黃娟妮 陳 莉 石永英 鄧雪峰 葉慧玲 陳小燕

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病內(nèi)科，廣東廣州 510120；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州 510120

全科醫(yī)學(xué)在國內(nèi)被獨(dú)立地提出是一種發(fā)展時(shí)間不長的新興名稱。全科醫(yī)學(xué)是一門獨(dú)特的臨床醫(yī)學(xué)分科，它不是一門基礎(chǔ)學(xué)科，而是與內(nèi)科、外科等并列的臨床二級(jí)學(xué)科。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革的深入開展，通過全科醫(yī)學(xué)科進(jìn)行全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)被逐步地發(fā)展起來，并日趨完善[1-3]。我院從2009 年開始，建立了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，并從2014 年開始面向社會(huì)招生。本文通過分析總結(jié)我院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀，討論全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在全科醫(yī)師開展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的重要性。

1 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地

1.1 全科醫(yī)師培訓(xùn)基地基本要求

基地由臨床培訓(xùn)基地和社區(qū)培訓(xùn)基地兩部分組成，分別由醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)兩大主要機(jī)構(gòu)承擔(dān)。臨床培訓(xùn)基地為二級(jí)甲等或縣級(jí)以上的綜合性醫(yī)院[4]，社區(qū)培訓(xùn)基地為符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。全科醫(yī)師培訓(xùn)基地作為臨床二級(jí)學(xué)科，擁有獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科，與內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等?？圃谝?guī)格上同等[5-6]。

1.2 培訓(xùn)方法

依照我國現(xiàn)行全科醫(yī)師培訓(xùn)大綱《全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的標(biāo)準(zhǔn)，制定和實(shí)施培訓(xùn)計(jì)劃。見表1。

表1 現(xiàn)行中國全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)教學(xué)大綱[3]

2 我院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀

2.1 培訓(xùn)基地

我院從2009 年開始設(shè)立全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，并由醫(yī)院老年病科設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科。9 年來接收規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師共109 例，其中2009 ～2013 年度以社區(qū)醫(yī)師進(jìn)修形式招入，共14 例；2014 年度通過培訓(xùn)基地復(fù)審，面向全廣州市招生，現(xiàn)在規(guī)培人員50 例，社區(qū)委培醫(yī)師全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)76 例；醫(yī)院自招應(yīng)屆全科醫(yī)師畢業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)19 例；應(yīng)屆全科醫(yī)師研究生5 例。3 年培訓(xùn)結(jié)束通過結(jié)業(yè)考核，取得《住院醫(yī)師（全科醫(yī)師）規(guī)范化培訓(xùn)合格證書37 例（2014 年度招收45 例），取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格37 例，占82%。5 例由于自身原因退出規(guī)培，占5.2%。

2.2 培訓(xùn)內(nèi)容

包括理論培訓(xùn)、臨床技能培訓(xùn)和基層醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐。其中全科醫(yī)學(xué)理論培訓(xùn)，采取在廣州醫(yī)科大學(xué)集中授課與自學(xué)相結(jié)合的方式，時(shí)間為3 個(gè)月；臨床技能培訓(xùn)時(shí)間為27 個(gè)月，嚴(yán)格按照我國現(xiàn)行全科醫(yī)師培訓(xùn)大綱《全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行。在臨床科室培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)期間，全科醫(yī)師在導(dǎo)師的指導(dǎo)下參加醫(yī)療工作、參加全科醫(yī)學(xué)診療基本技能訓(xùn)練，同時(shí)學(xué)習(xí)相關(guān)學(xué)科專業(yè)理論知識(shí)。臨床科室各導(dǎo)師需在每周安排有不少于半天的學(xué)員集中學(xué)習(xí)，采用講座、教學(xué)研討會(huì)、案例討論等方式，探討全科醫(yī)學(xué)相關(guān)問題與學(xué)習(xí)相關(guān)學(xué)科的新進(jìn)展；并在每月安排學(xué)員至少有一天是到社區(qū)實(shí)踐基地參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐時(shí)間為6 個(gè)月，教學(xué)實(shí)踐由醫(yī)院掛鉤的社區(qū)教學(xué)實(shí)踐基地實(shí)行，各社區(qū)教學(xué)實(shí)踐基地教學(xué)亦設(shè)立全科醫(yī)師規(guī)培導(dǎo)師制，實(shí)行一對一帶教。

