徐新宇，余郭芳，黃明玉，王青，李鳳

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038)

功能性不射精癥是成年男子較為常見的一種功能障礙性疾病，主要表現(xiàn)為性交達到高潮時沒有精液射出，但患者會有手淫射精或遺精病史[1]，患者多因引發(fā)不育癥前來就診。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，不射精癥主要與大腦皮層、丘腦下部高級中樞功能紊亂，導(dǎo)致其興奮性降低，性交刺激無法達到射精閾值有關(guān)[2]，故而主張用性較前口服麻黃素、使用電刺激或電震動以促進射精。然而研究認(rèn)為，口服麻黃素及電震動刺激容易導(dǎo)致血壓升高，而電振動容易損傷直腸[3]，因此在取得部分療效的同時常引發(fā)機體損傷，難以作為理想的治療方案。

中醫(yī)無功能性不射精癥的病名記載，通常將其歸屬于“精閉”“精瘀”的范疇?！肚Ы鹨健匪浴澳苄越欢荒苁┬埂馨俳佣唤^泄”即是較早的關(guān)于不射精的記載。在長期的臨床實踐中，中醫(yī)藥在功能性不射精癥的治療上表現(xiàn)出了顯著優(yōu)勢。筆者通過查閱近40年來中國知網(wǎng)收錄的相關(guān)文獻，以近20年為主導(dǎo)，前20年為參考，系統(tǒng)總結(jié)中醫(yī)藥內(nèi)外治法在功能性不射精癥中的應(yīng)用概況，以期為日后的研究做貢獻。

1 功能性不射精癥的中醫(yī)病因病機

中醫(yī)無功能性不射精癥的病名，通常將其歸屬于“精瘀”“精閉”的范疇，《諸病源候論》言：“精不能射出，但聚于陰頭，亦無子?！奔词菍δ苄圆簧渚Y的記載，且明確了功能性不射精癥是導(dǎo)致男性不育的一大因素，《千金要方》載“能性交，而不能施泄”，《醫(yī)貫》載“久戰(zhàn)而尚不泄”，均對功能性不射精癥的相關(guān)癥狀做了描述，但是皆缺乏該病的病因及病機的明確分析，缺少有效的治療法則[4]?，F(xiàn)代醫(yī)家在先賢論述的基礎(chǔ)上，對功能性不射精癥的病因形成了進一步的認(rèn)識，徐福松[5]認(rèn)為本病初期主在精竅不通，這與肝郁、濕熱、血瘀均有密切的關(guān)聯(lián)，后期則因腎精的不足而出現(xiàn)性欲低下、陽痿等，需補腎以增強性功能。李海松[6]認(rèn)為“精氣虧虛，瘀血阻竅”是本病的基本病機，且常伴瘀血兼證。戚廣崇[7]認(rèn)為本病發(fā)生與腎陰陽失調(diào)、開闔失度，肝郁，敗精及瘀血阻竅密切相關(guān)，進而確立治法方藥。由于功能性不射精癥的發(fā)病機理至今仍不明確，故而各醫(yī)家對其發(fā)病的病因亦持有不甚相同的觀點，但總體不外乎腎精虧虛、血瘀及肝郁，且以腎精不足為根本，部分見有心火亢及敗精阻塞，這對臨床的分型及論治皆提供了理論的指導(dǎo)和支持。

2 功能性不射精癥的分型及治則

在病因分析的指導(dǎo)之下，功能性不射精癥的中醫(yī)分型便逐漸明確。周仲瑛[8]認(rèn)為本病主責(zé)心、肝、腎三臟，進而確立了心火亢盛、肝氣郁滯、腎精不足以及瘀血阻絡(luò)4型，進而根據(jù)證型之不同，施以滋腎通關(guān)、化瘀通關(guān)、溫腎通關(guān)、化濕清熱及解郁通關(guān)諸法，收效頗豐。李云君[9]認(rèn)為不射精癥與肝密切相關(guān)，故而基于“肝主疏泄”理論，將本病分為肝氣郁結(jié)型、氣滯血瘀型、精血虧虛型及陽虛寒凝型，尤其以疏肝解郁和活血通絡(luò)作為根本治療大法。賀菊喬[10]認(rèn)為功能性不射精癥以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，故而確立了活血通精法、補腎益精法及通竅法等，臨證治病，頗具效果。郭連澍[11]認(rèn)為不射精癥為本虛標(biāo)實之癥，本虛以肝腎虧虛、精關(guān)開闔失常為主，標(biāo)實以寒濕阻滯、瘀血阻竅及濕熱蘊阻為主，故而善用補腎、疏肝、活血之藥，并根據(jù)精竅受阻之病因，分別采取散寒除濕、清熱利濕之藥。總之，功能性不射精癥的治療以補腎、活血、疏肝最為常見，對寒濕及濕熱的治療可臨證作為參考。

