張福利，遲明洋，張健

(黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

1 經(jīng)絡的基本概念、絡脈的生理特點及絡病的概念

1.1 經(jīng)絡的基本概念

1.1.1 經(jīng)與絡的結構與關系

“經(jīng)”具有路徑的意思，絡脈作為其分支具有分散而形成網(wǎng)絡的意思，絡脈的末端為孫絡[1-2]。《醫(yī)學入門》中說：“經(jīng)者，徑也；經(jīng)之支脈旁出者為絡?！痹偃纭鹅`樞·脈度》所說：“絡之別者為孫?！?/p>

1.1.2 經(jīng)絡的功能

經(jīng)脈具有運行氣血、調(diào)和陰陽、滋養(yǎng)筋骨與關節(jié)等功能。絡脈作為經(jīng)絡系統(tǒng)的重要組成部分，除了具有上述功能以外，其作為經(jīng)脈的分支、逐層細化的網(wǎng)絡，還具有布散、滲灌經(jīng)脈中的氣血到臟腑、形體官竅及經(jīng)絡自身的作用,“節(jié)之交三百六十五會者，絡脈之滲灌諸節(jié)者也”(《靈樞·小針解》)。

1.2 絡脈的主要生理特點

1.2.1 絡脈的結構分布具有多層次性、廣泛性、網(wǎng)絡性的特點

絡脈的這種結構分布特點并不是雜亂無序的，而是有其規(guī)律的，絡脈(體表陽絡)—經(jīng)脈—絡脈(深層陰絡)為經(jīng)絡系統(tǒng)普遍分布規(guī)律，即經(jīng)脈為主干，通過別絡實現(xiàn)經(jīng)脈與絡脈自身的表里相連，并通過絡脈、孫絡、浮絡實現(xiàn)經(jīng)絡與肌膚、臟腑的連屬，從而形成一個整體的網(wǎng)絡系統(tǒng)[3]。正如《醫(yī)門法律·絡病論》所說“十二經(jīng)生十二絡，十二絡生一百八十系絡，纏絡生三萬四千孫絡?！?/p>

1.2.2 絡脈具有循環(huán)流動性和滿溢灌注的特點

絡脈是營衛(wèi)循環(huán)運行的通道，絡脈末端的孫絡及其循環(huán)通路纏絆是氣血津液交換及代謝的場所，《素問·氣穴論》說：“孫絡三百六十五穴會……以通營衛(wèi)”。絡脈通過營衛(wèi)的氣化功能來滲灌氣血津液，如《靈樞·經(jīng)脈》所講：“飲酒者，衛(wèi)氣先行于皮膚，先充絡脈，絡脈先盛，故衛(wèi)氣已平，營氣乃滿，而經(jīng)脈大盛?！痹偃纭鹅`樞·邪客》所說“營氣者，泌其津液，注之于脈，化赤為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”。由此可見，營衛(wèi)二氣以絡脈系統(tǒng)為道路，以津液氣化為形態(tài)，即能內(nèi)注于脈，又能流溢于外。

1.2.3 絡脈有氣血陰陽表里之分

絡脈中有氣血之分。絡脈作為經(jīng)脈的組成部分具有運行氣血的功能，“血氣之輸，輸于諸絡”，由“陽化氣，陰成形”可知，絡中之氣主乎功能，具有流動屬性，絡中之血主乎形質(zhì)，具有營養(yǎng)屬性。絡脈有陰陽之分?！堆C論》說：“陰絡者，謂軀殼之內(nèi)，臟腑、油膜之脈絡”，“陽絡者，謂軀殼之外，肌肉、皮膚之絡脈”，說明絡脈有陰陽表里之分。需要注意的是，在氣血陰陽辨證的指導下，絡病部位的深淺是相對的、可再分的，不能單純以人體解剖位置的深淺來劃分。

1.3 絡病的概念

通過以上對經(jīng)絡概念及絡脈生理特點的分析可知，所謂絡病即是絡脈的病變，指各種致病因素導致的絡脈中營衛(wèi)氣血津液運行、輸布及滲化失常，最終形成絡脈損傷、瘀滯、痹阻不通的一類病癥[3]。

