馮榆，周丹丹，肖慶齡，沈曉瑋 ，朱啟勇，諶曉莉*

(1.啟東市人民醫(yī)院，江蘇 南通 226200；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028)

肺間質(zhì)纖維化是多種病因?qū)е碌姆伍g質(zhì)的炎性疾病，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難，活動后逐漸加重，干咳，氣喘，憋悶等，主要累及肺間質(zhì)，也可累及肺泡上皮或肺血管。近年來，肺間質(zhì)纖維化發(fā)病呈逐漸增多趨勢，是多種慢性肺部疾病的共同結(jié)局。本病西醫(yī)診斷主要依據(jù)癥狀體征和實驗室器械檢查來確立。以胸部高分辨CT(HRCT)為診斷金標準，根據(jù)2018年特發(fā)性肺纖維化診斷臨床實踐指南與2018年特發(fā)性肺纖維化診斷專家共識解讀，HRCT為診斷特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的必備手段[1]。目前針對該病，中西醫(yī)臨床治療仍在不斷的探索，若不早期干預治療，肺泡炎被纖維化組織取代，將會造成嚴重的肺功能損害，為肺系疾病中的疑難重癥[2]。

朱啟勇教授在臨床醫(yī)學方面潛深研究多年，以其精湛的醫(yī)理，豐富的經(jīng)驗，深受廣大患者的好評，更被評為第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，享譽江蘇省內(nèi)外。朱教授在肺間質(zhì)纖維化方面研究多年，通過不斷的中醫(yī)臨床用藥，總結(jié)出以下觀點。

1 肺間質(zhì)纖維化病機總屬陰虛血瘀，治當養(yǎng)陰化瘀

1.1 本病病位主要在肺、腎兩臟

中醫(yī)學根據(jù)干咳、氣急、喘息、動則加重、少痰、胸悶等主要臨床表現(xiàn)，將肺間質(zhì)纖維化歸于“肺萎”“肺痹”等病癥范疇。目前主要以“肺萎”“肺痹”作為中醫(yī)病名診斷[3]?！胺伪浴辈∶赚F(xiàn)《素問痹論》篇，曰：“肺痹，煩滿喘嘔，淫氣喘息，痹阻于肺。”而“肺痿”病名則首現(xiàn)《金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣證治》篇。崔紅升、武維屏等從病理學方面發(fā)現(xiàn)，“肺痹”較“肺萎”更符合肺纖維化的病理學表現(xiàn)，然而“肺萎”在臨床表現(xiàn)和預后方面，更適合肺纖維化的臨床特征[4]。

傳統(tǒng)中醫(yī)認為，肺間質(zhì)纖維化主要病位在肺和腎。肺為“華蓋”，嬌臟，五行屬金，為陽中之陰臟，又稱清虛之臟，生理功能主要是：主呼吸之氣。升清氣降濁氣，宣發(fā)衛(wèi)氣肅降糟粕。在肺間質(zhì)纖維化的病程進展中，病人表現(xiàn)出刺激性干咳，肺功能急速下降，呼吸困難進行性加重等，此為“肺氣虛”的典型癥狀。肺氣虛，則肺失宣降，肺氣失宣，以咳嗽為特征，肺失肅降，以喘促氣逆為特征，故臨床常見倦怠懶言，咳嗽無力、呼吸短促、有痰難咯。腎為先天之本，主納氣，為氣之根，司攝納?！端貑枴吩?：“人欲實肺者，重在息氣也”。正常呼吸功能在于肺的肅降與腎的收納。腎在下焦發(fā)揮攝納作用，腎氣充足，肺得滋潤，氣道通暢，呼吸均勻。清何夢瑤曰：“氣根于腎，亦歸于腎，此為腎納氣。”林珮琴曰：“腎為氣之根，肺為氣之主，腎主納氣，肺主出氣，陰陽相交，呼吸乃和?！?若腎氣虧虛，不能納氣，則呼多吸少，吸氣困難。

