浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院 浙江 杭州 310007

何若蘋主任中醫(yī)師系第五、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)醫(yī)大師何任先生學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。從醫(yī)40余年，潛心鉆研醫(yī)術(shù)，對(duì)各種惡性腫瘤治療積有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸?guī)煆暮稳籼O老師，現(xiàn)將其治療胃癌的經(jīng)驗(yàn)淺析如下，以饗同道。

1 重視辨證，分期論治

何師認(rèn)為，胃癌治療過程中，因正邪盛衰之不同，尤應(yīng)重視分期論治。茲分述如下。

1.1 早期：多正盛邪亦盛，故多見實(shí)證。①寒熱錯(cuò)雜型。診見：脘腹疼痛，心下痞滿，嘔吐，大便或干或溏，納呆，舌苔膩而微黃，脈細(xì)弦。治以寒熱平調(diào)、消痞散結(jié)，方用半夏瀉心湯加減：太子參、姜半夏、黃芩、黃連、炙甘草、干姜、炒白芍、姜厚樸、蒲公英、香茶菜、沉香曲、白花蛇舌草、貓人參、薏苡仁。全方辛開苦降，和解寒熱，調(diào)和陰陽，以期改善寒熱錯(cuò)雜之復(fù)雜狀態(tài)。②胃腑氣滯型。診見：胃脘脹痛，疼痛連脅，疼痛可隨情志加重或減輕，噯氣頻作，可伴嘈雜吞酸，嘔吐呃逆，胃納減少，舌苔薄黃，脈弦。治以散滯和胃止痛，方用脘腹蠲痛湯加味：延胡索、甘草、海螵蛸、制香附、川楝子、沉香曲、炒白芍、蒲公英、烏藥、貓人參、香茶菜、莪術(shù)、炙甘草。該方在芍藥甘草湯基礎(chǔ)上，加金鈴子散等靈活化裁而成，具有肝脾胃三臟同治、寒溫并用、氣血同調(diào)的特點(diǎn)[1]。

1.2 中晚期：多邪實(shí)正衰，故多見虛證。①脾胃氣虛型。診見：脘腹隱痛，食少納呆，食后脹滿，伴面色萎黃，肢體倦怠，少氣懶言，神疲乏力，肌肉消瘦或四肢浮腫，大便溏薄，舌淡紅或邊有齒痕、苔白，脈細(xì)弱。治以健脾益氣，方用六君子丸加味：太子參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮、姜半夏、炒竹茹、香茶菜、貓人參、藤梨根、重樓、蒲公英、薏苡仁。全方健脾和胃，扶正驅(qū)邪。②氣陰兩虛型。診見：胃脘隱痛，饑不欲食，口燥咽干，可伴呃逆干嘔，形體消瘦，大便干結(jié)，小便短少，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰養(yǎng)胃，益氣健脾。方用參芪苓蛇湯加減：黨參、黃芪、茯苓、女貞子、枸杞子、豬苓、貓人參、莪術(shù)、三葉青。以圖扶正固本。

2 顧護(hù)脾胃，扶正祛邪

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃五行屬土，同居中焦，以膜相連，為四運(yùn)之軸，萬物之母，五臟之中心，共同承擔(dān)著化生氣血的重任。《活法機(jī)要》云：“壯人無積，虛人則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積?！逼⑽柑撊酰赘行皻?，長(zhǎng)久而致癌腫。《蘭室秘藏》云：“推其百病之源，皆因飲食勞倦而胃氣元?dú)馍⒔?，不能滋養(yǎng)百脈，灌溉臟腑，衛(wèi)護(hù)周身之所致也?！薄侗静菥V目》云：“安谷則昌，絕谷則亡?！笨梢娖⑽钢畾馓撊蹩勺躺俨∩踔廖＜吧?。何師認(rèn)為，術(shù)前癌瘤毒力較強(qiáng)，快速增長(zhǎng)，耗傷脾胃氣血，導(dǎo)致脾胃氣虛；術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷，加之化療“藥毒”進(jìn)一步損傷脾氣，從而導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能嚴(yán)重受損，故治療胃癌過程中尤應(yīng)重視顧護(hù)脾胃之氣。早期胃癌治療中，使用“清熱解毒”等“抗癌”類藥物的同時(shí)，習(xí)慣加用四君子類健脾益氣。中晚期胃癌治療中，患者出現(xiàn)神疲乏力、面色少華、形容憔悴、胃納不展、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、舌淡或紅少津、脈細(xì)等胃氣衰敗的癥狀，習(xí)慣使用補(bǔ)中益氣湯或十全大補(bǔ)湯類以升提脾氣，滋養(yǎng)化源，挽救胃氣。

3 精于配伍，善用藥對(duì)