2 “經(jīng)氣注絡，絡氣還經(jīng)”的具體內(nèi)容

經(jīng)脈是血氣運行的通道，但血氣對臟腑組織的溫煦濡養(yǎng)功能并非在線性運行的經(jīng)脈主通道中實現(xiàn)，實際上“血主濡之”的主要功能是在絡脈特別是在其末端中實現(xiàn)的。絡脈貫通營衛(wèi)，營氣行于脈中，又能在衛(wèi)氣的推動下行于脈外[4]。營氣運行于經(jīng)脈之中，并順勢滲灌到絡脈之中，在絡脈外的津液與在絡脈內(nèi)的血液，在營氣的作用下,以絡脈末端的孫絡及其循環(huán)通路纏絆為場所完成交換，交換產(chǎn)生的營養(yǎng)物質(zhì)由陰絡進行布散，完成交換的部分營養(yǎng)物質(zhì)和代謝廢物又在營氣的推動下行出于絡脈到氣經(jīng)之中，進行輸布和排泄。《靈樞·癰疽》中說：“津液和調(diào)，變化而赤為血，血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，皆盈，乃注于經(jīng)脈”。葉天士據(jù)此提出:“凡經(jīng)脈直行，絡脈橫行，經(jīng)氣注絡，絡氣還經(jīng)”。這與現(xiàn)代醫(yī)學所認識的血管微循環(huán)頗為相似。在這樣的生理基礎上，受三因(外因—不內(nèi)外因—內(nèi)因)致病因素的影響，絡病的產(chǎn)生往往由淺入深，由氣分到血分，從經(jīng)脈到絡脈，致使絡脈損傷或絡脈不通。而絡病向愈則是病邪由絡脈還出經(jīng)脈、由血分透轉氣分、由深層出淺層，從而達到絡道修復、絡脈通暢而絡病康復的效果。

《靈樞·百病始生》中說：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，傳舍于絡脈，在絡之時，痛于肌肉，其痛之時息，大經(jīng)乃代，留而不去，傳舍于經(jīng)，……稽留而不去，息而成積，或著孫絡，或著絡脈。”外邪侵犯人體往往先從體表毛發(fā)傳入，并客舍于體表絡脈(陽絡)，導致體表絡脈瘀滯不通，其病位較淺，病程較短，病情較輕。如果沒能及時康復，可進一步傳到經(jīng)脈，干擾經(jīng)脈的氣血運行，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所講的“病邪由絡傳經(jīng)”、《傷寒論》中所論述的六經(jīng)傳變規(guī)律多屬于此種情況。經(jīng)脈的邪氣不除，可進一步傳入深層絡脈，即葉天士所說的“邪傳由經(jīng)入絡”，病邪在人體深層的絡脈(陰絡)，病位較深，病程較長，病情較重。絡病的傳變是由表及里，絡病向愈的轉機則在于邪氣可從里達表，關于邪之外透路徑，如《靈樞·百病始生》中說：“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”，可知陽絡受邪可以通過陽絡中的血液外透而解除，即衄血而解，與張仲景所講的“鼻衄乃解”是一個意思。陰絡受邪會向體內(nèi)出血，“血內(nèi)溢則后血”這里的“后血”是指體內(nèi)的出血能從體表透發(fā)出來的現(xiàn)象，即是通過絡氣還經(jīng)、逐層透轉實現(xiàn)的。葉天士在《溫熱論》中說：“凡斑疹皆屬于邪熱外透之象”，深層血絡邪熱可通過淺表陽絡透發(fā)于體表形成斑疹而解，內(nèi)傷雜病中各種皮膚病多屬于此種情況。體竅的某些出血，如鼻衄、結膜充血、便血、月經(jīng)淋漓也多屬于此種情況[5]。中醫(yī)學理論體系自誕生伊始即受到“天人合一”整體觀念的影響，形成了“因循天道”的順勢思維。在認識疾病病因病機方面，強調(diào)病理生理，而非純病理。在治則治法的確立上，強調(diào)順應正氣祛邪之勢、順應臟腑氣機之勢。在用藥方面，注重運用藥物性味及升降浮沉的屬性等等[6]，葉氏對絡病的認識無處不體現(xiàn)著中醫(yī)學順勢思維。

