陳海玲李明花劉苓霜田建輝劉嘉湘（指導(dǎo)）

1 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

2 上海市中醫(yī)醫(yī)院 上海 200071

3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032

4 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)腫瘤研究所 上海 200032

國(guó)醫(yī)大師劉嘉湘教授，從事中醫(yī)防治惡性腫瘤的臨床與科研五十余載，創(chuàng)立“道、法、術(shù)、理”完備的“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想體系，指導(dǎo)腫瘤臨床取得良好效果。對(duì)多原發(fā)惡性腫瘤（MPMT）的治療亦有獨(dú)到的見(jiàn)解，筆者有幸隨師侍診，茲總結(jié)劉師診治MPMT的經(jīng)驗(yàn)，供同道參考。

1 病因病機(jī)——正氣虛損，氣機(jī)不暢為基

多原發(fā)惡性腫瘤的病因尚不明確。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫瘤的發(fā)生以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。宋代許叔微云：“邪之所湊，其氣必虛。然留而不去，其病則實(shí)?！眲熣J(rèn)為，多原發(fā)惡性腫瘤雖各自獨(dú)立，病位不同，但形成病因、病機(jī)轉(zhuǎn)化演變的方式相似，其發(fā)生發(fā)展主要由于正氣虛損，陰陽(yáng)失衡，臟腑功能失調(diào)，留滯客邪（致病因子），致使氣滯血瘀、痰凝毒聚、相互膠結(jié)蘊(yùn)郁成癌瘤。瘀血、痰濕是腫瘤發(fā)病過(guò)程中形成的主要病理產(chǎn)物。而肝失疏泄，氣機(jī)不暢是人體內(nèi)產(chǎn)生瘀血、痰濕的根本原因和病機(jī)演變的關(guān)鍵。癌癥患者從懷疑診斷的驚恐，到明確診斷的悲涼，再到接受治療的無(wú)奈，及治療后對(duì)療效的憂慮和對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的擔(dān)心等不同反應(yīng)，經(jīng)歷了巨大的心理變化，通常表現(xiàn)為中醫(yī)七情之恐、悲、憂、驚和相互混雜等情志失常。《內(nèi)經(jīng)》言：“余知百病生于氣也?！睔鈾C(jī)失調(diào)是疾病發(fā)生的基本病機(jī)。情志不暢，肝氣失于條達(dá)，影響氣機(jī)的升、降、出、入，擾于神者，見(jiàn)心神不寧、焦慮抑郁；損于形者，則見(jiàn)血瘀、痰濕等有形之邪滯而不通凝結(jié)成塊。正如《金匱鉤玄》中言：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化，故傳化失常而郁病作矣?！币虼耍瑲鈾C(jī)障礙可以說(shuō)是癌癥的基本病理過(guò)程之一。且多原發(fā)惡性腫瘤患者，在原有氣機(jī)不暢的基礎(chǔ)上，再次或多次經(jīng)歷情志失常的過(guò)程，多郁而生積，氣血津液運(yùn)行不利，臟腑功能失調(diào)，最后至“憂患不止，精氣弛壞，榮泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也”。

現(xiàn)代研究證實(shí)，情志失常，氣機(jī)不暢可引起神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)紊亂為基礎(chǔ)的內(nèi)環(huán)境整體失衡，進(jìn)而造成多處局部邪實(shí)癌瘤的形成[1]。劉嘉湘教授的科研團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)大量實(shí)驗(yàn)研究明確了不良心理因素可以通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)和交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)來(lái)抑制免疫功能，使機(jī)體免疫功能紊亂，機(jī)體免疫監(jiān)視和免疫清除功能下降，引發(fā)免疫逃逸，最終導(dǎo)致癌癥的發(fā)生[2]。由此可見(jiàn)，多原發(fā)惡性腫瘤是以正氣虛損，氣機(jī)不暢為基本病因病機(jī)。