藥對(duì)是中醫(yī)臨床常用的相對(duì)固定的兩味藥的配伍組合，雖然組成簡(jiǎn)單，但具備方劑的基本結(jié)構(gòu)及主治功效。藥對(duì)并非隨意組合，而是歷代醫(yī)家經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐總結(jié)得出的，具有確切的療效，合理的配伍，還能降低藥物毒性。何師在治療胃癌過程中，精于配伍，善用藥對(duì)，現(xiàn)舉例如下。

3.1 香茶菜配枳殼：香茶菜性涼，味辛、苦，歸肝、腎經(jīng)，具有清熱利濕、活血散瘀、解毒消腫之功效?！陡＝ㄋ幬镏尽酚涊d香茶菜功用：“清熱解毒，活血消腫。主治泌尿道感染，中暑腹痛，扁桃體炎，關(guān)節(jié)痛，急性傳染性肝炎，痔瘡，胃痛，癌癥疼痛?！辫讱な驾d于《雷公炮炙論》，性溫，味苦、辛、酸，歸脾、胃經(jīng)。具有理氣寬胸、行滯消積之功效。何師臨床上善用該藥對(duì)于慢性萎縮性胃炎及胃癌患者。胃為多氣多血之腑，且“以降為順，以通為用”，只有理清了氣與血之間的關(guān)系，用藥才能效如桴鼓，覆杯而愈?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑……所傷者無非氣血?！毕悴璨松朴谇鍩峄钛?，枳殼善于理氣行滯，共奏活血解毒、行氣除痞之功效。何師應(yīng)用時(shí)常取香茶菜30g，枳殼10g?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，香茶菜合枳殼具有抑制幽門螺桿菌、減輕胃黏膜炎癥、修復(fù)胃黏膜萎縮、逆轉(zhuǎn)胃癌前病變的作用[2]。

3.2 白花蛇舌草配貓人參：白花蛇舌草性寒，味微苦，歸胃、大腸、小腸經(jīng)，具有清熱解毒、消癰、利濕通淋之功效。《本草拾遺》記載其能“療癰腫瘡瘺，瘰疬結(jié)核”等。貓人參性涼，味苦、澀，歸脾、胃、肝、膀胱經(jīng)，具有清熱解毒、祛風(fēng)除濕消腫之功效。白花蛇舌草和貓人參兩藥功效性味相似，合用屬相須配伍，能夠增強(qiáng)抗癌解毒、兼清里熱之功效[3]。何師應(yīng)用時(shí)常取白花蛇舌草30g，貓人參30 g?，F(xiàn)代藥理研究表明，貓人參含藥血清能抑制胃癌SGC7901細(xì)胞的增殖；能調(diào)節(jié)LC3B、p62、mTOR蛋白的表達(dá)，推測(cè)其對(duì)胃癌細(xì)胞的作用可能與自噬相關(guān)[4]。白花蛇舌草可誘導(dǎo)人胃癌MKN-45細(xì)胞凋亡，從而起到抑制胃癌的作用。

3.3 煅瓦楞子配海螵蛸：煅瓦楞子味咸，性平，歸肺、肝、胃經(jīng)，具有消痰化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、制酸止痛之功效?！端幮郧杏谩吩唬骸案氏绦云?，消老痰、血塊。醋淬，研用?！薄夺t(yī)林纂要》曰：“去一切痰積、血積、氣塊、破癥瘕，攻瘰疬?！焙ｓ傥断虧詼?，歸肝、腎經(jīng)，具有制酸止痛、除濕斂瘡、收斂止血之功效。《本草綱目》載海螵蛸曰：“諸血病皆治之。”煅瓦楞子和海螵蛸兩藥功效相似，相須為用，共奏制酸止痛之效。何師應(yīng)用時(shí)常取海螵蛸12～15g，煅瓦楞子12～15g。現(xiàn)代藥理研究表明，煅瓦楞子和海螵蛸都含碳酸鈣，能中和胃酸，提高胃內(nèi)pH值，降低胃蛋白酶活性，從而促進(jìn)潰瘍愈合[5]。故何師臨床上多經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用該藥對(duì)于無法手術(shù)的胃癌患者，以期起到制酸止痛、散結(jié)消腫之功。

