楊梅梅，樊 萍，溫程華，張 瀚，金朝輝

（四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部，四川 成都 610041）

現(xiàn)階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，使醫(yī)院藥師職能 不斷細(xì)化，發(fā)展出具有調(diào)劑、靜脈用藥配置、臨床、科研等不同職能的藥師［1］。近年來，隨著“以患者安全合理用藥為中心”的藥學(xué)管理體系不斷深化，臨床藥師越來越受到關(guān)注和重視，其中審方藥師負(fù)責(zé)審核醫(yī)師所開處方的合法性、規(guī)范性和適宜性，并參與構(gòu)筑安全合理用藥最后一道防線，但部分審方藥師對(duì)自身工作的重要性不夠重視，審方水平參差不齊。本研究中回顧性分析了2018 年醫(yī)院門診藥師審核干預(yù)的處方，找出問題并分析原因，并從藥師、管理、系統(tǒng)、溝通層面分別提出了改進(jìn)建議，以提高臨床安全合理用藥水平?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 處方審核干預(yù)現(xiàn)狀

醫(yī)院門診藥房現(xiàn)有32 個(gè)發(fā)藥窗口，每位藥師肩負(fù)著審方的重任。全院日均審核、發(fā)放藥品超過2.4 萬條，日均調(diào)劑處方超過1.2 萬張。由于合理用藥管控系統(tǒng)缺乏處方在線審核功能，處方審核干預(yù)工作均由前臺(tái)窗口藥師人工完成，高峰時(shí)段每小時(shí)審核發(fā)放處方可超過900 張。

2 處方審核干預(yù)常見問題

2.1 漏審

2.1.1 聯(lián)合用藥不適宜

臨床診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心病）支架術(shù)后，處方開具辛伐他?。?0 mg，每晚1 次），氨氯地平（5 mg，每日1 次），單硝酸異山梨酯（40 mg，每日1 次），阿司匹林（100 mg，每日1 次）。

處方分析：氨氯地平和辛伐他汀聯(lián)用可使辛伐他汀的峰濃度和藥-時(shí)曲線下面積分別增加43%和28%，從而增加辛伐他汀相關(guān)肌毒性風(fēng)險(xiǎn)［2］。對(duì)于高齡、合并多系統(tǒng)疾病、多種藥物聯(lián)用等肌病易感人群，如出現(xiàn)肌肉不適且連續(xù)監(jiān)測(cè)到磷酸肌酸激酶逐漸升高，應(yīng)減少他汀類藥物劑量或停藥［3］。2.1.2 用法用量不適宜

臨床診斷：精神分裂癥，處方開具帕利哌酮（3 mg，每日4 次）。

處方分析：帕利哌酮為零級(jí)釋放動(dòng)力學(xué)藥物，通過滲透泵型控釋技術(shù)維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度［4-5］。帕利哌酮用于成人的推薦劑量為6 mg（晨服），每日最大劑量為12 mg。即使該處方未超過帕利哌酮每日極量，也應(yīng)按該藥品說明書常規(guī)用法用量進(jìn)行審核。

2.1.3 重復(fù)給藥

臨床診斷：慢性腎功能衰竭（CKD3）期、高尿酸血癥，處方開具別嘌醇（0.25 g，每日1 次），非布司他（40 mg，每日1 次）。

處方分析：兩藥均屬黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過抑制尿酸合成降低血清尿酸濃度。兩者不可聯(lián)用，若病情需要，可考慮與促進(jìn)尿酸排泄作用的苯溴馬隆聯(lián)用。

2.2 錯(cuò)審

2.2.1 適應(yīng)證

臨床診斷：上呼吸道細(xì)菌感染，處方開具頭孢克洛（0.25 g，每日3 次）。

藥師審核干預(yù)：判定遴選藥品不適宜，請(qǐng)醫(yī)師重新開具處方。

處方分析：依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［6］，上呼吸道感染主要由病毒引起，一般不需使用抗菌藥物；少數(shù)患者為細(xì)菌感染，或以病毒感染為基礎(chǔ)的繼發(fā)性細(xì)菌感染，則有指征使用抗菌藥物。

2.2.2 用法用量

臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病，處方開具美托洛爾（118.75 mg，每日1 次），培哚普利（8 mg，每日1 次），曲美他嗪（20 mg，每日3 次），螺內(nèi)酯（20 mg，每日1 次），呋塞米（10 mg，每日1 次）。