2 治則治法——扶正祛邪，調(diào)神疏肝為要

中醫(yī)藥治療癌癥注重整體觀念，注重病證結(jié)合，統(tǒng)籌兼顧。多原發(fā)惡性腫瘤患者因病情疊加反復(fù)，情志失常表現(xiàn)更甚。心藏神，肝藏魂，肝主調(diào)暢氣機(jī)情志，肝氣疏泄失利，可神傷而侵命。劉師在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐研究的基礎(chǔ)上，形成“道、法、術(shù)、理”完備的“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想體系。提出干預(yù)的重點(diǎn)應(yīng)該是患癌之“人”，而非人患之“癌”，確立“以人為本，人瘤并重”的大“道”，明確癌癥治療主要目標(biāo)是提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)其生存期，通過(guò)維護(hù)“正氣”消減局部之“瘤”；其“法”是“扶正為主，辨證論治”以顧護(hù)人體正氣為本，佐以祛邪，攻邪有度，恢復(fù)陰陽(yáng)平衡；其“術(shù)”為“形神并調(diào)，內(nèi)外兼治”有機(jī)整合內(nèi)外治法，重視心身調(diào)節(jié)，有助于達(dá)到扶正目的；其“理”在于“調(diào)控免疫，精準(zhǔn)治癌”通過(guò)個(gè)體化精準(zhǔn)治療，提高患者免疫功能[3]?！胺稣伟?，有別于一般所謂之“補(bǔ)法”。其所扶之“正”并非單純的氣、血、陰、陽(yáng)，也包括臟腑功能的不協(xié)調(diào)及氣血陰陽(yáng)之不平衡。劉師基于正氣虛損，氣機(jī)不暢的病因病機(jī)，認(rèn)為多原發(fā)惡性腫瘤患者極易出現(xiàn)的恐慌、恐懼、抑郁、焦慮等心理應(yīng)激，導(dǎo)致抗病能力下降及一系列相似癥狀的出現(xiàn)，主要是因?yàn)闅鈾C(jī)的運(yùn)行失調(diào)，神機(jī)失和。及時(shí)調(diào)神有助于扶助正氣，是中醫(yī)藥在防治腫瘤中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?！鹅`蘭要覽》云：“治積之法，理氣為先?！币虼嗽谥委煻嘣l(fā)惡性腫瘤的過(guò)程中，貫穿條暢氣機(jī)的理論，扶正祛邪，疏肝調(diào)神為要。

3 辨證論治——病證結(jié)合，柴胡類經(jīng)方為先

經(jīng)方以其配伍嚴(yán)謹(jǐn)、療效確切被后世譽(yù)為“諸方之祖”，劉師在崇尚扶正治癌的學(xué)術(shù)思想和方法的同時(shí)，認(rèn)為經(jīng)方的臨床運(yùn)用“不在其病，而在其證”。多原發(fā)惡性腫瘤患者臨床主要表現(xiàn)為失眠、心煩、頭暈、氣短、乏力等癥狀，同時(shí)伴有持續(xù)性或發(fā)作性的情緒低落、焦慮敏感、急躁易怒、恐懼絕望等情志改變，歸屬于中醫(yī)學(xué)郁證范疇?！秲?nèi)經(jīng)》言：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”肝其本性應(yīng)條達(dá)疏暢，若郁而不暢使將軍之性受束縛，則表現(xiàn)為焦慮、心煩急躁、驚恐害怕等肝郁不舒的表現(xiàn)?！杜R證指南醫(yī)案·肝火》曰：“蓋因情志不舒則生郁，言語(yǔ)不投則生嗔，謀慮過(guò)度則自竭，斯罷極之本?！鼻橹静皇?zhèn)慰芍隆傲T極”而表現(xiàn)出氣短、乏力、頭暈，魂不內(nèi)守可致失眠多夢(mèng)。張仲景謂：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！惫手我朔稣钚?，疏肝解郁，調(diào)和神機(jī)，常以柴胡類經(jīng)方為基礎(chǔ)隨證加減。

