李軍莉，張培莉，丁永霞，姚莉珮

（山西醫(yī)科大學(xué)，山西030001）

住院對(duì)兒童來說是一種應(yīng)激源，由于他們自身的發(fā)展特點(diǎn)，如有限的認(rèn)知能力、缺乏自控力、更依賴他人、害怕疼痛等，使得接受住院治療的兒童比其他人更容易產(chǎn)生焦慮、疼痛和壓力等[1]。研究表明，與侵入性醫(yī)療操作有關(guān)的焦慮會(huì)導(dǎo)致兒童產(chǎn)生一系列問題，如行為障礙、鎮(zhèn)痛藥使用增加和一般性焦慮[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)痛苦的醫(yī)療過程的記憶可以通過影響患兒對(duì)疼痛的感知而增加其對(duì)后續(xù)醫(yī)療保健過程的焦慮[3]，這些問題將不利于兒童的疾病康復(fù)和身心健康發(fā)展。此外，住院兒童的焦慮、疼痛也會(huì)對(duì)其家庭造成明顯的壓力[4]。兒科護(hù)理的目標(biāo)在于減輕患兒的焦慮和恐懼，促進(jìn)兒童適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，增加對(duì)治療的依從性，消除或減少兒童的退化行為[5]。在國(guó)外，小丑療法（clown therapy）作為一種非藥物干預(yù)方法，因其實(shí)施方便、安全性高且效果好，被廣泛運(yùn)用到兒童病人不同的醫(yī)療程序中，已證實(shí)在緩解兒童因醫(yī)療操作產(chǎn)生的焦慮、疼痛和恐懼，提高治療的依從性方面有積極作用[6]，而國(guó)內(nèi)對(duì)于小丑療法的研究較少?，F(xiàn)就小丑療法在兒童病人不同醫(yī)療程序中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為今后更好地在國(guó)內(nèi)實(shí)施小丑療法提供借鑒。

1 小丑療法概述

1.1 小丑療法的起源、概念 小丑療法又稱醫(yī)療小丑（medical clown）、治療性小丑（therapeutic clown），實(shí)施小丑療法的醫(yī)生被稱為小丑醫(yī)生（clown doctor），實(shí)施小丑療法的護(hù)士被稱為小丑護(hù)士（clown nurse）。早在希波克拉底時(shí)代小丑療法就在醫(yī)院嶄露頭角，直到1986 年邁克爾·克里斯坦森(Michael Christensen)在美國(guó)首次創(chuàng)立了“治療性小丑”，標(biāo)志著小丑療法正式成立，此后小丑療法在世界各地的醫(yī)院里成為一種流行的做法，尤其是針對(duì)兒童，但不限于兒童[7]。關(guān)于小丑療法，目前尚無統(tǒng)一的概念。Dionigi 等[8]將其定義為將馬戲團(tuán)的小丑技術(shù)衍生到疾病環(huán)境中，改善人們的情緒和心理。Koller[9]認(rèn)為小丑療法是受過專業(yè)訓(xùn)練的人通過幽默與兒科病人及其父母互動(dòng)，以減少他們的焦慮、恐懼和憂郁，從而促進(jìn)他們的康復(fù)。Warren等[10]認(rèn)為小丑療法是在與孩子和父母的互動(dòng)中，利用玩耍、自發(fā)性、輕松、幽默和創(chuàng)造力來減輕住院的壓力，并為患兒在住院期間提供一種情感表達(dá)、控制和社會(huì)互動(dòng)的途徑，其主要目標(biāo)是改變病人的情緒狀態(tài)和他們所處的環(huán)境。盡管不同的學(xué)者對(duì)小丑療法的概念表述側(cè)重不同，但均包含共同的要素，即小丑療法是基于幽默與住院病人互動(dòng)，通過改善病人的心理和生理狀態(tài)，促進(jìn)疾病康復(fù)。小丑療法也被認(rèn)為是補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支[6]。

