孫信英 黃岸清 房潔新 劉玲玲 梁結(jié)添

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東佛山 528308

隨著現(xiàn)代生活水平不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化以及運(yùn)動(dòng)量的減少，糖尿病的發(fā)病率也逐年提升，糖尿病患者的再住院率不斷升高[1]。我國(guó)是全球糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家，目前有超過(guò)1 億的人中患有糖尿病，占全世界糖尿病患者總數(shù)的1/3[2]。由于中國(guó)人口老齡化迅速增長(zhǎng)，糖尿病作為慢性終身性疾病，治療原則是圍繞著五駕馬車(chē)，即健康宣教、合理飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)和遵醫(yī)囑用藥[3]。健康宣教作為糖尿病治療的“五駕馬車(chē)”之一[4]，已貫切于臨床護(hù)理全過(guò)程。家屬的照顧很有限度，從而老年糖尿病患者對(duì)疾病的自我健康認(rèn)知和長(zhǎng)期自我管理，對(duì)提升其生活質(zhì)量、減輕糖尿病癥狀、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生起到了關(guān)鍵作用。但有文獻(xiàn)指出，糖尿病患者的自我管理能力較弱，尤其是老年糖尿病患者，影響了血糖控制狀況，容易出現(xiàn)各種糖尿病并發(fā)癥[5]。目前仍存在對(duì)老年糖尿病患者連續(xù)性管理、隨訪不到位和患者依從差等問(wèn)題[6]。為提高老年糖尿病患者自我管理能力，本研究開(kāi)展了運(yùn)用看圖對(duì)話工具進(jìn)行健康教育，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018 年1 ～10 月收治的60 歲以上老年糖尿病患者100 例，符合1999 年糖尿病的分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。年齡（65.8±10.5）歲，其中男56 例，女44 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50 例。實(shí)驗(yàn)組男29 例，女21 例，平均年齡（65.6±10.5）歲，病程（16.7±5.7）年，文化程度中學(xué)級(jí)及以下32 例，大專(zhuān)及以上18 例。對(duì)照組男27 例，女23 例，平均年齡（66.3±9.9）歲，病程（17.4±4.6）年。文化程度中學(xué)級(jí)及以下34 例，大專(zhuān)及以上16 例。兩組患者的年齡、性別、患糖尿病年限和文化程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

1.2.1 糖尿病看圖對(duì)話工具 運(yùn)用看圖對(duì)話工具，該工具是由6 幅1.0m×1.5m 的彩色圖片（地圖）為主題，配套學(xué)習(xí)材料有話題卡片、定義辨別卡片、各種的誤區(qū)和事實(shí)辨別卡片以及患者的目標(biāo)卡片組成。包括“與糖尿病同行”“什么是糖尿病”“健康飲食和運(yùn)動(dòng)”以及“與胰島素同在”“1 型糖尿病”“糖尿病足”等。它彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的健康教育趣味性低、難度高、與醫(yī)護(hù)人員溝通互動(dòng)少等缺點(diǎn)[8]。每一副彩色地圖都有一個(gè)主題，圍繞著糖尿病治療的“五駕馬車(chē)”開(kāi)展，形象生動(dòng)的展示糖尿病的原理、飲食、運(yùn)動(dòng)、并發(fā)癥及胰島素的注射等內(nèi)容。對(duì)話卡片上有一系列有關(guān)誤區(qū)和注意事項(xiàng)的問(wèn)題和對(duì)話，為彩色圖片提供輔助信息，提高互動(dòng)對(duì)話過(guò)程的趣味性，讓患者更樂(lè)于投入，使教育內(nèi)容更直觀、形象、具有說(shuō)服力。

1.2.2 輔導(dǎo)員培訓(xùn) 選擇糖尿病專(zhuān)科護(hù)士作為輔導(dǎo)員，先對(duì)其進(jìn)行看圖說(shuō)話工具使用的培訓(xùn)，使其能熟練掌握這套工具的內(nèi)容，能靈活的向患者進(jìn)行講解，同時(shí)能調(diào)動(dòng)患者積極參與討論，對(duì)患者提出的問(wèn)題或疑問(wèn)給于及時(shí)有效的解答。