通過以上的分析可知:①病邪的內(nèi)傳和病邪的外透而解都與營氣在脈里脈外的運行有關，而又受氣經(jīng)狀態(tài)的影響，氣經(jīng)為絡脈的主干，所謂“正氣存內(nèi)而邪不可干”。②孫絡是脈絡末端最小的分支，是營衛(wèi)氣血輸布灌注的場所，絡體細小狹窄容易被阻塞。③治療絡病的關鍵在于順應絡脈“經(jīng)氣注絡，絡氣還經(jīng)”之勢的通絡、透絡，這是對“絡以通為用”的深入解讀。葉天士在歷代醫(yī)家對衛(wèi)氣營血的認識基礎上，葉天士將對絡病氣血相關發(fā)病理論的認識引用到對衛(wèi)氣營血發(fā)病理論的認識[7]，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證論治體系，形成了衛(wèi)氣營血系統(tǒng)觀，大大提高了絡病治療的療效。

3 絡病辨治與衛(wèi)氣營血辨治理論的關系

葉天士講“初則濕熱在經(jīng)，久則瘀傷入絡”，在“經(jīng)主氣，絡主血”的基礎上，提出“夫熱邪，濕邪，皆氣也，由募原分布三焦，營衛(wèi)不主循環(huán)，升降清濁失司，邪屬無形，先著氣分……但無形之邪久延必致有形，由氣入血，一定理也”(《葉天士醫(yī)案存真》)，詳細闡明了病邪由經(jīng)入絡、由氣分入血分的道理，并在衛(wèi)氣營血辨治理論的治則中闡明了邪氣由內(nèi)而外的透轉之機，即“在衛(wèi)汗之可也”“入營猶可透熱轉氣”(《溫熱論》)等思想。

就內(nèi)傳途徑而言，溫邪的傳入規(guī)律是由外入里、由衛(wèi)分氣分入營血分。葉氏講“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血?！边@里沒有說“氣之后方言營”，但實際上已包含其中?！稖責嵴摗分姓f：“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”，又說“肺位最高，邪必先傷。此手太陰氣分先病，失治則入手厥陰心包，血分亦傷?！毙皻饽苡蓺夥诌M入營分傷及血分，是因為營本身具有“營氣、營陰”氣陰二向性，營是“衛(wèi)氣陽”與“營血陰”的樞紐，這與前面所論述營行于脈內(nèi)又能在衛(wèi)氣的推動下行于脈外的特性是一致的。關于營衛(wèi)、氣血與陰陽之間的聯(lián)系與區(qū)別，如《醫(yī)宗金鑒》中所說：“營即血中之精粹者也，衛(wèi)即氣中剽悍者也，以其定位之體而言，則曰氣血，以其流行之用而言，則曰營衛(wèi)”，再如張介賓所說：“此人身陰陽交感之道，分之則二，合之則一而已。”(《類經(jīng)》)就外透途徑而言，溫邪由里而外，通過發(fā)汗透表、透熱轉氣，使溫邪由營血分透轉氣分而解除，也是在營氣的作用下完成的。綜上所述可知，營衛(wèi)與氣血一體兩用，以經(jīng)絡為道路，進行交換循環(huán)。以經(jīng)絡而論，即是“經(jīng)氣注絡”而又能“絡氣還經(jīng)?！币孕l(wèi)氣營血而言，即是“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。”而又能“透(血分)熱轉氣”。