2.3 培訓(xùn)導(dǎo)師

所有全科醫(yī)師導(dǎo)師均持有《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教師資格證》，每三年進(jìn)行資格證復(fù)核。采取導(dǎo)師與學(xué)員“一對一”的帶教方式，組織病歷討論、知識(shí)點(diǎn)小課、座談會(huì)等。從實(shí)際出發(fā)，引進(jìn)新的教學(xué)理念，圍繞問題進(jìn)行小型臨床演習(xí)尋找答案、采用LAP 評估教學(xué)法[7-8]，建立有效醫(yī)患溝通，強(qiáng)調(diào)診療過程人文關(guān)懷[9]。

2.4 培訓(xùn)考核

包括過程考核和結(jié)業(yè)考核。過程考核是對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在我院與社區(qū)實(shí)踐基地輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)過程的綜合評價(jià)，其理論考核與綜合技能考核由廣東省全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn) 負(fù)責(zé)組織，我院主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)學(xué)員的日?？己?、出科考核和年度考核。（1）日常考核：全科醫(yī)師將每天完成的培訓(xùn)內(nèi)容如實(shí)填入《廣州市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核登記手冊》，帶教老師定期審核。（2）出科考核：在學(xué)員每一科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)，由科室組織實(shí)施?？己朔謨刹糠郑号R床綜合評分和出科考試成績。臨床綜合評分由學(xué)員的帶教老師考核，占考核總評分的60%。出科考試由科室教學(xué)干事（已獲得全科師資培訓(xùn)合格證書）負(fù)責(zé)考核，占考核總評分的40%。包括新收患者、理論考試、各專業(yè)臨床技能操作考試。（3）年度考核：參加由醫(yī)院人事科組織的三基理論與操作考核。完成了33 個(gè)月培訓(xùn)后，由內(nèi)科支部和全科基地共同組織統(tǒng)一考核，包括理論考核與操作考核。（4）結(jié)業(yè)考核：由廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)委托省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中心負(fù)責(zé)組織，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，通過培訓(xùn)過程考核，并通過市衛(wèi)生局科教處或高等醫(yī)學(xué)院校審核的學(xué)員可報(bào)名參加結(jié)業(yè)考核。

3 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后工作現(xiàn)狀

截止2018 年度，我院已結(jié)束規(guī)培的全科醫(yī)師45 例，其中中途辭職4 例，未能取得規(guī)培結(jié)業(yè)證書4 例，3 年規(guī)培結(jié)束后回原單位37 例。經(jīng)過規(guī)培后的全科醫(yī)師在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心工作，在接診患者過程比之前較快熟練、并相對自信心較前增強(qiáng)、與患者的溝通力較前提高。以某一社區(qū)醫(yī)院為例，畢業(yè)后的全科醫(yī)師每月接診患者800 人次/人，比往年同期增長20%，患者滿意度調(diào)查比同期增高，除對全科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)外，全市12 家社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，與我院簽定雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，近年來我院每月接受社區(qū)轉(zhuǎn)診病案10 多起，比往年同期提高15%（見表2）；此外我院定期派遣專家巡至社區(qū)衛(wèi)生中心，進(jìn)行門診、查房等醫(yī)療專業(yè)支持。

表2 2017年度某社區(qū)月均接診人數(shù)及轉(zhuǎn)診我院人數(shù)增長表

4 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不足

雖然臨床其他?？戚嗈D(zhuǎn)也重要，增加全科醫(yī)生臨床技能，但是輔助性的。全科醫(yī)學(xué)獨(dú)有的?？婆嘤?xùn)和臨床實(shí)踐在整個(gè)3 年的培訓(xùn)中是每周必不可少的內(nèi)容，現(xiàn)行大綱沒有突出在專科輪轉(zhuǎn)過程穿插社區(qū)門診服務(wù)，而是被簡單分割成兩部分。我院也只是每月安排1d 到社區(qū)實(shí)踐基地參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?qū)⑴R床技能的掌握和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐緊密地聯(lián)系在一起。

大多數(shù)帶教教師均來自于?？婆R床科室，缺乏對全科醫(yī)學(xué)核心理念的把握，難以勝任全科醫(yī)學(xué)教學(xué)。同時(shí)帶教教師尤其是社區(qū)基地教師的整體學(xué)歷層次不高，師資隊(duì)伍老化，缺乏全科理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，綜合素質(zhì)能力和臨床教學(xué)能力薄弱，很難適應(yīng)當(dāng)前的社會(huì)需求。