1.2.3 實(shí)施健康教育 實(shí)驗(yàn)組患者每6 例一組，采用圓桌式圍繞輔導(dǎo)員而坐。輔導(dǎo)員利用看圖對(duì)話工具圍繞圖畫(huà)上的內(nèi)容進(jìn)行逐一講解，根據(jù)個(gè)體經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合進(jìn)行互動(dòng)式的健康教育。在講解過(guò)程中，給每個(gè)患者發(fā)話題卡片，剛開(kāi)始患者積極性不高或者患者不敢發(fā)言的時(shí)候，就引導(dǎo)患者對(duì)著卡片，把卡片上的內(nèi)容讀出來(lái)，并詢(xún)問(wèn)患者是否有同樣的問(wèn)題，然后根據(jù)患者的回答來(lái)引發(fā)更多的話題。在這個(gè)過(guò)程中，患者能認(rèn)識(shí)到糖尿病的發(fā)病原理、如何正確飲食和運(yùn)動(dòng)、如何正確注射胰島素等，關(guān)鍵是能對(duì)照知識(shí)來(lái)尋找自身的問(wèn)題，輔導(dǎo)員再引導(dǎo)患者尋找問(wèn)題的答案，激發(fā)患者的積極性，并搭建教育管理橋梁，為患者傳輸科學(xué)的糖尿病知識(shí)，改變患者不良的生活習(xí)慣、行為并制定目標(biāo)。每次健康教育結(jié)束后，輔導(dǎo)員根據(jù)患者的互動(dòng)情況進(jìn)行總結(jié)和記錄，積累經(jīng)驗(yàn)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的健康教育方式，即授課者使用PPT 等工具在講臺(tái)上講解，患者坐在臺(tái)下聽(tīng)的方式。健康教育每周用1 ～2h，實(shí)施8 周后，觀察兩組的血糖及糖化血紅蛋白控制情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者健康教育實(shí)施2 個(gè)月后飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥和血糖的控制情況。利用自我管理評(píng)量表以及生活質(zhì)量評(píng)量表（QOL 評(píng)分）表觀察兩組患者干預(yù)后自我管理能力與生活質(zhì)量[9]。制定自我管理評(píng)量表，主要對(duì)患者的遵醫(yī)行為、用藥行為、飲食行為、運(yùn)動(dòng)行為等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿(mǎn)分為100 分，分?jǐn)?shù)越高代表自我管理能力越好。QOL 評(píng)分滿(mǎn)分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康教育實(shí)施前后血糖的控制情況比較

對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組教育前后FBG、2h BG 和HbA1C 進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組教育前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），教育后FBG、2h BG和HbA1C 明顯低于教育前。兩組患者健康教育前FBG、2h PG 和HbA1C 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），經(jīng)健康教育后，實(shí)驗(yàn)組FBG、2h BG 和HbA1C 明顯低于對(duì)照組（t=2.456、2.143、3.028），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者健康教育前后血糖指標(biāo)情況比較（n=50，

表2 兩組患者健康教育前后血糖指標(biāo)情況比較（n=50，

注：與對(duì)照組教育后比較，*P ＜0.05

組別 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組FBG（mmol/L） 2h PG（mmol/L） HbA1C（%） FBG（mmol/L） 2h PG（mmol/L） HbA1C（%）教育前 9.12±1.16 16.12±2.26 9.82±1.85 9.22±1.25 16.58±2.35 9.51±1.59教育后 6.12±1.50* 8.19±2.56* 6.81±1.15* 6.91±1.71 9.32±2.71 8.55±1.29 t 11.187 16.421 9.771 7.712 17.202 2.072 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.042

2.2 兩組患者自我管理評(píng)分與生活質(zhì)量評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組自我管理評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者自我管理能力與生活質(zhì)量評(píng)分比較（n=50，，分）

表3 兩組患者自我管理能力與生活質(zhì)量評(píng)分比較（n=50，，分）

組別 自我管理評(píng)分 生活質(zhì)量評(píng)分實(shí)驗(yàn)組 93.6±8.6 89.5±9.6對(duì)照組 81.6±6.5 80.5±5.3 t 7.871 5.803 P 0.000 0.000

3 討論

3.1 老年糖尿病患者健康教育存在的問(wèn)題

住院期間對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行健康教育時(shí)，由于老年人理解力、記憶力差、反應(yīng)遲緩等特征，患者對(duì)健康知識(shí)接受能力差，會(huì)出現(xiàn)注意力不集中，積極主動(dòng)性差?？傆X(jué)得很單調(diào)、乏味、記不住，對(duì)教育內(nèi)容印象不深刻，反復(fù)多次講解仍不能復(fù)述。反復(fù)宣傳教育后仍然時(shí)常會(huì)有漏服降糖藥或未按時(shí)服用降糖藥，未注射餐前胰島素就進(jìn)餐，未及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖等，從而使血糖控制不穩(wěn)定，糖尿病并發(fā)癥繼之出現(xiàn)，生活質(zhì)量明顯下降，嚴(yán)重影響身心健康及預(yù)后。同時(shí)老年糖尿病患者血糖控制不穩(wěn)定與社會(huì)心理因素、不良的生活習(xí)慣、藥物等密切相關(guān)[10]。