藥師審核干預(yù)：判定用法用量不適宜，請(qǐng)醫(yī)師修改美托洛爾劑量。

處方分析：對(duì)于無禁忌證、病情穩(wěn)定且左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜45%的患者，應(yīng)積極使用β 受體阻滯劑（CIBIS-Ⅱ，MERIT-HF，COPERNICUS 試驗(yàn)［7-9］）。β 受體阻滯劑是治療擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭的首選藥物，在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和利尿劑的基礎(chǔ)上加用時(shí)需從小劑量開始。若患者能耐受，則每2 ～4 周后劑量加倍，以逐步達(dá)到靜息心率超過55 次/分的目標(biāo)劑量。

2.3 過度干預(yù)

2.3.1 預(yù)防不良反應(yīng)用藥

臨床診斷：斑禿，處方開具復(fù)方甘草酸苷（2 片，每日3 次），氯化鉀（0.5 g，每日2 次）。

藥師審核干預(yù)：判定處方用藥與臨床診斷不符，請(qǐng)醫(yī)師添加與使用氯化鉀相關(guān)的診斷。

處方分析：復(fù)方甘草酸苷中甘草酸體內(nèi)代謝的部分中間產(chǎn)物，在部分肝病患者體內(nèi)可抑制2 型11-羥基類固醇脫氫酶，阻止皮質(zhì)醇降解為可的松，產(chǎn)生類醛固酮作用，促進(jìn)腎臟集合管的排鉀作用。甘草酸可與皮質(zhì)激素受體結(jié)合產(chǎn)生糖皮質(zhì)、鹽皮質(zhì)激素樣作用，可導(dǎo)致鈉潴留、低鉀血癥［10］、肌無力等假性醛固酮增多癥［11］。故本次處方同時(shí)開具氯化鉀合理，不宜干預(yù)。2.3.2 指南推薦的超藥品說明書適應(yīng)證用藥

臨床診斷：左脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后、慢性肌肉疼痛，處方開具度洛西汀（30 mg，每日1 次）。

藥師審核干預(yù)：判定處方用藥與臨床診斷不符，請(qǐng)醫(yī)師添加與使用度洛西汀相關(guān)的診斷。

處方分析：依據(jù)《慢性肌肉骨骼疼痛的藥物治療專家共識(shí)（2018）》［12］，慢性肌肉骨骼疼痛常伴有明顯的情感障礙或功能障礙，是由生物、心理和社會(huì)等多因素共同導(dǎo)致的疼痛綜合征，可使用度洛西汀等抗抑郁藥物，但其治療劑量應(yīng)遠(yuǎn)低于用于精神疾病的治療劑量。

2.3.3 指南推薦的超藥品說明書劑量用藥

臨床診斷：甲狀旁腺功能減退癥，處方開具碳酸鈣D3（600 mg，每日3 次），骨化三醇（0.25 μg，每日1 次）。

藥師審核干預(yù)：判定用法用量不適宜，請(qǐng)醫(yī)師修改碳酸鈣D3的給藥頻次。

處方分析：依據(jù)《甲狀旁腺功能減退癥臨床診療指南》［13］，甲狀旁腺功能減退癥常規(guī)長(zhǎng)期治療是口服鈣劑、活性維生素D 或其類似物。該治療原理是通過大劑量鈣和活性維生素D 或其類似物提高腸內(nèi)鈣吸收，從而糾正因腸鈣吸收減少和腎臟鈣排泄率增加所致低鈣血癥。鈣劑用量為500 ～1 000 mg，每日2 ～3 次；骨化三醇用量為0.25 ～2.00 μg/d，可每日分次口服。

2.3.4 指南推薦的聯(lián)合用藥

臨床診斷：慢性蕁麻疹，處方開具依巴斯?。?0 mg，每日1 次），咪唑斯?。?0 mg，每日1 次）。

藥師審核干預(yù)：判定重復(fù)用藥，請(qǐng)醫(yī)師只選擇其中一種H1受體拮抗劑。

處方分析：依據(jù)《中國(guó)蕁麻疹診療指南（2014 版）》［14］，為提高抗炎作用，建議同類結(jié)構(gòu)的第2 代抗組胺藥聯(lián)用。2 種非鎮(zhèn)靜類H1受體拮抗劑聯(lián)用治療慢性特發(fā)性蕁麻疹，其治愈率高于單一用藥。

3 原因分析

3.1 審方藥師自身素質(zhì)不足

審方藥師主要是藥房的調(diào)劑藥師，其自身專業(yè)技能、相關(guān)臨床知識(shí)參差不齊，缺乏臨床思維能力，對(duì)超藥品說明書用藥的判斷缺少經(jīng)驗(yàn)。