衛(wèi)氣營血辨證體系的建立豐富和發(fā)展了絡病辨治，不僅在對認識絡病的各種致病因素所在的病位層次及其相互關系上[8]，還是在認識絡病病勢走向、愈后轉歸等方面的理論上都更加的透徹明晰，而且集理法方藥于一體，大大提高了絡病的治療效率與效果。絡病辨治與衛(wèi)氣營血辨治理論相結合對現(xiàn)代醫(yī)學微循環(huán)障礙的研究具有重要啟示，同時也為今后絡病與微循環(huán)障礙的中西醫(yī)結合研究擴寬了思路[9]，對于進一步揭示絡病的本質(zhì)及提高絡病對治愈率具有重要意義。

4 病案列舉

4.1 老年女性冠心病安支架后再發(fā)心絞痛治驗

于某某，女性，69歲，中度肥胖，就診于2007年2月。既往病史：1993年診斷冠心病。2004年安支架一個，兩年后復胸悶、早搏、陣發(fā)心絞痛。西醫(yī)診察：V3、V4、V5之ST段下降,房早,血壓145/100 mmHg。中醫(yī)診察：胸悶、心悸、氣短，頭暈，脈弦滑，舌質(zhì)有裂紋，苔黃膩而布滿全舌。辨證分析：痰濕蘊熱兼有陰傷血澀，瘀阻心絡?；咎幏剑宏惼?0 g，制半夏10 g，茯神10 g，生甘草10 g，枳實10 g，生白術10 g，竹茹10 g，全瓜蔞15 g，黃連7.5 g，炒桃仁15 g，牡丹皮15 g，地龍15 g，白芍40 g，麥冬20 g，生地黃25 g，寄生15 g，天麻10 g，生姜10 g。服用效果：服藥四周諸癥消失，舌脈較正常，心電、血壓正常。

按：針對氣分濕熱，用溫膽湯加生白術，葉天士講溫膽湯可以分消走泄三焦?jié)駸?。不用人參、黨參之類，而用生白術，是因為生白術健脾補氣的同時又可以祛濕熱。心絡痰熱阻閉，用以小陷胸湯去痰熱通絡。心之血絡瘀阻用地龍[10]、桃仁、牡丹皮。陰傷可致血澀，用白芍、生地黃、麥冬(并防辛燥藥傷陰)。寄生補肝腎、降濁陰、反佐祛濕熱。組方關鍵在于溫膽湯分消走泄氣經(jīng)三焦?jié)駸?，可助“陰絡”中氣血還經(jīng)。

4.2 腹部開水燙傷后遺留腹腔灼熱治驗案例

常某某，女，60歲。就診于2016年4月22日上午。病史情況：今年元旦時，因熱敷時熱水袋破裂導致腹部皮膚燙傷。在哈市第五醫(yī)院皮膚科常規(guī)處置后，燙傷局部無感染，恢復趨勢良好。但一周后覺燙傷部位腹腔灼熱，再次去該醫(yī)院復診，無處置辦法。再轉診哈醫(yī)大二院皮膚科及消化科，亦無處置辦法。遂轉診我處。刻下四診：腹部皮膚燙傷病灶恢復中，已無很明顯不適。但覺腹部灼熱難忍，伴頭暈、心煩、失眠等。舌脈情況：舌質(zhì)紅絳，有裂紋，舌苔略黃白厚膩，右脈弦滑。其他情況：身高170 cm，體重75 kg，(Ⅰ度肥胖)。血壓左側為142/92 mmHg，右側為160/86 mmHg，(高血壓Ⅰ級)。處方：玄參25 g，麥冬25 g，生地黃30 g，白芍40 g，天麻15 g，鉤藤40 g，川牛膝15 g，丹參15 g，竹葉15 g，金銀花20 g，連翹20 g，鹿銜草20 g，半夏10 g，萊菔子10 g，生姜7.5 g，6付，每付2包。效果反饋：取藥當天，晚飯后服用1包，當夜即腹腔灼熱解除，睡眠良好。3天后電話反饋頭暈、眼干、心煩悉除。