3 辨證運用中藥的內(nèi)治法

結(jié)合病機、分型及治則論述，分析各醫(yī)家所用中藥，大致可分為三類，即注重補腎活血的內(nèi)治方，注重疏肝利竅的內(nèi)治方，以及針對寒濕、濕熱等引起血瘀的病理因素進行治療的內(nèi)治方或藥物配伍。以此三類為基礎(chǔ)分別進行如下總結(jié)。

3.1 注重補腎活血的內(nèi)治方

腎虛及血瘀通常認(rèn)作是功能性不射精癥的根本原因，正如徐福松教授[5]所言，本病初期為瘀阻證，后期病久可見腎虛證，然而亦有腎精腎陽不足，陽氣不能通達布散，故而陰血聚集而形成血瘀者，二者先后順序可不同，因此臨床報道有專門補養(yǎng)腎精或活血化瘀的方藥，亦有兼用補腎活血法的方藥，又尤其以后者居多。賀菊喬[10]尤其注重補腎益精法的運用，認(rèn)為補腎的含義有三，一為補腎氣以壯精竅射精之力；二為補腎精以益射精之源；三為助腎臟之封藏，復(fù)精關(guān)之開闔。故而組方喜用山茱萸、菟絲子、枸杞子、熟地黃、巴戟天及淫羊藿等，陰陽平補，藥性平和，微溫不燥，以達陰陽互求、陰平陽秘之功。而針對單純血瘀之證，有以經(jīng)方桂枝茯苓丸化裁的應(yīng)用，此方首見于《金匱要略》，具有化瘀生新、調(diào)和氣血之效，曾慶琪[12]認(rèn)為不射精癥以“氣滯血瘀，精竅阻滯”為根本病機，故主張以此方加車前子、柴胡、麻黃、王不留行及路路通治療，理氣活血，暢達精竅，頗具療效。對于腎虛血瘀型不射精癥，李海松[6]主創(chuàng)補腎活血方，補腎與化瘀兼顧，段雪光[13]自制強精湯，主張“補腎填精通絡(luò)”之治則，將化瘀寓于補益腎精之法中，皆取得顯著效果。臨床論治本病之時，當(dāng)將腎虛與血瘀相聯(lián)系，施以兼治之法，補通共用，適證選方，方能得效。

3.2 注重疏肝利竅的內(nèi)治方

《素問·寶命全形論》認(rèn)為“土得木而達”，即肝木具有條達、舒暢之功，在功能性不射精癥的形成中，由于肝木之郁遏，可致氣機不暢而成瘀阻精竅證，或精關(guān)失于開泄，皆可有精不射出的表現(xiàn)，因此治療上常施以疏肝利竅之法。李云君[9]在“肝主疏泄”理論的指導(dǎo)下，主用柴胡疏肝散配伍少腹逐瘀湯治療肝郁所致瘀血阻竅證，并根據(jù)證型的差異，兼用左歸丸補腎精之虧耗，以四君子湯振虛衰之脾陽，以蜈蚣等蟲類藥增強活血化瘀之功等，標(biāo)本兼治，注重衍變，特色顯著。張迅[14]等運用疏肝通精湯治療不射精癥患者30例，疏肝解郁、益腎活血通經(jīng)兼顧，收效明顯。臨證之時需辨證明確，靈活配伍，注重氣機的調(diào)理。

3.3 注重散寒、除濕、清熱的內(nèi)治方

正如《素問·痹論》所言:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，寒濕之邪郁久又可化生熱邪，其所形成的寒濕痹和熱痹，均可引起脈絡(luò)的痹阻而形成瘀血。類比于功能性不射精癥的發(fā)病，即瘀血阻滯精竅而成，因此在臨證選方中，散寒除濕、清熱利濕法常據(jù)證選用，而不論何法，又兼施活血化瘀法，標(biāo)本兼治。郭連澍[11]在論治不射精癥因寒濕阻滯時，采用溫經(jīng)開竅之法，組方常選用吳茱萸、細辛、桂枝、炮姜、烏藥、小茴香等；對于濕熱阻滯者，常以化濕開竅為組方原則，選用龍膽草、澤瀉、黃柏、車前子等，對黃柏、龍膽草等苦寒藥物，宜暫用而不宜久用，且用量宜小不宜大，因《景岳全書》有言：“久服冷利之劑，以致元陽失守而滑泄者，此誤藥之所致也?！比艨嗪淅肪糜?，則易造成性冷淡、遺精及陽痿等，用藥得不償失。臨床辨治疾病亦需切準(zhǔn)病因病機，深諳病理衍變，據(jù)證適量施藥。