3.2 處方審核管理有待完善

培訓(xùn)體系：由于大多數(shù)主管藥師接受的是傳統(tǒng)藥學(xué)教育模式，在擔(dān)任教學(xué)及處方審核培訓(xùn)時(shí)，尤其對(duì)慢性病患者用藥缺乏藥學(xué)治療管理，在臨床思維縝密性等方面缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。

帶教模式：缺少具體的培訓(xùn)大綱和帶教計(jì)劃。

理論知識(shí)考核：缺乏多元化的處方審核理論知識(shí)考核體系，過度偏重于“看似”“聽似”“多規(guī)”等易混淆藥品的基本信息考核。

干預(yù)記錄：包括人工審核干預(yù)和處方審核干預(yù)管控系統(tǒng)自動(dòng)干預(yù)（即系統(tǒng)審核干預(yù)），每位窗口藥師實(shí)時(shí)干預(yù)不合理處方，于當(dāng)日下班后填寫“門診處方審核干預(yù)記錄表”。但處方質(zhì)量管理人員抽查處方時(shí)，發(fā)現(xiàn)少數(shù)藥師的處方審核干預(yù)記錄缺乏及時(shí)性和完整性。

干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)及績(jī)效考評(píng)制度：缺乏統(tǒng)一的處方審核干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)及績(jī)效考評(píng)制度。

3.3 處方審核系統(tǒng)有待優(yōu)化

目前的審方系統(tǒng)無法對(duì)處方進(jìn)行規(guī)范性審核，即無法審核臨床診斷、藥品劑量或單位書寫不規(guī)范等，使審方藥師大部分時(shí)間專注于形式審核，而忽視了質(zhì)量審核的重要性。

3.4 醫(yī)、護(hù)、患欠缺有效溝通

藥師僅憑處方很難全面、客觀、科學(xué)地判定處方用藥適宜性，必要時(shí)應(yīng)與醫(yī)師及患者進(jìn)行溝通［15］，但藥師在溝通協(xié)調(diào)等方面缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，易產(chǎn)生藥師-患者-醫(yī)師-護(hù)士之間的矛盾和糾紛。

4 改進(jìn)措施

4.1 藥師不斷提升自身專業(yè)素質(zhì)水平

藥師應(yīng)增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的意識(shí)，與時(shí)俱進(jìn)，更新藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，逐步培養(yǎng)臨床思維能力，加強(qiáng)臨床知識(shí)的儲(chǔ)備和更新，尤其是涉及多學(xué)科交叉用藥中的藥物配伍禁忌、相互作用等處方用藥適宜性審核，切實(shí)把好審方質(zhì)量關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立鼓勵(lì)藥師深入臨床學(xué)習(xí)的機(jī)制，通過臨床實(shí)踐，逐步提升藥師隊(duì)伍的整體素質(zhì)［16］。

4.2 加強(qiáng)處方審核管理

逐步構(gòu)建處方審核培訓(xùn)體系：處方審核專業(yè)知識(shí)技能提升需進(jìn)行針對(duì)性的專業(yè)培訓(xùn)，建議繼續(xù)邀請(qǐng)醫(yī)院臨床藥師團(tuán)隊(duì)不定期開展各科疾病及藥物治療原則等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。以疾病簡(jiǎn)介、治療原則、日常處方審核干預(yù)案例為導(dǎo)向，對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行延伸、拓展、歸納、總結(jié)。

完善處方審核帶教模式：成立門診藥房處方審核干預(yù)專業(yè)組，加強(qiáng)審方藥師的梯隊(duì)建設(shè)。鑒于臨床各科疾病的復(fù)雜性及用藥相對(duì)的?？菩裕ㄗh培養(yǎng)?？茖彿剿帋?，實(shí)行審方藥師分科制，建立并完善審方藥師的帶教培訓(xùn)大綱及內(nèi)容，藥師經(jīng)系統(tǒng)化培訓(xùn)并考核通過后才能上崗，有潛力的?？茖彿剿帋熆蛇M(jìn)一步培養(yǎng)為全科審方藥師。

開展多元化處方審核理論知識(shí)考核：成立門診藥房業(yè)務(wù)考試題庫專業(yè)組，要求審方藥師掌握處方管理相關(guān)法律法規(guī)、藥品說明書、臨床診療規(guī)范及指南等，熟悉基本的臨床知識(shí)。門診藥房藥師及以上職稱人員均參與題庫的建立，考試題庫包括《藥事管理相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度》相關(guān)內(nèi)容、在用藥品及新藥基本信息相關(guān)內(nèi)容（包括藥品的適應(yīng)證、用法用量、特殊人群用藥、禁忌、藥物相互作用）、常見超藥品說明書用藥相關(guān)知識(shí)和常見臨床疾病的英文縮寫等。