全科醫(yī)學(xué)科沒有開展相應(yīng)的科研，培訓(xùn)趨向形式化，學(xué)員畢業(yè)時(shí)仍然是?？扑季S多于全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)素質(zhì)。

5 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要性

國民健康的大量需求，基礎(chǔ)（社區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)被提上重要日程。全科醫(yī)學(xué)有其獨(dú)特性，是現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的結(jié)晶和臨床實(shí)踐的典范，不以診斷治療患者單一生理病理系統(tǒng)部位為目標(biāo)的臨床醫(yī)學(xué)。全科醫(yī)師是全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者，為個(gè)人、家庭和社區(qū)提供一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，是進(jìn)行生命、健康與疾病的全過程、全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生[7-8]。在我國，培養(yǎng)全科醫(yī)師主要通過三條途徑：第一個(gè)是在高等醫(yī)學(xué)院進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)，第二個(gè)是進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)后的全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，第三個(gè)是對現(xiàn)存的“社區(qū)醫(yī)生”進(jìn)行全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)[9-10]。

我院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)涵蓋了這三種方式，并成功向社會(huì)輸送合格全科醫(yī)師服務(wù)于大眾。經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師更能理解自己的工作范疇，更好地交流、隨診、建檔，并善于利用醫(yī)療衛(wèi)生資源／社區(qū)資源，根據(jù)患者需求提供有區(qū)別性地轉(zhuǎn)介，如社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)不同團(tuán)隊(duì)間的轉(zhuǎn)介、邀請專家會(huì)診、?？妻D(zhuǎn)介、家庭訪視、居家護(hù)理以及聯(lián)系社區(qū)支持（如托幼托老機(jī)構(gòu)或護(hù)工隊(duì)伍）等，為患者提供立體網(wǎng)格式協(xié)調(diào)性健康照護(hù)[11]。經(jīng)過規(guī)培學(xué)習(xí)，學(xué)生的就業(yè)取向和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)觀念發(fā)生了較大變化，自愿申請參加全科醫(yī)學(xué)方向?qū)W習(xí)并到基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的人數(shù)逐年增多。

目前我院有廣州醫(yī)科大學(xué)高等醫(yī)學(xué)院建立的全科醫(yī)學(xué)系作后盾，但院內(nèi)以全科醫(yī)學(xué)科為基礎(chǔ)組建的全科醫(yī)學(xué)教研室尚未成立，在不久將來，其將會(huì)被完善地成立起來。全科醫(yī)學(xué)教研室的成立，可發(fā)揮其在規(guī)范化培訓(xùn)中的核心作用以及與社區(qū)基地聯(lián)系的紐帶作用[12]。全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)雖然只有3 年，但往后的全科醫(yī)師的繼續(xù)教育應(yīng)貫穿整個(gè)全科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)生涯，與全科醫(yī)師規(guī)培基地的密切聯(lián)系將有利于全科醫(yī)師的繼續(xù)教育。

全科醫(yī)學(xué)被世界衛(wèi)生組織稱為“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式[13-14]。歐美發(fā)達(dá)國家的全科醫(yī)學(xué)開展時(shí)間早且發(fā)展較為成熟，與之相比，我國全科醫(yī)師培訓(xùn)發(fā)展起步較晚，完善全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育任重而道遠(yuǎn)。全科醫(yī)學(xué)科更注重從民眾健康管理及疾病預(yù)防角度出發(fā)，全科醫(yī)師培訓(xùn)借鑒成熟的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)，也有其獨(dú)特性，包含了社區(qū)基地培訓(xùn)。我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革由1997 年始提出發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，20 年過去，其中艱辛摸索到現(xiàn)在執(zhí)行的長遠(yuǎn)的培訓(xùn)計(jì)劃——全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?？v然目前全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍然存在很多的不足，從制度、教材、教師隊(duì)伍都需不斷完善，然而規(guī)范化培訓(xùn)后的成果是可見、可延續(xù)，從師生面貌、工作實(shí)效、群眾得益總總證明全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的可持續(xù)發(fā)展[15]。加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)不僅是適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要，更是我國衛(wèi)生改革、改善民生的需要。醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在向社區(qū)醫(yī)療輸送優(yōu)秀全科醫(yī)師中發(fā)揮重要作用，是不可忽略的一個(gè)重要途徑。