4 穴位相關(guān)性的中醫(yī)外治法

4.1 頭針與體針的聯(lián)合療法

《素問·病能論》言：“夫癰氣之息者，宜以針開除去之?！贬槾套鳛閭鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)之瑰寶，具有補益肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、祛瘀止痛的功能，因而在不射精癥的治療中具備療效。頭針是在頭部施穴的針刺療法，《素問·脈要精微論》認(rèn)為頭是“精明之府”，主導(dǎo)各臟腑、器官的功能活動，因此對于肝腎功能具有調(diào)節(jié)作用。而頭針亦可根據(jù)大腦皮質(zhì)的功能區(qū)進行分區(qū)治療，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度解釋，因不射精癥多因大腦皮層、丘腦下部的高級中樞出現(xiàn)功能紊亂所引發(fā)，故而刺激大腦皮層，對增加中樞敏感性、調(diào)節(jié)中樞功能均具有積極作用。郎伯旭[15]等通過頭針與體針結(jié)合使用的方法治療104例功能性不射精癥患者，其頭針取額旁三線，體針取大赫、歸來、三陰交、曲骨、次髎，偏虛者加關(guān)元、太溪，偏實者，加中極、太沖，體針取穴以腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)、任脈及督脈為主，任脈主諸陰經(jīng)，對于肝、腎、脾經(jīng)均有補益效果，可以治療肝腎虧虛之本；而督脈統(tǒng)帥一身之陽，助陽以推氣血，可達行氣活血化瘀之效；太沖為肝經(jīng)之原穴，更可疏肝條達、通暢精竅。諸穴的配伍之中，可以發(fā)揮和藥物功效相同的效果。臨證選穴亦當(dāng)遵循藥物配伍之義，方可切中病機。

4.2 穴位按摩法

推拿手法是最早的中醫(yī)外治法，可以通過按揉穴位、經(jīng)絡(luò)，松解局部組織粘連，從而起到緩解疼痛的作用。穴位按摩法即是推拿手法的一種，在不射精癥的治療上亦凸顯出療效。王慎鴻[16]認(rèn)為不射精癥與腎、督、任、沖4脈關(guān)系密切，故而以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證學(xué)說為依據(jù)，采取電動按摩中極、氣海、關(guān)元及陰莖等穴位的方法，激發(fā)任脈經(jīng)氣，進而發(fā)揮養(yǎng)精蓄氣、振奮腎氣的功能，使得陰莖血流通暢，精關(guān)健強而開闔有度，精氣暢通而瘀血得除，從而保證射精過程的正常進行，采用穴位按摩法治療33例不射精癥患者，皆效果明顯。

4.3 穴位注射法

穴位注射法是一種以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，通過將藥物注射進穴位，使得藥物較長時間刺激穴位，從而根據(jù)穴位的特性以發(fā)揮補益肝腎、活血通絡(luò)功效的類針灸療法，又稱“水針”。張迅[17]等將58例不射精癥患者隨機分為觀察組30例和對照組28例，對照組予以陰莖震動刺激加左旋多巴口服，觀察組在此基礎(chǔ)上加用肝俞、腎俞穴位注射，治療30 d后，觀察組總有效率76.7%，顯著高于對照組的50%，表明了穴位注射法可以通過疏肝解郁、補益肝腎、開通精關(guān)，進而治療功能性不射精癥。而穴位注射亦有綜合療法治病的報道，謝天霞[18]等將溫針灸與穴位注射結(jié)合治療30例功能性不射精患者，治療3個月后，總有效率90%，表明了聯(lián)合療法的優(yōu)勢。而鐘才進[19]等將穴位注射和穴位按摩法相結(jié)合，在155例功能性不射精的治療中，總有效率97.5%，系列綜合療法對日后研究均有所啟發(fā)。

4.4 穴位挑提法

穴位挑提法即針挑療法，是早于《內(nèi)經(jīng)》的一種民間治病方法，主要是通過挑刺穴位或特定皮膚，疏通局部氣血，從而發(fā)揮治療作用，《素問·異法方宜論》記載的“砭石”之術(shù)即是此法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，通過刺激特定區(qū)域皮膚的神經(jīng)感受器，可以對脊神經(jīng)和植物性神經(jīng)產(chǎn)生作用，進而提高射精中樞的興奮性，調(diào)節(jié)中樞功能，促進射精。呂紀(jì)軒[20]通過挑刺臂叢神經(jīng)刺激點、髂后第一腰椎旁點、百會及針孔點等，有效治療453例不射精癥患者。馮世華[21]通過挑刺雙側(cè)腎俞及關(guān)元俞，亦有效治療了功能性不射進癥。

