陳永燦莊愛文白鈺范天田盛增秀（指導(dǎo)）

1 浙江省中醫(yī)藥研究院 浙江 杭州 310007

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

在疫病流行時(shí)期，無癥狀感染者自古有之，明代吳又可在《溫疫論·下卷·統(tǒng)論疫有九傳治法》中謂：“蓋溫疫之來……入于膜原，伏而未發(fā)，不知不覺。”《溫疫論·上卷·原病》中言：“其感之深者，中而即發(fā)，感之淺者，邪不勝正，未能頓發(fā)?！彼^“伏而未發(fā)”“未能頓發(fā)”，即是指感受疫邪之后，未能及時(shí)出現(xiàn)相關(guān)癥狀，相當(dāng)于現(xiàn)代所說的無癥狀感染者。拿新型冠狀病毒（簡(jiǎn)稱新冠病毒）肺炎來說，有專家認(rèn)為其病潛伏期為0～14天，大部分為3～7天[1]，大多數(shù)病例潛伏期過后即出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛等可自我感知或可識(shí)別的癥狀與體征，但也有部分病例潛伏期已過或更長(zhǎng)時(shí)間未能出現(xiàn)相關(guān)癥狀，而核酸等檢查則呈陽性。這類人群已引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注和高度重視。茲就中醫(yī)藥對(duì)新冠病毒無癥狀感染者的認(rèn)識(shí)和防治對(duì)策，談幾點(diǎn)不成熟看法，就正于同道。

1 原因

1.1 “伏氣溫病”觀：《黃帝內(nèi)經(jīng)》早就提出了“伏氣”學(xué)說，認(rèn)為機(jī)體感受外邪后可即時(shí)發(fā)病，亦可逾時(shí)而發(fā)，后者是指邪氣伏于體內(nèi)，越一季度或更長(zhǎng)時(shí)間而發(fā)的疾病，就溫病而言，即“伏氣溫病”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗泛汀端貑枴り庩枒?yīng)象大論》均有“冬傷于寒，春必病溫”的論述，這是“伏氣溫病”觀的淵藪，后世醫(yī)家多宗之。對(duì)于邪伏部位的問題，歷代諸家看法不一，歸納起來主要有四種觀點(diǎn)：王叔和認(rèn)為是邪伏肌膚；喻嘉言、張路玉、柳寶詒等均主張邪伏少陰；吳又可、俞根初等主張邪伏膜原；張錫純則提出邪伏三焦脂膜。由于伏邪部位有深淺，因此出現(xiàn)癥狀亦有遲早，一般來說，邪伏部位淺則發(fā)作較早，邪伏部位深則發(fā)作較遲。聯(lián)系新冠病毒無癥狀感染者，我們?nèi)魪闹嗅t(yī)傳統(tǒng)的伏氣學(xué)說來認(rèn)識(shí)，似屬“伏氣溫病”范疇，于是短期未能出現(xiàn)癥狀，當(dāng)機(jī)體的抗病能力增強(qiáng)，是以達(dá)邪外出，或新感觸動(dòng)伏邪，則可出現(xiàn)臨床癥狀，病情一般不輕，很值得我們注意。這里需要說明的是，中醫(yī)所謂“伏氣”，與西醫(yī)所說的“潛伏期”，似有類似之處，但不能將兩者等同認(rèn)識(shí)，中醫(yī)“伏氣”學(xué)說是古人臨床實(shí)踐上升到理論的結(jié)晶，有它自身的特色和優(yōu)勢(shì)，其實(shí)質(zhì)有待深入探討和研究。

1.2 “邪毒微甚”說：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疫病的發(fā)生，是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，雖然正氣起著主導(dǎo)性作用，但邪氣也是不可或缺的條件，而邪之微甚，關(guān)乎病情的輕重緩急，或癥狀發(fā)作與否。一般來說，感邪甚者，病情較重較急，感邪微者，病情較輕較緩，甚至不足以顯露癥狀，或者正氣將邪毒迅速消滅，癥狀無由而生。早在400多年前，吳又可《溫疫論》對(duì)無癥狀感染者就有精辟的論述，指出疫邪“有感之淺者……證候不顯，多有不覺其為疫也”（《下卷·論輕疫誤治每成痼疾》）。又說“所感之氣薄……飲食不絕，力可徒步，又焉得知其為疫也”（《下卷·論輕疫誤治每成痼疾》）。言下之意，感邪輕微者，可不出現(xiàn)癥狀。如此遠(yuǎn)見卓識(shí)難能可貴，讀后令人叫絕。同時(shí)他還告誡此等病例，醫(yī)者必須仔細(xì)辨識(shí)，及時(shí)予以治療，否則會(huì)貽誤病情，造成“痼疾”等不良后果。對(duì)照新冠病毒感染者癥狀的發(fā)作，同樣存在著上述情況，尤其是對(duì)感染病毒而無癥狀者，應(yīng)如是觀。