1.2 小丑療法的理論框架 與小丑療法顯著相關(guān)的一個(gè)方面是幽默，在醫(yī)院，幽默干預(yù)常常以小丑療法的形式出現(xiàn)[11]。換言之，小丑療法是幽默的一種表現(xiàn)形式，基于幽默理論發(fā)揮治療作用。早在13 世紀(jì)就有關(guān)于戲劇干預(yù)和幽默治療病人的記載[12]。我國(guó)《心理學(xué)大辭典》中將“幽默”定義為：通過象征、諷喻、雙關(guān)等修辭手法，揭露生活中矛盾、乖戾和不通情理之處，使人情不自禁發(fā)笑的機(jī)智言語或行為的現(xiàn)象。幽默是一種復(fù)雜的現(xiàn)象，涉及認(rèn)知、情感、行為、心理、生理和社會(huì)方面[13]。近幾十年來，幽默作為臨床上一種積極的應(yīng)對(duì)策略，以及在經(jīng)歷痛苦時(shí)受到幽默的刺激后的積極效果，人們提出了不同的假設(shè)，包括生物理論框架和心理理論框架。從生物學(xué)的角度來說，有學(xué)者認(rèn)為幽默會(huì)刺激阿片類物質(zhì)的產(chǎn)生，從而促進(jìn)機(jī)體的放松狀態(tài)[14]；幽默促進(jìn)積極情緒的產(chǎn)生，從而增強(qiáng)機(jī)體的免疫系統(tǒng)[15]，甚至可能消除負(fù)面情緒對(duì)心血管系統(tǒng)的影響[16]。從心理學(xué)的角度來說，幽默通過分散病人的注意力，將病人的注意力從疼痛轉(zhuǎn)移到愉快的事物上，從而減少對(duì)疼痛的注意[17]；另一種理論認(rèn)為，幽默促使個(gè)體對(duì)面臨的壓力重新進(jìn)行評(píng)估，從而促進(jìn)恢復(fù)和提升個(gè)體幸福感[18]。除此之外，有學(xué)者認(rèn)為，幽默的健康益處可以通過社會(huì)支持來發(fā)揮，也就是說，使用適應(yīng)性幽默和善意幽默的人更容易建立和維持友誼，他們的社交能力更強(qiáng)，這使他們獲得令人滿意的社會(huì)關(guān)系[19]。小丑療法正是基于以上理論框架在臨床環(huán)境中發(fā)揮著作用。

1.3 小丑療法的實(shí)施方式 在國(guó)外，小丑療法是一門跨學(xué)科的藝術(shù)，小丑醫(yī)生通常運(yùn)用彩虹帽子、紅鼻子、彩色服裝、面部繪畫等元素扮成滑稽的小丑，以幽默和游戲?yàn)榛A(chǔ)，通過多種形式（如插科打諢、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、意象、戲劇、音樂、舞蹈、魔術(shù)、角色扮演、情景模擬、模仿醫(yī)療程序、惡作劇、肥皂泡、講故事或非語言場(chǎng)景等技巧）為患兒提供護(hù)理服務(wù)。對(duì)于小丑醫(yī)生來說，最重要的技能是即興表演，根據(jù)患兒的年齡、身體狀況、認(rèn)知、興趣愛好、情緒狀態(tài)靈活表演[7]。小丑醫(yī)生的工作模式有兩種：?jiǎn)稳斯ぷ髂Ｊ胶统蓪?duì)工作模式，在醫(yī)院中以成對(duì)工作模式居多，即兩名小丑醫(yī)生為一名患兒及其家長(zhǎng)提供服務(wù)[20]。實(shí)施小丑療法的人員有專業(yè)的小丑表演藝術(shù)者、接受過培訓(xùn)的醫(yī)生和護(hù)士及在校醫(yī)療、護(hù)理專業(yè)學(xué)生等。

2 小丑療法在兒童不同醫(yī)療程序中的應(yīng)用

2.1 小丑療法在患兒術(shù)前護(hù)理中的應(yīng)用 手術(shù)對(duì)兒童來說是一個(gè)負(fù)性生活經(jīng)歷，術(shù)前與父母的分離，對(duì)手術(shù)室環(huán)境、人員的恐懼使大約60%的兒童報(bào)告在全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)高度焦慮[21]。術(shù)前焦慮會(huì)導(dǎo)致一系列術(shù)后不良后果，如情緒障礙、認(rèn)知無能、行為障礙、噩夢(mèng)、睡眠障礙和不依從等，而在術(shù)前與小丑醫(yī)生的互動(dòng)能緩解兒童的不良情緒。目前，小丑療法在國(guó)外已被應(yīng)用于兒童術(shù)前護(hù)理中，效果顯著。