完善處方審核干預(yù)記錄“留痕”：增強(qiáng)藥師崗位工作責(zé)任心和法律意識(shí)，培養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，規(guī)范處方審核干預(yù)過程中的操作和必要時(shí)的“留痕”，一線藥師做好干預(yù)記錄，處方審核干預(yù)組做好溝通記錄。處方審核干預(yù)組一旦從記錄中發(fā)現(xiàn)用藥有誤，可與醫(yī)師聯(lián)系，告知用藥風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)醫(yī)師可重新開具處方。

逐步完善處方審核干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)及績(jī)效考評(píng)制度：對(duì)于新出現(xiàn)的、值得商榷的處方，及時(shí)查閱相關(guān)循證依據(jù)，上報(bào)門診藥房綜合管理組和醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)組討論，制訂統(tǒng)一的處方審核干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，并不定期開展“處方審核干預(yù)案例學(xué)習(xí)討論會(huì)”。建立健全的績(jī)效考評(píng)制度，如審方藥師未按規(guī)定審核處方、未對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)，導(dǎo)致處方漏審、錯(cuò)審及過度干預(yù)的，藥房綜合管理組及時(shí)進(jìn)行教育培訓(xùn)，并將藥師審方工作納入績(jī)效考核體系。鼓勵(lì)藥師在工作中積極懷疑、積極發(fā)現(xiàn)有潛在臨床意義的藥物相互作用或配伍禁忌等不合理用藥問題。

4.3 不斷完善處方審核系統(tǒng)功能

我院門診處方前置審核輔助系統(tǒng)尚處于完善階段，通過藥師的專業(yè)知識(shí)與處方審核干預(yù)管控系統(tǒng)相結(jié)合的審方模式，從處方源頭上即可自動(dòng)提示或攔截不合理處方［17］，提高處方質(zhì)量和合理用藥水平。首先，不斷完善藥品尤其是新進(jìn)藥品的信息維護(hù)，對(duì)每種藥品的用法用量、極量、單次劑量、給藥頻次、給藥途徑等進(jìn)行管控；其次，在醫(yī)院藥物治療學(xué)委員會(huì)允許超說明書用藥的情況下，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)超藥品說明書用藥醫(yī)師電子簽章的確認(rèn)；最后，建立并完善門診電子病歷，使藥師能較全面地掌握患者的病情，提高處方審核準(zhǔn)確度。

4.4 建立“醫(yī)-藥-護(hù)-患”有效溝通平臺(tái)

處方審核干預(yù)工作的順利開展，離不開患者與醫(yī)師的理解配合和認(rèn)可支持。藥師與患者或醫(yī)師溝通時(shí)要注意言辭、耐心溝通，藥師對(duì)醫(yī)師開具的處方具有法定審核的責(zé)任和義務(wù)，須及時(shí)和醫(yī)師確認(rèn)問題處方，保障患者安全合理用藥［18］。藥師在尊重醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的前提下，通過微信或電話等多渠道與醫(yī)師溝通交流，提出合理化用藥建議。同時(shí)，門診藥房質(zhì)量管理人員不定期深入各臨床科室，開展合理用藥處方開具溝通討論會(huì)，宣講處方開具管控的相關(guān)法律法規(guī)，同步三醫(yī)監(jiān)管、醫(yī)院處方相關(guān)質(zhì)量與安全管控指標(biāo)，針對(duì)各科室近期門診不合理處方，從循證角度出發(fā)，對(duì)不合理處方典型案例與醫(yī)師進(jìn)行討論，保持與臨床的順暢溝通。

5 結(jié)語

醫(yī)療質(zhì)量是各級(jí)醫(yī)院需竭盡全力追求的終極目標(biāo)，而藥品的安全、合理使用，又是整個(gè)醫(yī)療行為中的重要環(huán)節(jié)。門診藥房是全院門診處方審核與調(diào)劑的關(guān)鍵部門，如何最大限度保證藥品安全合理使用，規(guī)避臨床用藥醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)［19］，成為藥學(xué)人員尤其是一線審方藥師需高度關(guān)注的問題。藥師應(yīng)努力加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，科室需從管理層面持續(xù)開展處方審核培訓(xùn)，使處方審核真正成為保障醫(yī)療安全和提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。