5 針?biāo)幗Y(jié)合的內(nèi)外合治法

有關(guān)外治法的聯(lián)合運用，已經(jīng)在上文進行總結(jié)，主要表現(xiàn)在針灸與穴位注射、穴位按摩與穴位注射2個方面，療效得到肯定。而文獻分析中，亦有部分內(nèi)外合治法的運用，筆者認(rèn)為內(nèi)外合治法主要包括以下三點優(yōu)勢：①綜合內(nèi)治法與外治法的優(yōu)點，加強療效；②各療法里外相應(yīng)，有效驅(qū)除病邪；③可以克服單一療法見效緩慢的缺點。蔣平[2]等通過將針刺肝俞、腎俞、次髎、關(guān)元、曲骨與內(nèi)服補腎健脾、行氣散瘀為主的方劑(方用黃芪、仙靈脾各25 g，王不留行、山藥各20 g，赤芍、川牛膝、三棱、莪術(shù)、茯苓各15 g，柴胡12 g)相結(jié)合，有效治療35例不射精癥患者。王良生[22]運用通精湯加減，聯(lián)合針刺命門、百會、曲骨及中脘4穴，治療1個月后，有效率達76.6%，表明了針?biāo)幗Y(jié)合的內(nèi)外合治法具備一定療效，且顯著優(yōu)于口服西藥的對照組，凸顯出了中醫(yī)藥在不射精癥治療上的優(yōu)勢。

6 兼顧情志調(diào)節(jié)的“神藥相合”療法

中醫(yī)治病注重“以人為本”，將人看作一個整體，通過各部分的共同作用達到治愈疾病的目的。而由于患者久病，常容易引發(fā)焦慮、低迷、急躁等情志問題，不利于疾病的恢復(fù)，尤其是不射精癥，因為本身包含肝郁這一重要病因，所以情志療法在不射精癥的治療上極為重要。徐宏生[23]在治療不射精癥時，便將分型論治與情志調(diào)節(jié)相結(jié)合，稱之為“神藥相和”療法，即肝郁型不射精采用柴胡疏肝散加減配合性感集中療法(夫妻同房前先調(diào)和情志、互相愛撫，直至出現(xiàn)性欲)、腎虛型不射精采用金匱腎氣丸加減配合性饑餓療法(男方在女性排卵期禁欲，同時女方在排卵期刺激男方情欲，待男方出現(xiàn)欲望時再行房事)、血瘀型不射精采用血府逐瘀湯加減配合精液直觀法(在同房之前，男方通過手淫的方式增加性快感，誘發(fā)射精意識，增加受孕機會)，此三法將藥物治療與精神治療相結(jié)合，二者相輔相成，效果明顯，這亦對不射精癥的情志調(diào)節(jié)提供了方法借鑒。

7 小結(jié)與展望

中醫(yī)藥在不射精癥的治療上優(yōu)勢明顯，近40年來，通過病因、病機、分型、治則的分析，指導(dǎo)著藥物、針灸、穴位注射、穴位按摩及情志調(diào)節(jié)等方法，并對相關(guān)療法進行聯(lián)合運用，皆使得不射精癥在理論和實踐方面取得了很大的進步，彌補了治療方面的空白。然而，通過文獻研究，尤其是近40年來的大部分文獻分析，筆者認(rèn)為中醫(yī)藥參與不射精癥的治療，仍然存在以下不足：①臨床報道多為醫(yī)案，且在“討論”部分多大篇幅描述西醫(yī)機理，沒有系統(tǒng)的中醫(yī)理論總結(jié)；②有關(guān)綜合療法的報道偏少，僅僅表現(xiàn)在針?biāo)幗Y(jié)合以及2種中醫(yī)外治法的聯(lián)合上，缺乏對綜合療法的研究及效果分析；③研究中的試驗方法千篇一律，即對照組采用西藥療法，試驗組在此基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治法，進而證明試驗組的高有效率。此法存在不足，一者難以確定紛繁報道的真實性，二者難以確定中西藥物療法是否比單純中醫(yī)療法更具備優(yōu)勢等。日后研究若能繼續(xù)完善不射精的中醫(yī)理論體系、深入評價聯(lián)合療法的效果以及注重中西藥物的結(jié)合運用，則更能推動中醫(yī)藥在不射精癥治療中的應(yīng)用。