林 燕 嵇克剛

山東省濰坊市中醫(yī)院保健科，山東濰坊 261000

心源性水腫是心力衰竭終末期的主要表現(xiàn)形式之一，往往由于各種心血管疾病的發(fā)展導(dǎo)致心室充盈和射血障礙、體靜脈壓力升高，從而引起水鈉潴留、低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，通透性增高，最終導(dǎo)致身體軟組織不同程度的水腫，尤其是機(jī)體下垂部位的對稱性凹陷性水腫[1]。流行病學(xué)研究表明[2-3]，歐洲地區(qū)罹患心力衰竭的患者約占全部人口的5%及以上，美國則約有500 萬例的人口伴有心力衰竭，而且相對于部分惡性腫瘤而言，心力衰竭的5 年生存率更低。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心源性水腫是一種心力衰竭終末期表現(xiàn)，主要是由于心律失常、感染、栓塞、激動、過度勞累、攝入過多等因素誘發(fā)原發(fā)性心肌損害以及心臟負(fù)荷過重，引起體靜脈壓力的升高，組織液滲出于皮膚，治療多采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等處理。

祖國醫(yī)學(xué)中無“心源性水腫”這一病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸納為“水腫”“心悸”“怔忡”“喘病”等范疇?！秱浼鼻Ы鹨健分凶钤缬涊d“心力衰竭”相關(guān)的描述稱“心衰則伏”。張仲景在《金匱要略》中明確提出心源性水腫的臨床表現(xiàn)，文中指出“心水者，其身重少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，為后世研究提供了重要的理論依據(jù)?！斗桨Y會要·卷二·腫脹·腫癥余論挾水腫論》中記載了水腫的分類，“水腫有十，有心水、肝水、脾水、肺水、腎水、膽水、大腸水、風(fēng)水、里水、皮水、石水之不同”?！堆C論》也在記載水腫的病因病機(jī)，“血與水本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”。全面而系統(tǒng)地總結(jié)心源性水腫的中西醫(yī)治療進(jìn)展，使其更加規(guī)范化和多樣化，對于提髙臨床療效具有重要意義。

1 中醫(yī)療法

《素問·水熱穴論》云：“故其本在腎，其末在肺，皆積水也”，其病位在心、腎，與肺、脾兩臟關(guān)系較為密切；《素問·陰陽別論》言：“三陰結(jié)謂之水”，病因多與風(fēng)寒濕熱，飲食失宜，七情內(nèi)傷等相關(guān)，為氣、血、水濕、痰瘀相互為病，故心源性水腫多為本虛標(biāo)實(shí)之證。古人提出去菀陳莝、開鬼門、潔凈府的方法，達(dá)到“啟上竅而利下竅”的療效，歷代醫(yī)家在繼承傳統(tǒng)思想的基礎(chǔ)上，或有所側(cè)重，或不斷地推陳出新。

1.1 養(yǎng)心溫腎

《景岳全書》言：“陰陽之理，原自互根，彼此相須，缺一不可，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”。陰中求陽、陽中求陰，調(diào)補(bǔ)陰陽、陰平陽秘?！鹅`樞·五色》曰：“腎乘心，心先病，腎為應(yīng)，色皆如是?！毙牟≈我俗甜B(yǎng)心血、交通心腎、寧心安神，以助心陽通血脈、溫脾陽以健運(yùn)、補(bǔ)腎陽以益火。《測補(bǔ)名醫(yī)方論》言：“真武者北方司水之神也，以之名湯者，藉以鎮(zhèn)水之意也。夫人一身制水者脾也、主水者腎也。倘腎中無陽，則脾之樞機(jī)雖運(yùn)，而腎之關(guān)門不開，水即欲行，以無主制，故泛濫妄行而有是癥也?！逼㈥柼澨摚禎袼＃嬃栊?，心失所養(yǎng)，故可見心下悸動；腎陽不足，鼓動無力，膀胱氣化失司，則小便不利；脾主運(yùn)化四肢肌肉，脾陽不升，運(yùn)化不利，寒濕水停于身，則肢體腫重。脾腎陽虛，“腎之關(guān)門不開”，水濕泛濫，單純采用利尿劑往往達(dá)不到預(yù)期療效；傳統(tǒng)中醫(yī)以火救逆，納氣利水，治宜溫陽壯水、溫脾行水、培土利水?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》：“風(fēng)水脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”。

藏明德[4]研究結(jié)果表明防己黃芪湯加減奏以利尿、強(qiáng)心之效，有效地改善患者的臨床癥狀，發(fā)揮顯著的治療效果。黃金寶[5]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)溫腎養(yǎng)心方聯(lián)合西醫(yī)治療能夠更好地改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀及心功能，提高患者生存質(zhì)量。袁婷婷等[6]臨床研究表明溫陽利水的“利心水方Ⅱ”能明顯改善慢性心力衰竭（心水腫證）患者心功能狀態(tài)，降低BNP，抑制RASS 系統(tǒng)激活，具有改善心室重構(gòu)的趨勢。

1.2 活血利水

《素問·湯液醪醴論》中所言“平治與權(quán)衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形。開鬼門，潔凈府，精以時服”，首次記載治療水腫病的“去菀陳莝”，以“開鬼門”“潔凈府”“去菀陳莝”為治水基本原則，其核心為活血利水法?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》語：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，其提出發(fā)汗、利尿原則，創(chuàng)以汗、利、攻及補(bǔ)四法?！度数S直指方·虛腫方論》也在總結(jié)前人基礎(chǔ)上，提出水腫血與水互為因果，瘀血與痰飲互為影響，治療應(yīng)當(dāng)活血與利水并重，“其水去，勢必不瘀之血盡化為水也”。中醫(yī)根據(jù)整體觀念和辨證論治的原則下，宜因人制宜，在臨床活血利水的基礎(chǔ)上，配合益氣、溫陽及養(yǎng)陰等[7-10]。