按：腹部皮膚燙傷(致病三因中之不內(nèi)外因)熱邪猝然郁阻于衛(wèi)表陽絡內(nèi)傳陽明氣經(jīng)、熱郁失降出現(xiàn)腹腔灼熱、苔白略膩，合Ⅰ度肥胖，提示兼濕阻。氣經(jīng)之熱再傳，波及營血出現(xiàn)心煩、失眠、舌質(zhì)紅絳等癥狀，熱灼陰傷，更助陽熱上攻，出現(xiàn)舌質(zhì)裂紋、右脈弦滑，頭暈，右收縮壓高。針對熱邪猝然郁阻于衛(wèi)表陽絡，施以金銀花、連翹、竹葉、生姜涼散衛(wèi)表郁熱。針對內(nèi)傳陽明氣經(jīng)、熱郁失降，施以半夏、萊菔、麥冬、金銀花、連翹、竹葉清降透解陽明。針對氣經(jīng)之熱再傳、波及營血，施以玄參、麥冬、生地黃、丹參、鹿銜草、生姜、金銀花、連翹、竹葉清透營血之熱。針對熱灼陰傷，更助陽熱上攻，施以芍、膝、鉤、天麻滋陰潛陽平熱。要點：清降陽明、清營涼血為主，順勢透邪貫穿其中，輔以滋陰潛陽。

4.3 萎縮胃炎伴重度腸上皮化生治驗案例

曲某，女，于2014年2月27日到我處就診。病史情況：2013年8月在西醫(yī)三甲醫(yī)院胃鏡檢查，診斷為慢性萎縮性胃炎而尚無妥善治療方法的情況下，在某中醫(yī)院?？漆t(yī)生處連續(xù)服用中藥湯劑治療。半年后，胃鏡復查顯示由萎縮性胃炎進展到合并重度腸上皮化生，醫(yī)生束手。遂轉來我處就診?？滔滤脑\：口干、口澀不適，時胃中反酸，小便黃赤。舌質(zhì)略紅、有裂紋而少苔。脈沉弱。其他情況：身高162 cm，體重70 kg，血壓左側為174/86 mmHg，右側為180/100 mmHg。中醫(yī)辨證：氣陰兩傷，陰傷為重，胃絡失養(yǎng)，兼有郁熱(肥胖、高血壓提示氣虛而中輪失運，致兼水濕停聚、陽不潛降)?；咎幏剑盒?5 g，麥冬25 g，生地黃20 g，白芍40 g，生牡蠣40 g，山茱萸15 g，肉蓯蓉10 g，竹葉15 g，花粉20 g，桑葉10 g，沙參20 g，瓦楞子20 g，生扁豆15 g，生甘草15 g，茯苓15 g，砂仁10 g，炒澤瀉15 g，五加皮20 g，雞血藤40 g。服藥效果：服藥10付，口中不適減輕。服藥20付時，血壓降至接近正常。服藥30付時，現(xiàn)薄白苔，脈沉弱轉有力。服藥1年時，胃鏡復查萎縮性胃炎減輕，腸化生呈中度。服藥1年半時復查，萎縮性胃炎繼續(xù)減輕，腸化生消除。

按：治療過程中主要運用養(yǎng)陰清熱補通胃絡之法，以吳塘增液湯全方加味合沙參麥冬湯加減方，以生地黃、麥冬、玄參滋補三陰，通養(yǎng)胃絡，用一味白芍，可養(yǎng)三陰之陰。山茱萸、肉蓯蓉、平補肝腎、陽中求陰。五加皮、澤瀉、茯苓，化濕利水而不燥烈，合牡蠣瓦楞子制胃酸，且牡蠣助斂陰。砂仁，化濕行氣而不傷陰，并能防補陰滋膩。扁豆、甘草、茯苓可助脾胃化運，可生陰、化濕。竹葉，清泄胃絡郁熱，且助桑葉透邪，雞血藤養(yǎng)血活血通絡。組方關鍵在于用玄、地、冬、芍養(yǎng)陰基礎的活血化瘀通絡透絡，使經(jīng)絡循環(huán)系統(tǒng)恢復，胃絡得到修復，從而腸上皮化生得到逆轉。