Vagnoli 等[2]研究顯示，術(shù)前與醫(yī)療小丑互動(dòng)能降低麻醉誘導(dǎo)過程中的焦慮。在意大利的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[22]中，選取了40 例進(jìn)行日間手術(shù)的5～12 歲患兒為研究對(duì)象，隨機(jī)分為干預(yù)組（術(shù)前由小丑醫(yī)生及1 名父母陪伴）和對(duì)照組（術(shù)前僅由1 名父母陪伴）各20 例，干預(yù)組兒童在進(jìn)入手術(shù)室前30 min 醫(yī)療小丑出現(xiàn)，并在麻醉誘導(dǎo)期間陪伴在兒童身邊，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，有醫(yī)療小丑和父母陪伴的兒童在手術(shù)室中的焦慮得分明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Golan等[23]研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組（術(shù)前既不口服咪達(dá)唑侖，也無醫(yī)療小丑陪伴）和咪達(dá)唑侖組（術(shù)前30 min 口服咪達(dá)唑侖0.5 mg/kg，最多不超過15 mg）相比，小丑組（術(shù)前由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的小丑在場(chǎng)陪伴）患兒在術(shù)前等待區(qū)的焦慮得分明顯低于對(duì)照組和咪達(dá)唑侖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他一些小丑療法在患兒術(shù)前的干預(yù)研究也發(fā)現(xiàn)了積極的效果，如患兒表現(xiàn)出更好的適應(yīng)能力[24]，術(shù)前焦慮、恐懼、憤怒和壓力明顯減輕，表現(xiàn)得更加安靜[25‐26]，患兒父母的焦慮降低[27]等。以色列一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在門診接受陰莖手術(shù)的2～16 歲患兒在接受醫(yī)療小丑訪問后，其術(shù)前、術(shù)后焦慮程度更低，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間縮短，出院更快，住院費(fèi)用更低[28]。

除了術(shù)前醫(yī)療小丑陪伴、與醫(yī)療小丑互動(dòng)，由醫(yī)療小丑實(shí)施的健康教育也顯示出了積極效果。韓國(guó)的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討了術(shù)前由小丑護(hù)士提供健康教育干預(yù)對(duì)接受日間斜視手術(shù)的學(xué)齡前兒童及其父母的術(shù)后結(jié)果的影響，干預(yù)組兒童術(shù)前接受由小丑護(hù)士提供的健康教育，對(duì)照組接受常規(guī)術(shù)前健康教育。結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒術(shù)后生理焦慮、行為焦慮、術(shù)后疼痛明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[29]。此外，干預(yù)組家長(zhǎng)的生理焦慮狀態(tài)、標(biāo)準(zhǔn)化行為焦慮測(cè)試和狀態(tài)-特質(zhì)焦慮得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，小丑療法能有效緩解兒童術(shù)前焦慮，可被推廣使用。

2.2 小丑療法在患兒穿刺注射中的應(yīng)用 兒童常把與針刺有關(guān)的操作描述為診療操作中最痛苦的回憶[30]。經(jīng)歷過未經(jīng)治療的程序性疼痛的兒童和以前有過消極醫(yī)療經(jīng)歷的兒童相比，其焦慮和痛苦的風(fēng)險(xiǎn)增加，并對(duì)以后的醫(yī)療操作和未來的衛(wèi)生保健行為產(chǎn)生負(fù)性心理影響[31]。因此，在兒童穿刺注射過程中應(yīng)用小丑療法具有重要意義。