3.4 蒲公英配重樓：蒲公英味苦、甘，性寒，歸肝、胃經(jīng)，具有清熱解毒、利尿通淋、消腫散結(jié)之功效?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》記載其能“化熱毒，消惡腫結(jié)核，解食毒，散滯氣”。七葉一枝花別名重樓、蚤休，味苦、性寒，入肝經(jīng)。具有清熱解毒、消腫止痛、涼肝定驚之功效。何師應(yīng)用時(shí)常取蒲公英30g，重樓6～9g?，F(xiàn)代研究表明，蒲公英提取物通過下調(diào)LIMK1、MMP9、FAK的表達(dá)從而抑制人胃低分化腺癌SGC-7901細(xì)胞的侵襲和遷移能力[6]。重樓提取物重樓皂苷Ⅰ可抑制胃癌HGC-27細(xì)胞侵襲能力，從而起到免疫調(diào)節(jié)、清熱解毒、抗腫瘤等作用[7]。何師習(xí)慣使用該藥對(duì)，一則皆有清熱解毒、消腫散結(jié)之功，取相須為用，增強(qiáng)療效之意。二則，化療藥物屬于“藥毒”“邪毒”，易耗傷陰液，而上兩藥皆入肝經(jīng)，可用于肝胃陰血虧虛的胃癌晚期患者。

4 驗(yàn)案舉隅

毛某，男，75歲。2019年7月29日初診：患者胃脘嘈雜脹滿1年余，加重5月?；颊?年余前無明顯誘因下出現(xiàn)胃脘嘈雜不適，伴腹部脹滿，多處求醫(yī)診治，中西醫(yī)治療效果均欠佳。近5月胃脘嘈雜加重，脹滿、噯氣、泛酸，胃納欠佳。遂就診某三甲醫(yī)院，2019年2月21日行胃鏡檢查示：胃癌。病理報(bào)告示：低分化腺癌。2月26日行胃大部切除術(shù)，病理示：低分化腺癌，侵及漿膜下脂肪組織、脈管，神經(jīng)（+），LN4/23，ki67（80%+），術(shù)后已行“替吉奧”治療?，F(xiàn)患者感疲勞消瘦，多食不運(yùn)，噯氣，腹脹，大便2～3日1次，寐劣。舌淡紅、苔薄黃、舌下紋黯，脈弦。西醫(yī)診斷：胃癌；中醫(yī)診斷：嘈雜；辨證：寒熱錯(cuò)雜，肝胃郁熱。治法：散結(jié)除痞，和胃解毒。方予半夏瀉心湯加減。處方：太子參、貓人參、薏苡仁、香茶菜、蒲公英、白花蛇舌草各30g，姜半夏、干姜、沉香曲各9g，黃芩、炙甘草、炒枳殼、佛手各10g，炒白芍、姜厚樸各15g，黃連5g，瓜蔞子20g。14劑。每日1劑，水煎服。

2019年8月12日二診：胃脘嘈雜、脹滿、噯氣、泛酸等諸癥均減輕，疲勞消瘦仍存，胃納欠佳，大便仍2～3日一行。舌淡紅、苔薄黃、舌下紋黯，脈弦，上方去薏苡仁，加用火麻仁30g。14劑。每日1劑，水煎服。

2019年8月26日三診：胃脘嘈雜、脹滿、噯氣、泛酸等諸癥緩解，疲勞消瘦、胃納略有改善，大便2日1次。舌淡紅、苔薄黃、舌下紋黯，脈弦。復(fù)查生化提示：總膽紅素52μmol/L，直接膽紅素 25.1μmol/L，間接膽紅素26.9μmol/L。上方加茵陳、金錢草各20g。14劑。每日1劑，水煎服。治療半年后諸癥消失，于2020年1月13日某三甲醫(yī)院復(fù)查胃鏡示：畢Ⅱ式殘胃吻合口炎。

按：本案患者胃癌術(shù)后中晚期，脾胃虧虛，氣血生化不足，故見疲乏、消瘦；脾胃運(yùn)化傳導(dǎo)功能紊亂，故見胃脘嘈雜、腹脹、噯氣、大便欠通暢；術(shù)后余邪未盡，加之手術(shù)耗傷氣血，致氣虛運(yùn)血無力，瘀血停著，見舌下紋黯?？傄云⑽柑撊鯙楸荆叼鰺岫緸闃?biāo)，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，病勢(shì)纏綿。故治療上何師認(rèn)為應(yīng)重視寒熱平調(diào)，以顧護(hù)胃氣為要，輔以解毒化瘀。選用半夏瀉心湯加減?！额愖C治裁·痞滿》云：“傷寒之痞，從外之內(nèi)，故宜苦泄；雜病之痞，從內(nèi)之外，故宜辛散……痞雖虛邪，然表氣入里，熱郁于心胸之分，必用苦寒為瀉，辛苦為散，諸瀉心湯所以寒熱互用也?！睆?qiáng)調(diào)了寒熱平調(diào)的重要性。《儒門事親》云：“邪去則元?dú)庾詮?fù)。”故輔以解毒化瘀之蒲公英、香茶菜、白花蛇舌草、貓人參等，共奏扶正祛邪之效。二診患者服用“替吉奧”期間，熱毒滯留，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，大便艱難，故加用火麻仁潤(rùn)腸通便。三診考慮患者久病，肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致肝功能異常，故加用茵陳、金錢草清熱利濕護(hù)肝。