李妍[11]分別予以西醫(yī)常規(guī)治療以及西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合桃紅四物湯合五苓散加減治療心力衰竭水腫，結(jié)果治療組心力衰竭水腫患者治療后的心力衰竭癥狀、24h 尿量、LVEF、LVDd 指標(biāo)以及6min步行距離（6MWD）提高均優(yōu)于對照組（P ＜0.05）?？姵宽嵉萚12]采用活血利水的基本原則治療心源性水腫，指出在常規(guī)西醫(yī)治療方案上，予以芍藥、澤蘭等去水氣、走血分，血水共治，在心源性水腫的治療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。付存穰[13]研究報道運(yùn)用自擬方丹參附藶飲治療61 例心源性水腫患者，其總有效率接近90%，提示強(qiáng)心利尿、活血化瘀在治療心源性水腫中療效顯著。

1.3 表里分消

表里分消是借助中醫(yī)取類比象的思維方式，以皮治皮，以藥物的表皮透表祛邪，以藥物的根莖或果實(shí)消里通利，活血、逐水、利水，達(dá)到從藥物到藥效的表里分消的療效?！短m室秘藏·腫脹門》言：“宜以辛散之，以苦瀉之，以淡滲之，使上下分消其濕，正所謂開鬼門、潔凈府。開鬼門者，謂發(fā)汗也；潔凈府者，利小便也?！贝送猓蹲C治匯補(bǔ)》云：“治水之法，行其所無事，隨表里寒熱上下，因勢而利導(dǎo)之。故宜汗宜下，宜滲宜清，宜燥宜溫，六者之中，變化之中，變化莫拘”，故采用表里分消法，水飲疏散于表，內(nèi)消于里，有效地發(fā)揮治療心源性水腫的作用。

王瑩威等[14]研究中以疏鑿飲子加減為基礎(chǔ)方，表里分消、分化水飲，水飲一除，氣機(jī)則通，在治療心源性水腫的療效顯著。王浩[15]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用表里分消法治療心源性水腫能夠有效改善中醫(yī)證候、延長6min 步行試驗(yàn)路程、改善患者心功能，且對于鉀離子影響較小，分消走泄，祛邪扶正，療效可靠。

2 西醫(yī)療法

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為正常生理狀態(tài)下，血液通過毛細(xì)血管小動脈端濾出至組織間隙，組織液則經(jīng)過毛細(xì)血管小靜脈端再回吸收入脈管中，血液與組織液保持動態(tài)平衡；若在心力衰竭的病理狀態(tài)下，機(jī)體有效循環(huán)血量明顯減少，腎血流量也相應(yīng)減少，醛固酮分泌增多，引起機(jī)體的水鈉潴留和不同程度的靜脈瘀血，進(jìn)而導(dǎo)致毛細(xì)血管濾過壓增高，組織液回吸收減少，血液與組織液的動態(tài)平衡遭到破壞，從而導(dǎo)致水腫的發(fā)生，治療主要針對發(fā)病機(jī)制予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等對癥治療。

2.1 利尿劑

水鈉潴留是導(dǎo)致心源性水腫的一個重要的原因，利尿劑為心源性水腫最常用的藥物，心力衰竭患者心排血量明顯下降，腎小球?yàn)V過率顯著降低，腎臟排鈉相應(yīng)減少，進(jìn)而導(dǎo)致下肢水腫、呼吸困難等一系列的臨床綜合征。Tsutsui[16]和Chujo[17]等研究表明，采用阿佐塞米片治療3 個月后，與單純應(yīng)用呋塞米比較，患者血漿腎素和去甲腎上腺素活性明顯降低，生活質(zhì)量也有所改善；高黃忠等[18]表明，阿佐塞米片發(fā)揮消腫利尿、改善心功能的作用，與呋塞米片比較，在治療心源性水腫的療效及安全性類似，且具有良好的耐受性。

2.2 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是機(jī)體腎臟所產(chǎn)生的一種體液調(diào)節(jié)體系[19-20]，通過調(diào)節(jié)腎臟對鈉的重吸收，對于維持機(jī)體血壓、水及電解質(zhì)的平衡發(fā)揮重要作用。心力衰竭失代償患者受神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，在一定程度上限制了心肌以及全身微小血管的重塑，從而保護(hù)心臟功能，引起神經(jīng)激素水平如去甲腎上腺素、腎素和血管加壓素水平的升高，使近端小管重吸收水鈉增加，引起水鈉潴留和毛細(xì)血管離體靜壓增高造成肢體水腫[21-22]。合理運(yùn)用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑，能有效地緩解心源性水腫的臨床癥狀[23-29]。

2.3 β受體阻滯劑

β 受體阻滯劑通過選擇性地與β 腎上腺素受體競爭性結(jié)合、拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對β受體的激動和興奮效應(yīng)而發(fā)揮保護(hù)心血管、抗高血壓、抗心肌缺血的作用[30-31]。臨床研究證明，長期應(yīng)用β 受體阻滯劑在一定程度上能降低心力衰竭患者的總體死亡率、心血管病死亡率、心源性猝死以及心力衰竭惡化引起的死亡[32-36]。

心源性水腫應(yīng)結(jié)合不同病因進(jìn)行處理，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用利尿劑及血管擴(kuò)張劑，能有效改善心臟的前后負(fù)荷，改善臨床癥狀；傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療心源性水腫方面能減少利尿劑的使用，減輕西藥毒副作用發(fā)生，為臨床治療心源性水腫提供新方法、新思路。