Weintraub 等[32]研究發(fā)現(xiàn)，在特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素過程中，醫(yī)學(xué)小丑的參與可以進(jìn)一步減少疼痛和壓力，并給患兒帶來積極的就醫(yī)體驗(yàn)。以色列的一項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，小丑療法減少了腦癱患兒在反復(fù)接受注射肉毒桿菌毒素后的疼痛，即便在此后的注射過程中沒有醫(yī)療小丑，最初的小丑護(hù)理經(jīng)歷也能減輕隨后注射時(shí)的疼痛[33]。有研究將連續(xù)住院的116 例進(jìn)行靜脈穿刺的4～15 歲兒童隨機(jī)分為干預(yù)組（醫(yī)療小丑在場(chǎng)）和對(duì)照組（標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理），干預(yù)組兒童穿刺前與醫(yī)療小丑會(huì)面，醫(yī)療小丑根據(jù)其年齡、情緒狀態(tài)和認(rèn)知發(fā)展，利用音樂、玩具等在靜脈穿刺前與兒童建立關(guān)系，以及與兒童、父母和護(hù)士合作制定穿刺協(xié)議，使用一些技巧（如握著患兒的手、在手臂上貼一個(gè)水印貼紙、唱歌、講故事等）分散患兒的注意力，對(duì)照組兒童接受常規(guī)護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小丑療法能顯著減輕7～15 歲兒童的疼痛，而對(duì)于4～6 歲的兒童，有醫(yī)療小丑在場(chǎng)的情況下疼痛得分較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[34]。其他一些研究發(fā)現(xiàn)，在靜脈穿刺中應(yīng)用小丑療法可以減輕疼痛[35‐36]，緩解焦慮[36],提高患兒治療的依從性，甚至緩解患兒家長(zhǎng)的焦慮，提高家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度[37]。然而，在穿刺注射中應(yīng)用小丑療法緩解疼痛并不總是有效的。以色列的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在靜脈穿刺過程中，小丑干預(yù)相對(duì)于常規(guī)護(hù)理措施降低了4～7 歲兒童的疼痛評(píng)分，>7 歲的兒童疼痛評(píng)分則無改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[38]。分析原因可能是對(duì)年幼的兒童行靜脈穿刺通常更加困難,而父母想要在這個(gè)過程中扮演一個(gè)積極的角色，阻止患兒從醫(yī)療小丑的干預(yù)中獲益。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了應(yīng)用醫(yī)療小丑干預(yù)和局部麻醉劑對(duì)2～10 歲兒童靜脈采血的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療小丑的干預(yù)能縮短兒童的哭鬧時(shí)間，緩解父母的焦慮程度，但與使用局部麻醉劑組和對(duì)照組相比，兒童的疼痛程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[39]。意大利一項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)研究[40]也發(fā)現(xiàn)了類似的效果。分析原因可能與樣本量小或未進(jìn)行不同年齡組的分析使結(jié)果產(chǎn)生偏倚有關(guān)?？梢?，在穿刺注射中應(yīng)用小丑療法對(duì)緩解兒童的焦慮、縮短哭鬧時(shí)間有積極作用，但對(duì)疼痛的緩解效果并不確切，未來還需擴(kuò)大樣本量、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步研究。

2.3 小丑療法在患兒體檢中的應(yīng)用 Meiri 等[41]的一項(xiàng)研究中，將93 名在兒科、急診科體檢的2～6 歲兒童隨機(jī)分為兩組，一組是在照顧者陪伴下由兒科醫(yī)生進(jìn)行體檢，另一組是在醫(yī)學(xué)小丑的陪伴下體檢，觀察兩組兒童的不適程度、焦慮程度和體檢質(zhì)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小丑組兒童的不適時(shí)間明顯縮短，住院率顯著低于對(duì)照組，且94%的兒科醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)療小丑提高了他們進(jìn)行全面體檢的能力。在以色列進(jìn)行的另一項(xiàng)類實(shí)驗(yàn)研究探討了醫(yī)學(xué)小丑對(duì)疑似遭受性侵的兒童進(jìn)行肛門-生殖器檢查時(shí)心理壓力的影響，結(jié)果表明，在檢查過程中，有醫(yī)療小丑陪伴的兒童表現(xiàn)出較少的恐懼，報(bào)告的疼痛水平較低，侵入性思維較少[9]。由此可見，在體檢中應(yīng)用小丑療法對(duì)患兒及醫(yī)務(wù)人員均有積極作用。

2.4 小丑療法在燒傷患兒換藥中的應(yīng)用 兒童燒傷是一種創(chuàng)傷性的經(jīng)歷，除了燒傷造成的身體創(chuàng)傷外，兒童還承受著了與住院和痛苦的醫(yī)療操作有關(guān)的焦慮，如經(jīng)常更換傷口敷料[42]。這些經(jīng)歷會(huì)對(duì)兒童產(chǎn)生長(zhǎng)期的負(fù)面影響，如睡眠和飲食問題，合作行為的減少和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等[[43]。Yildirim 等[44]首次探討了小丑療法對(duì)燒傷兒童更換敷料的依從性的影響，干預(yù)組的兒童在更換敷料的過程中由1 名小丑護(hù)士全程陪同，小丑護(hù)士身穿五顏六色的小丑服裝，戴著五顏六色的卷發(fā)假發(fā)和1 個(gè)紅色的小丑鼻子，根據(jù)兒童的興趣愛好進(jìn)行面部繪畫并編制兒童喜愛的氣球，對(duì)照組的兒童接受常規(guī)護(hù)理。結(jié)果表明，干預(yù)組的兒童對(duì)換藥的依從性較好（P<0.001），也就是說，他們哭鬧更少，更活躍，有更好的心情，能更好地與陪同的家長(zhǎng)和護(hù)士溝通和互動(dòng)。

