因未正確治療而出現(xiàn)，且有大熱，煩躁等癥，此為危候。

3 突破傳統(tǒng)，首提對疫疹獨樹一幟之治法方劑

傷寒一門，論載三百九十七法，一百一十三方，但未及疫疹一門。余氏突破傳統(tǒng)，首提清熱解毒涼血等治法，提出使用大劑石膏思想，創(chuàng)制清瘟敗毒飲。故言余氏對疫疹治法之獨樹一幟，敢于創(chuàng)新之精神，為余氏最大特色之一。

3.1 首倡清熱解毒合活血涼血之法，運用大劑石膏：余氏重視繼承前人之法，又敢于創(chuàng)新。余氏繼承熊憑昭《熱疫治驗》用敗毒散之法，先去其窩巢之害，使十二經(jīng)之火自平[3]。熱疫之因，以火毒之邪為主。瘟既曰毒，其為火也明?；鹬疄椴?，危害極大，土患之而赤，金患之則熔，木遇之則燃，水遇之則涸。故余氏首倡清熱解毒之法，且須結(jié)合活血化瘀之法，其創(chuàng)制之清瘟敗毒飲完美運用此法[4]。此法之新，用藥之峻，皆前人所未有。

余氏精研本草，認為石膏性寒，可大清胃熱，味淡而薄，可解肌之熱，體沉而降，能泄能實。非石膏不可治熱疫，唯有石膏方能以水滅火。余氏運用石膏，分為大、中、小劑，以針對病情程度不同之人，大劑6～8兩，中劑2～4兩，小劑8錢～1兩或2兩。熱疫重癥者則必須投大劑石膏。遇熱疫者，方用此法，屢試屢驗，值得效法。

3.2 首創(chuàng)清瘟敗毒飲，病因一元論，一方治多癥：余氏善于繼承又有創(chuàng)新，結(jié)合當(dāng)時溫疫病特點，針對病因，創(chuàng)制清瘟敗毒飲[5]。余氏創(chuàng)制之清瘟敗毒飲是針對火毒之邪，氣血兩燔之證[6]。此方含黃連解毒湯、白虎湯、犀角地黃湯等方劑之格局，主治“一切火熱，表里俱盛”之癥。余氏認為治療熱疫之病，此方應(yīng)貫穿始終，并根據(jù)病情癥狀進行加減。方中包括黃連解毒湯去黃柏而加連翹，是針對火毒疫邪之因，重在清熱解毒；方中有白虎湯去粳米加竹葉，大劑石膏伍知母，意在清陽明氣分之熱毒，清瀉十二經(jīng)之火毒，使諸經(jīng)之火自滅，且古有“斑為陽明熱毒”之說；方中犀角地黃湯，犀牛角伍以生地，丹皮配赤芍，以清營解毒，活血化瘀，涼血消斑，此方正是清熱解毒配合涼血消斑之法的體現(xiàn)。

雖疫疹癥狀多樣，病情嚴重，余氏抓住主要矛盾，重在針對火毒無形之邪。清瘟敗毒飲，針對病因，余氏通過調(diào)整劑量，隨癥稍作加減可一方治多癥。如熱疫靜躁不常，坐臥不寧，毒火擾亂心神，即重用石膏、犀角、黃連；甚者若發(fā)狂，精神狂妄，打人毀物，熱擾神明，宜重用丹皮、梔子，加入黃柏。本方針對火毒之因，對于現(xiàn)今諸多傳染病仍大有用武之地[7]。

4 重視鑒別，強調(diào)疫疹不可表下及消托溫燥

4.1 重視鑒別，不可誤治：溫疫首與傷寒鑒別，從病因來看，余氏認為，傷寒之因為感受寒邪；而溫疫之因乃感受外來之淫熱。從癥狀來看：①寒熱先后之別：傷寒初起之時，先發(fā)熱而后惡寒；溫疫一般先惡寒而后有發(fā)熱，一兩日后但熱不寒；②頭痛輕重之別：溫疫病“頭痛如劈，沉不能舉”，傷寒頭痛較輕；③汗出異常之別：傷寒汗出不多或無汗；溫疫病上半身汗出，以頭汗明顯。④嘔利兼癥之別：傷寒少陽嘔者，伴少陽兼癥；而溫疫病無少陽兼癥，且頻率和程度皆較重。傷寒太陰下利者，必伴太陰兼癥；溫疫病下利，不出現(xiàn)太陰之兼癥，且更嚴重。從治法來看：傷寒之治應(yīng)發(fā)表，而溫疫疫疹則萬不可表散[8]。

余氏又將其與他疹鑒別，如瘡病、風(fēng)疹、麻疹、暑疹、痘疹等。其一，瘟毒發(fā)瘡不可誤以普通瘡癥治之。瘡病癥狀一般較輕，而溫疫發(fā)瘡則較重，可出現(xiàn)目紅面赤而青慘、昏聵、腹痛不已、劇烈嘔吐、泄瀉如注、神昏譫語等癥；瘡病之脈為洪大而數(shù)，溫疫發(fā)瘡則脈為沉細而數(shù)。其二，風(fēng)、麻、暑疹類之治應(yīng)外透，而疫疹不可表散外透；痘疹，為有形之火毒在內(nèi)，故可升提、表下、外托，而疫疹為無形熱毒之邪，不可發(fā)表升托及攻下。

4.2 疫疹不可誤用表下及消托溫燥之法：余氏對于疫疹治療誤區(qū)亦非常重視，其將火毒之疫邪喻作爐火，若煽之則增其火焰，托之則增加火柴，下之則如通以鐵筋。此亦為余氏治疫疹之特色之一。

一不可表下：余氏認為“疫疹不可表散，表則必死”，如疫疹頭痛劇烈，切不可誤以為受風(fēng)寒而誤用辛香表散，用之必轉(zhuǎn)悶癥；疫疹骨節(jié)疼痛，不可予表寒之劑；遍體炎炎，須清解，切不可妄投發(fā)表之品，服之必致邪氣內(nèi)伏；疫疹滿口如霜，舌大，火極水化，不可誤用溫表；舌如鐵甲，為妄投溫表所致，須用清解。若疫疹出現(xiàn)大便十日或半月不行，誤用通利攻下，必成危候。二不可消托敷貼：疫疹有頸腫腮腫，耳后腫硬，發(fā)毒等癥，不可用消托補法及敷貼藥物，可令膿難出頭，蔓延不已，成瘡癆之病。三不可溫燥：疫疹最忌溫燥之品，燥品即可增火，不可妄加投之。疫疹易現(xiàn)陽極似陰，周身如冰，冷氣上升之寒證，雖看似陰癥，若妄投參、桂之品，則如服毒，必出現(xiàn)遍身青紫，出血；飲食上，亦是務(wù)必清淡，切不可辛辣油膩，助火助熱之品。