3.2 看圖對(duì)話工具能有效提高健康教育效果

本研究結(jié)果表明，接受糖尿病看圖對(duì)話工具教育的老年型糖尿病患者，采用圓桌圍繞，啟發(fā)、互動(dòng)式的小組討論模式，代替了傳統(tǒng)單純性進(jìn)行理論知識(shí)灌輸?shù)恼f(shuō)教式健康教育模式。鼓勵(lì)患者與輔導(dǎo)員一起共同主動(dòng)參與，積極發(fā)言和自我思考來(lái)進(jìn)行開(kāi)放性的討論。及時(shí)指正患者的錯(cuò)誤觀點(diǎn)并對(duì)患者正確觀點(diǎn)的肯定。激發(fā)患者學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)的熱情，調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)能力，加深對(duì)糖尿病知識(shí)的理解。提高了老年型糖尿病對(duì)自身疾病危害性、并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等方面的了解，對(duì)提高患者的自我管理能力具有重要的意義[11-12]。通過(guò)聽(tīng)講、觀察、討論和動(dòng)手操作，最終帶來(lái)了重要的行為改變[13]。

糖尿病看圖對(duì)話工具是一項(xiàng)用于幫助糖尿病患者加強(qiáng)自我管理的全新教育模式，它是國(guó)際糖尿病聯(lián)盟向全球推出的一種被用于引發(fā)討論、鼓勵(lì)自我思考及分享糖尿病經(jīng)歷的教育工具[14]。該工具提出的重要基礎(chǔ)是以患者為中心的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念，結(jié)合患者實(shí)際情況，將患者關(guān)心的問(wèn)題，通過(guò)卡片的形式對(duì)其進(jìn)行教育，對(duì)患者飲食、運(yùn)動(dòng)等方面采用直觀化、形象化、趣味化教育，從而提高不同文化程度、不同理解能力患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的接受[15]。采用互動(dòng)式教學(xué)方法，配合直觀的圖像工具，幫助參與者實(shí)現(xiàn)自我管理能力，并充分調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣性和積極性。糖尿病患者只要輕松地參與看圖對(duì)話，就能從中了解到與糖尿病相關(guān)的知識(shí)，并在充分的交流中發(fā)現(xiàn)自己的問(wèn)題，得出結(jié)論，并最終落實(shí)到行為的改變，有效的控制糖尿病。美國(guó)糖尿病看圖對(duì)話該工具是由美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)于2007 年推出的一款全新的糖尿病健康教育工具。6幅不同主題內(nèi)容的彩色圖畫(huà)濃縮了糖尿病健康教育的相關(guān)內(nèi)容，分別展現(xiàn)了什么是糖尿病，糖尿病患者該如何控制飲食、如何治療以及妊娠糖尿病、患者飲食運(yùn)動(dòng)及治療的注意事項(xiàng)。糖尿病看圖對(duì)話工具讓患者在輕松愉快的交流過(guò)程中掌握糖尿病知識(shí)，主動(dòng)確立治療目標(biāo)，樹(shù)立改變行為的決心并付諸行動(dòng)，從而促進(jìn)患者更好地參與到糖尿病的自我管理中[16]。

3.3 運(yùn)用糖尿病看圖對(duì)話工具互動(dòng)式教育能有效提高患者依從性

在糖尿病看圖對(duì)話教育的整個(gè)過(guò)程中，給患者創(chuàng)造了一種輕松愉快、無(wú)壓力的環(huán)境，使患者保持良好的心態(tài)，與其他病友進(jìn)行分享、探索，不僅能發(fā)現(xiàn)自己存在的不足并意識(shí)到如何改正，從而使得讓患者找到歸屬感和認(rèn)同感。運(yùn)用糖尿病看圖對(duì)話工具互動(dòng)式教育，了解相關(guān)糖尿病知識(shí)，掌握糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、控制血糖的各種方法和技能，為患者提供全面的干預(yù)，從而提高自身的管理能力?？崭寡羌安秃笱?，糖化血紅蛋白較接受傳統(tǒng)糖尿病教育方式的患者明顯下降，血糖控制理想，患者依從性明顯升高，改善日常生活質(zhì)量，同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此通過(guò)糖尿病看圖對(duì)話工具，掌握了糖尿病相關(guān)知識(shí)和熟知自我管理技能，使患者病情發(fā)展得到有效控制，減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生。運(yùn)用糖尿病看圖對(duì)話工具，通過(guò)與患者零距離接觸，增加護(hù)患之間感情，提高患者的滿(mǎn)意度。本研究結(jié)果表示，對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行“看圖對(duì)話工具”互動(dòng)式教育，值得在臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。