2.5 小丑療法在其他方面的應(yīng)用 意大利一項(xiàng)研究將43 例患有呼吸系統(tǒng)疾病的患兒隨機(jī)分為試驗(yàn)組（21例）和對(duì)照組（22 例），試驗(yàn)組患兒在住院期間與兩個(gè)在兒科領(lǐng)域有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療小丑進(jìn)行互動(dòng)。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患兒疾病癥狀較早消失，并且顯著降低了兒童的舒張壓、呼吸頻率、體溫及疼痛，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[45]。巴西一項(xiàng)研究探討了小丑療法對(duì)住院兒童生命體征和非語言交流的影響,干預(yù)是由裝扮成小丑的醫(yī)學(xué)生實(shí)施的，包括魔術(shù)、雜耍、和孩子們一起唱歌、制造肥皂泡和喜劇表演,干預(yù)時(shí)間為20 min,測(cè)量干預(yù)前后患兒的生命體征并使用非語言溝通模板圖來觀察患兒的非語言行為，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患兒的疼痛得分下降，非語言行為變化如姿勢(shì)、眼神交流、面部表情等方面表現(xiàn)得更積極，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[46]?？梢姡c小丑的互動(dòng)會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生一定的促進(jìn)作用，小丑療法可作為一種治療資源，最大限度地減少應(yīng)激環(huán)境對(duì)患兒的影響，改善兒童的情緒狀態(tài)，減少對(duì)疼痛的感知。

3 小結(jié)與展望

小丑療法作為一種非藥物干預(yù)手段，在國(guó)外被廣泛應(yīng)用于兒童病人的多種醫(yī)療操作中，在一定程度上緩解了兒童的焦慮、疼痛、壓力等，促進(jìn)其更配合治療，同時(shí)也減輕了患兒父母的焦慮。但目前關(guān)于小丑療法的文獻(xiàn)中，由于研究類型、研究方法、樣本量、干預(yù)時(shí)間、是否盲法等的差異和不足，使得一些研究結(jié)果，特別是關(guān)于小丑療法是否能減輕兒童的疼痛方面尚未得出統(tǒng)一的結(jié)論，未來需嚴(yán)謹(jǐn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量，對(duì)不同年齡組兒童進(jìn)行分層分析等。就小丑療法開展的領(lǐng)域來看，國(guó)外應(yīng)用領(lǐng)域廣泛，除術(shù)前護(hù)理和穿刺注射應(yīng)用較多外，其他如體檢、外科換藥、疾病促進(jìn)等均有涉及且效果良好。盡管一項(xiàng)意大利的研究發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為小丑療法延誤了術(shù)前常規(guī)措施，干擾了醫(yī)務(wù)人員與患兒之間關(guān)系的建立[15]，但大部分人普遍認(rèn)為醫(yī)療小丑有助于減輕兒童、父母和醫(yī)護(hù)人員的焦慮，也有助于分散他們?cè)卺t(yī)療過程中的注意力，未來需進(jìn)一步調(diào)查術(shù)前醫(yī)療小丑的出現(xiàn)是否在一定程度上延誤了這一過程，以便更好地應(yīng)對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)小丑療法的抗拒。對(duì)于國(guó)內(nèi)，相關(guān)科學(xué)研究尚不多，小丑療法的實(shí)施主要以志愿服務(wù)的形式開展[47‐48]，已有的研究?jī)H將小丑療法應(yīng)用于兒科門診、病房的靜脈穿刺過程中，應(yīng)用領(lǐng)域狹窄。建議拓寬小丑療法的應(yīng)用領(lǐng)域，開展小丑療法科學(xué)性研究，同時(shí)結(jié)合我國(guó)國(guó)情和文化特點(diǎn)，加以優(yōu)化，使其更適合我國(guó)兒童；其次，明確小丑醫(yī)生的工作職責(zé)，加強(qiáng)小丑醫(yī)生的職業(yè)培訓(xùn)，使小丑醫(yī)生以更專業(yè)的方式在臨床中發(fā)揮作用。