柴胡劑是《傷寒論》六經(jīng)辨證中和解少陽(yáng)、疏肝解郁的代表方劑，以小柴胡湯為基礎(chǔ)，加減化裁出的一系列方藥，形成了仲景柴胡方證理論。方藥具有辛開(kāi)、苦降、甘補(bǔ)功效。組方中有收有散、有攻有補(bǔ)，既可攻邪，又可扶正。柴胡類經(jīng)方兼顧少陽(yáng)、太陽(yáng)和陽(yáng)明，可調(diào)理三焦，運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)，氣機(jī)暢，則病不生。臨床中多原發(fā)惡性腫瘤患者多手術(shù)或放化療后，往往入睡困難，或凌晨固定時(shí)間驚醒，可視為往來(lái)反復(fù)之象。故臨證中劉師緊緊抓住《傷寒論》條文中“郁郁微煩”“煩驚”“往來(lái)反復(fù)”為辨證特點(diǎn)。通過(guò)四診合參，辨證中多見(jiàn)中焦積滯、痰濕中阻之證，癥見(jiàn)精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，納呆口苦，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈弦滑，常合用枳術(shù)丸、保和丸、二陳湯、溫膽湯等；如靶向治療癥見(jiàn)泄下溏薄不止，多思善疑，神疲乏力，心悸膽怯，失眠健忘，納差，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)的心脾兩虛證時(shí)合用理中湯、葛根芩連湯、酸棗仁湯等；若見(jiàn)情緒不寧，多疑易驚，悲憂善哭，主訴頗多，痛無(wú)定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈弦之肝氣郁結(jié)，憂思傷神證候，多合用甘麥大棗湯、生鐵落飲；若見(jiàn)煩熱、口干、急躁易怒、舌紅少苔之心腎陰虛證，多合用沙參麥冬湯、百合地黃湯、交泰丸等等。因?yàn)槎嘣l(fā)惡性腫瘤患者病情層疊的特殊性，臨床癥狀復(fù)雜多樣，故需從總體把握，合方加減，靈活變通，如此往往會(huì)取得較好的臨床療效。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，59歲。雙原發(fā)肺癌術(shù)后，P-T2N0M0Ⅰb期。初診時(shí)間2018年10月17日?；颊?012年4月體檢時(shí)胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉結(jié)節(jié)，惡性待排，右上肺陳舊性病灶可能。遂于2012年5月行胸腔鏡下左上肺癌根治術(shù)，病理（2012－12495）：（左上肺腫塊1.0cm×0.8cm×2.5cm）腺癌，高－中分化，脈管內(nèi)癌栓、神經(jīng)侵犯、支氣管切端、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為陰性；癌組織緊鄰胸膜；周圍肺組織未見(jiàn)癌累及。術(shù)后未行化療，定期隨訪至2013年12月，右上肺病灶較前略增大，因較為擔(dān)心憂慮，不能入寐，故于2013年12月中旬行胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)，病理（H140027）：浸潤(rùn)性腺癌（腺泡為主型伴部分乳頭型及貼壁型），侵及臟層胸膜，支氣管切端及淋巴結(jié)均未見(jiàn)癌累及，組織標(biāo)本基因檢測(cè)：EGFR19外顯子＋。診斷多原發(fā)肺癌。術(shù)后堅(jiān)持門診中藥治療，定期復(fù)查隨訪。2018年10月初復(fù)查胸部CT：兩肺術(shù)后改變，右肺中葉見(jiàn)一枚磨玻璃小結(jié)節(jié)，直徑約3mm。血腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)明顯異常。診時(shí)患者訴艱于入寐，寐后易驚醒，多思憂慮，心中煩悶，口苦口干，遇情志不舒時(shí)加重，少咳，晨起喉中有痰，神疲乏力，面色憔悴，納呆，二便可。舌質(zhì)偏紅、苔淡黃膩，脈弦滑。證屬膽郁痰熱，肝失疏泄。治以利膽清熱，理氣化痰，疏肝安神。方選柴胡加龍骨牡蠣湯、黃連溫膽湯合甘麥大棗湯加減。藥用：柴胡、姜半夏、陳皮、枳實(shí)各9g，黃連、甘草各6g，淡竹茹12g，白芍、茯苓、茯神、大棗、合歡皮各15g，生米仁、酸棗仁（打）、石上柏、石見(jiàn)穿、蛇舌草、生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）、生鐵落（先煎）、淮小麥各30g。二診：2018年11月28日。藥后夜可稍寐，寐后多夢(mèng)無(wú)驚醒，時(shí)盜汗。感全身發(fā)緊，胸背痛，晨起微感咽干口苦，無(wú)咳嗽咳痰，心中煩悶緩，胃納不香。大便偶有便溏不爽。舌淡紅、苔薄黃，脈弦滑。痰熱已清，樞機(jī)不利，郁熱傷陰。治以和解少陽(yáng)，生津斂陰。方選柴胡桂枝湯加減。藥用：炒黨參、象貝母、茯苓各12g，白芍、八月札、合歡皮、大棗、雞內(nèi)金各15g，柴胡、黃芩、桂枝、炒枳殼各9g，生米仁、酸棗仁（打）、石上柏、石見(jiàn)穿、蛇舌草、生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）、淮小麥、炒谷芽各30g，黃連、甘草各6g。三診：2018年12月26日。續(xù)服上方1月，諸癥減輕。治守原法加減，隨訪至2019年3月右肺中葉磨玻璃小結(jié)節(jié)同前相仿。