1.2 本病多本虛標實，病機總屬陰虛血瘀

朱啟勇教授認為，本病多屬本虛標實證。從本虛而言，“肺痿”言肺之萎弱不用，氣血不充，絡(luò)虛不榮；從標實而言，“肺痹”言肺為邪痹，氣血不通，脈絡(luò)瘀阻。兩者反映了肺間質(zhì)纖維化在不同發(fā)生發(fā)展階段的不同病機特點。初期，肺腎兩虛，復感外邪，邪氣不舒，阻遏肺氣。一旦驟感溫熱毒邪，肺朝百脈而主治節(jié)，肺之津氣為之損傷，故肺絡(luò)痹阻后，其治節(jié)失職，肺輔助其他臟器的功能障礙，可導致氣不帥血、行津，血停則成瘀，津停則化痰。肺氣不能敷布心血，則躁煩失眠，肺脾升降乖戾，則反侮母臟，不能化氣生血，漸致元氣內(nèi)竭，氣滯血瘀。因此，本病臨證多見干咳、少痰、氣喘、胸悶，查見舌紅有紫氣。朱教授多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)認為，肺間質(zhì)纖維化以瘀阻為主要特點，活血化瘀同時，也需補肺腎虛。肺間質(zhì)纖維化其慢性遷延期多有正虛邪實的特點，治療時當通補兼施以補為主，把久病當緩攻的原則寓通于補，使補不留邪，以恢復肺腎功能?；钛?lián)合養(yǎng)陰，兩者相輔相成，共同作用，往往比單純的活血或養(yǎng)陰，達到更佳的臨床療效。同時，本病往往累及咽喉，《重樓玉鑰》云：“喉者空虛，主氣息出入呼吸，為肺之系，乃肺氣之通道也”，咽喉反復干、痛、癢，與肺疾交錯，更使得本病遷延難愈，因此臨證常配伍清肺利咽治療。綜合以上，朱教授認為肺間質(zhì)纖維化病機總屬陰虛血瘀，當以活血化瘀、養(yǎng)陰利咽貫穿整個治療大法。

2 養(yǎng)陰活血法的臨床運用

2.1 養(yǎng)陰活血法主方

朱教授在臨床中自擬中藥方劑養(yǎng)陰活血方治療肺間質(zhì)纖維化，主方為丹參15 g,赤芍10 g,紅花10 g,桃仁6 g,水蛭3 g,南沙參12 g,北沙參12 g,天冬12 g,麥冬12 g。本方以丹參為君藥，其他活血藥物赤芍、紅花、桃仁、水蛭等為臣藥，天冬、麥冬、南沙參、北沙參等為佐藥配合養(yǎng)陰，并根據(jù)證型加用利咽、補腎、補氣等藥物為佐使藥。以養(yǎng)陰化瘀為治療大法，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上用此方劑治療發(fā)現(xiàn)動脈血氣、肺功能、癥狀積分改善明顯優(yōu)于單純常規(guī)治療，在實際臨床中取得了較好的療效。

此方丹參味苦，性微寒，歸心肝經(jīng)，可活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛。一味丹參功同四物，有研究表明丹參水煎液可以有效抑制肺纖維化小鼠的肺指數(shù)以及肺組織中轉(zhuǎn)化生長因子的升高，從而抑制肺纖維化[5]。赤芍、桃仁味苦，歸肝經(jīng)，具有涼血活血，散瘀止痛作用，為治療多種瘀血阻滯病癥的常用藥，常一同配伍使用，如桃紅四物湯中聯(lián)合治瘀血經(jīng)閉、痛經(jīng)；桂枝茯苓丸中聯(lián)合治療瘀血日久之癥瘕痞塊；如虎杖散中配伍治療瘀腫疼痛。少許水蛭可增強療效，張錫純曰:“水蛭者，其味咸，專入血分，無損氣分，可消瘀血。”盛麗等[6]報道水蛭可減輕肺組織膠原含量，降低肺纖維化的程度。麥冬味甘微苦，歸肺、胃、心經(jīng)，具有養(yǎng)肺陰，清肺熱的作用，適用于陰虛肺燥之干咳痰少、鼻燥咽干、咽痛音啞等，《本草匯言》云：“清心潤肺之藥，主肺熱肺燥?！?/p>