1.3 “體病相關(guān)”論：體質(zhì)與疾病的關(guān)系極為密切，掌握機(jī)體的體質(zhì)狀況，這對(duì)于探求病因、尋找病位、分析病機(jī)、掌握病勢(shì)、推測(cè)預(yù)后，有著十分重要的意義[2]。就疫病發(fā)生而言，盡管機(jī)體的內(nèi)因（包括體質(zhì)狀況）常起著主導(dǎo)作用，但當(dāng)某種致病因素超越人體防御力量時(shí)，外因就能起到致病的關(guān)鍵作用，如強(qiáng)烈的傳染病流行時(shí)，有些人體質(zhì)雖然強(qiáng)健，也難免被病邪所侵襲而發(fā)生疾病，更何況體質(zhì)素弱或原有其他疾病者。

至于感染者是否出現(xiàn)癥狀，我們認(rèn)為由于體質(zhì)與疾病的傳變和轉(zhuǎn)歸關(guān)系至密，因此當(dāng)病邪侵入人體時(shí)，不同體質(zhì)可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。吳又可《溫疫論·下卷·知一》曾以醉酒為例，形象地比喻體質(zhì)與疾病表現(xiàn)的關(guān)系，嘗謂：“邪之著人，如飲酒然。凡人醉酒，脈必洪而數(shù)，氣高身熱，面目皆赤，乃其常也。及言其變，各有不同：有醉后妄言妄動(dòng)，醒后全然不知者；有雖沉醉而神思終不亂者；醉后應(yīng)面赤而反刮白者；應(yīng)痿弱而反剛強(qiáng)者；應(yīng)壯熱而反惡寒而戰(zhàn)栗者；有易醉易醒者；有難醉而難醒者；有發(fā)呼欠及噴嚏者；有頭眩眼花及頭痛者。因其氣血虛實(shí)之不同，臟腑稟賦之各異，更兼過飲少飲之別，考其情狀，各自不同，至于醉酒則一也?！边@里似乎可補(bǔ)充一句“有醉后一如常人者”。吳氏這段話，惟妙惟肖地比喻了病邪作用于人體后，其臨床表現(xiàn)與人體的氣血盛衰，體質(zhì)強(qiáng)弱有莫大的關(guān)系。有鑒于此，我們認(rèn)為新冠病毒無癥狀感染者，之所以“無癥狀”，這顯然與受感染者“臟腑稟賦”以及“感邪輕重”等因素有關(guān)。

值得指出的是，所謂“無癥狀”，只是相對(duì)而言的。中醫(yī)對(duì)癥狀的認(rèn)識(shí)，除了自我感知的癥狀外，還包括“四診”的其它方面，如舌、脈表現(xiàn)等。運(yùn)用中醫(yī)的診斷方法，也許會(huì)對(duì)“無癥狀”有客觀、全面的認(rèn)識(shí)，從而為臨床辨證施治提供依據(jù)。

2 對(duì)策

2.1 辨病辨證施治結(jié)合：新冠病毒肺炎是西醫(yī)的病名，屬中醫(yī)“瘟疫”范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)疫病的治療，首先必須予以精準(zhǔn)的辨證，區(qū)分其不同類型，如寒疫、熱疫、濕熱疫等，才能有的放矢的給予治療，立法處方用藥始有依據(jù)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代不少學(xué)者強(qiáng)調(diào)提出要“辨病辨證施治結(jié)合”，即將西醫(yī)的病癥與中醫(yī)的證情有機(jī)結(jié)合進(jìn)行治療，實(shí)踐證明這對(duì)深化疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，提高臨床療效很有裨益。以新冠病毒肺炎為例，西醫(yī)診斷方法已經(jīng)明確，即使無癥狀感染者，確診亦不困難；而中醫(yī)常有無癥可辨之憾，其實(shí)“無癥狀”并非絕對(duì)的，這點(diǎn)上文已經(jīng)談及。國(guó)家和各地出臺(tái)的診療方案，大多采取辨病辨證結(jié)合治療模式，經(jīng)驗(yàn)可貴。