2.2 隨證加減

臨證可根據(jù)養(yǎng)陰活血法主方進行加減。若患者咳嗽伴有咽干、咽痛、咽癢，甚至有黃白黏痰，可加用青果、木蝴蝶清熱利咽化痰。若患者喘息連連，甚則氣急氣短不能平臥，可加用炙麻黃、石韋、鉤藤等宣肺止咳平喘。若合并上感，鼻塞流涕，可加用荊芥、防風、薄荷疏風解表清熱。同時，朱教授多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)認為，肺間質(zhì)纖維化以瘀阻為主要特點，活血化瘀同時，也需補肺腎虛。肺間質(zhì)纖維化其慢性遷延期多有正虛邪實的特點，治療時當通補兼施以補為主，把久病當緩攻的原則寓通于補，使補不留邪，以恢復肺腎功能?；钛?lián)合養(yǎng)陰，兩者相輔相成，共同作用，往往比單純的活血或養(yǎng)陰，達到更佳的臨床療效。因此若病患疾病日久，考慮肺腎兩虛，可予以補肺益腎兼予以補益肺氣。朱教授多用仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉補腎陽同時兼有祛風濕作用，用老鸛草祛風通絡(luò)兼以活血，用黃芪、紅芪補氣升陽固表。

3 典型病例

李某，男，60歲，2018年8月初診。反復咳嗽、咳痰伴有氣喘10年。查胸部CT提示肺間質(zhì)性肺炎伴纖維化改變。就診前兩天患者因感冒出現(xiàn)咳嗽癥狀加重，干咳為主，伴有口干，氣喘胸悶，喉中可聞及喘鳴音。舌質(zhì)淡有紫氣苔少，脈滑數(shù)。辨證為陰虛血瘀。治當活血化瘀、養(yǎng)陰補虛。處方：丹參15 g，桃仁6 g，水蛭3 g,紅花10 g,炙麻黃6 g,石韋30 g,南沙參12 g,北沙參12 g,天冬12 g,麥冬12 g,老鸛草30 g,仙靈脾15 g,巴戟天15 g,肉蓯蓉10 g,炙甘草6 g。7劑，常法煎服，每日1劑。二診:訴服藥后咳嗽好轉(zhuǎn)，氣喘改善，去石韋、炙麻黃，續(xù)服14劑。三診:患者訴近期服藥后病情穩(wěn)定，無明顯咳嗽咳痰，稍有活動后氣喘。繼續(xù)給予養(yǎng)陰活血方劑繼服。

按：本例患者，診斷肺間質(zhì)纖維化，干咳、口干、氣喘，舌質(zhì)淡有紫氣苔少，脈滑數(shù)，辨證為陰虛血瘀證，本患者治以活血養(yǎng)陰為大法，患者久病及腎，肺腎兩虛，故加用老鸛草、仙靈脾、巴戟天兼以補虛?；颊咭蚋忻翱人浴獯又?，給予臨時加用炙麻黃、石韋清肺解表兼以祛風。

4 結(jié)語

朱教授運用此方劑廣泛應(yīng)用于臨床治療肺間質(zhì)纖維化，凡見干咳、氣短、少痰、舌紫，屬陰虛血瘀者，即可用本方治療，以達補肺腎陰，化肺絡(luò)瘀之目的。目前，西醫(yī)在治療肺間質(zhì)纖維化方面以運用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療為主，治療單一，療效不理想，副作用大，仍然無有效的藥物能逆轉(zhuǎn)肺間質(zhì)纖維化的自然過程及其終末結(jié)局。而中醫(yī)的診療思路卻與西醫(yī)學截然不同，在中醫(yī)認為，肺間質(zhì)纖維化是外邪侵襲作用于人體，破壞了臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽之間的動態(tài)平衡。因此,中醫(yī)治療目的是恢復機體的動態(tài)平衡，并不致力于消滅致病因素，而是通過扶正增強自身免疫力與抵抗力來祛除外邪，從而恢復正常機體功能來治療疾病。