2.2 扶正固本透邪外出：此法應(yīng)用廣泛，我們認(rèn)為更適于“無癥狀感染者”。前文已談到，之所以無癥狀，與機(jī)體免疫力有很大關(guān)系。中醫(yī)扶正固本方藥，大多具有提高和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用，正勝則邪卻，故能促使?jié)摲隗w內(nèi)的邪毒徹底得以消除，就新冠病毒無癥狀感染者來說，檢測(cè)指標(biāo)可由陽轉(zhuǎn)陰，從而恢復(fù)健康，這是最好的結(jié)局。另一方面，潛伏體內(nèi)的病邪須要外透，自里達(dá)外，由深入淺，使之出現(xiàn)臨床癥狀，以利于辨證施治，所以古人治療伏氣溫病，常于扶正方藥中，配伍清透之品，如清代柳寶詒治伏氣溫病常以古方黑膏湯化裁，處方用生地配豆豉，玄參配青蒿，養(yǎng)陰透邪并舉，意即在此。上海張鏡人醫(yī)學(xué)世家辨治伏氣溫病，亦宗此法。

2.3 調(diào)整改善偏頗體質(zhì)：基于體質(zhì)與發(fā)病、病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等關(guān)系密切，我們認(rèn)為在新冠病毒肺炎防控中，調(diào)整改善偏頗體質(zhì)是重要的一環(huán)。首先從“治未病”角度來分析，本病的預(yù)防乃長(zhǎng)遠(yuǎn)之計(jì)，根本之策。異常體質(zhì)如濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)等人群，因其體內(nèi)陰陽偏頗，易感病邪是不言而喻的，所謂“邪之所湊，其氣必虛”是也。既病之后，其傳變和轉(zhuǎn)歸與患病機(jī)體的體質(zhì)關(guān)系亦大，誠(chéng)如《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣·傷寒傳經(jīng)從陽化熱從陰化寒原委》所說：“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實(shí)化，故多端不齊也。”“形藏”者，體質(zhì)也。正因?yàn)槿绱?，我們?cè)诜乐涡鹿诓《痉窝装o癥狀感染者時(shí)，應(yīng)高度重視中醫(yī)體質(zhì)養(yǎng)生保健，調(diào)整改善偏頗體質(zhì)[3]。如濕熱體質(zhì)，宜甘露消毒丹（又名普濟(jì)解疫丹）；氣虛體質(zhì)，當(dāng)推玉屏風(fēng)散、補(bǔ)中益氣湯；陰虛體質(zhì)，大補(bǔ)陰丸、六味地黃丸較為適宜。同時(shí)還需配伍排毒解毒之品，體病兼治，最大限度地縮短病程，減少危重癥的發(fā)生，使無癥狀感染者始終不出現(xiàn)癥狀，直至全愈。

2.4 專病專藥開發(fā)研究：所謂“專病專藥”是指針對(duì)某種病癥的特異治療方藥。當(dāng)前西醫(yī)很強(qiáng)調(diào)研制新冠病毒肺炎的特效藥物，毋庸置疑。中醫(yī)自古迄今，對(duì)此亦十分重視，如明代溫疫大家吳又可早有“一病只有一藥之到病已”的期盼。在中醫(yī)古籍中，不乏此類方藥的記述，如治癭瘤之用海藻、昆布，治夜盲之用羊肝，治痢疾之用白頭翁湯、鴉膽子，治瘧疾之用七寶飲，治大頭瘟之用普濟(jì)消毒飲等等，其特點(diǎn)是針對(duì)性強(qiáng)，療效顯著?，F(xiàn)代治瘧良藥青蒿素的開發(fā)成功，更說明專病專藥研制的重要性。其實(shí)專病專藥的療法與辨證論治并不矛盾，兩者會(huì)起到相輔相成、相得益彰的作用。今后，我們需加強(qiáng)這方面的研究和開發(fā)工作，希冀進(jìn)一步提高臨床療效。