李安琪 林巧

茯苓杏仁甘草湯出自醫(yī)圣張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》，為治療胸痹之短氣氣塞而設(shè)，筆者跟隨何慶勇主任醫(yī)師出診時(shí)，發(fā)現(xiàn)何慶勇主任醫(yī)師多用其治療心臟神經(jīng)官能癥、冠心病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等。現(xiàn)從經(jīng)典和歷代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)出發(fā)，從方證辨證、用藥劑量、方證鑒別等方面，就何慶勇主任醫(yī)師臨床上運(yùn)用茯苓杏仁甘草湯的體悟進(jìn)行闡述。

1 對(duì)茯苓杏仁甘草湯的認(rèn)識(shí)

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》關(guān)于茯苓杏仁甘草湯的論述為：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之?！痹凇秱浼鼻Ы鹨健ぞ淼谑ば乇缘谄摺泛汀锻馀_(tái)秘要方·第十二卷·胸痹短氣方三首》中，茯苓杏仁甘草湯又作“茯苓湯”[1-2]。

關(guān)于茯苓杏仁甘草湯，古代醫(yī)家已有很多見(jiàn)解。清·徐忠可《金匱要略論注·胸痹心痛短氣病脈證治第九卷》言：“胸痹而尤覺(jué)氣塞短氣，是較喘息更有閉塞不通之象，氣有余之甚也，知下之壅滯多矣……胸痹本屬虛，而治之若此，氣塞之甚，故先治標(biāo)，后治本也?！盵3]徐忠可認(rèn)為，胸中氣塞、短氣的閉塞之象比之喘息為更嚴(yán)重，茯苓杏仁甘草湯用于治療胸痹病胸中氣滯較嚴(yán)重者。胸中氣有余，壅塞不通，故見(jiàn)氣塞短氣。此為急證，故急則治標(biāo)，先開(kāi)胸中閉塞之氣，待其凝滯之氣機(jī)疏通之時(shí)，再緩圖其胸痹胸中陽(yáng)氣虛衰之本。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·卷二十》言：“胸中氣塞，胸痹之輕者也。胸為氣海，一有其隙……若陰邪干之則化水，水性氣闔，故令胸中氣塞短氣，不足以息，而為胸痹也”[4]。吳謙則認(rèn)為，胸中氣塞、短氣為胸痹之輕癥，此乃陰寒之邪擾及胸中之氣，化為水飲，水飲停滯于胸中，胸中之氣升降出入受到阻礙。筆者結(jié)合經(jīng)典和歷代醫(yī)家的論述，認(rèn)為茯苓杏仁甘草湯的病機(jī)是胸中陽(yáng)氣虛衰，導(dǎo)致津液不能正常輸布到全身，即是《內(nèi)經(jīng)》“上焦如霧”的正常生理功能出現(xiàn)問(wèn)題，無(wú)法正常地宣發(fā)輸布，導(dǎo)致津液聚而化為水飲，留結(jié)在胸中；氣機(jī)阻滯不通，故見(jiàn)胸中氣塞短氣的癥狀。

茯苓杏仁甘草湯中，茯苓味甘，性平，主胸脅逆氣，心下急痛，利小便，合杏仁可導(dǎo)引水濕之邪下行；杏仁味甘，性溫，主咳逆上氣，使肺氣下通；甘草味甘，性平，主五臟六腑寒熱邪氣，長(zhǎng)肌肉，倍力，甘以和中，健脾利濕。三藥合用，有行氣利水、開(kāi)胸散結(jié)之功。

2 運(yùn)用茯苓杏仁甘草湯的心悟

2.1 方證辨證與抓主證

方證是證候的一種特殊形式，是某方劑所治療的證候，是用方的指征和證據(jù)，以方名證，故名方證[5]。方證辨證直接將證候與方劑這兩個(gè)臨床最核心的元素相連，簡(jiǎn)化了中醫(yī)的學(xué)習(xí)與實(shí)踐過(guò)程，但單純強(qiáng)調(diào)方證辨證則顯得機(jī)械。臨床時(shí)患者情況往往復(fù)雜多變，難以把握，故方證辨證應(yīng)與抓主證相結(jié)合。何慶勇主任醫(yī)師認(rèn)為，主證為反映某方病機(jī)最主要的癥狀體征，是組方的基礎(chǔ)，每方必有其主證，找準(zhǔn)主證就能確定主方。方證辨證與抓主證是學(xué)習(xí)經(jīng)方的圭臬，也是提高臨床療效的捷徑。

關(guān)于茯苓杏仁甘草湯的方證，國(guó)醫(yī)大師何任先生認(rèn)為此方治療胸痹輕證，其證是胸部感覺(jué)氣塞，并有短氣，即類似輕度喘息的現(xiàn)象[6]。日本漢方醫(yī)學(xué)家大塚敬節(jié)認(rèn)為茯苓杏仁甘草湯的方證是：忽因某事節(jié)奏改變，身體不適，呼吸困難，氣息如窒塞狀[7]。何慶勇主任醫(yī)師認(rèn)為，茯苓杏仁甘草湯的方證是：胸痹之氣短，喜長(zhǎng)出氣，胸中氣塞，氣短重于氣塞，小便不利，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉滑，尤以“氣短，喜長(zhǎng)出氣，氣短大于氣塞”為主證。臨床但見(jiàn)此方證，無(wú)論西醫(yī)診斷為何種疾病，多可用此方，時(shí)常效如桴鼓。

2.2 注重藥物比例及用藥劑量

仲景之方用藥雖少，然組方嚴(yán)謹(jǐn)，其藥物劑量的比例是方劑極重要的組成部分。在臨床過(guò)程中嚴(yán)格遵循經(jīng)方中藥物的相對(duì)劑量，遵從古法加減，或者視具體情況采用原方原量，是取得較好療效的關(guān)鍵。就茯苓杏仁甘草湯而言，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中記載其組成為茯苓三兩，杏仁五十個(gè)，甘草一兩。方中，茯苓與甘草的比例是3∶1，甘草味甘性溫，功在健脾和中，補(bǔ)養(yǎng)肺氣，如清·周揚(yáng)俊所言“又何取于甘草，蓋以短氣則中土不足也，土為金之母也”[8]，以較小劑量的甘草培土生金；若用量太大，則反有壅滯之患，阻礙了茯苓利水滲濕，使本方不能達(dá)到原有的效果。根據(jù)學(xué)者研究[9]，《傷寒雜病論》成書(shū)的東漢年間，一兩應(yīng)為13.8 g,折合下來(lái)茯苓為41.4 g，甘草為13.8 g。國(guó)家衛(wèi)健委(原衛(wèi)生部)將茯苓作為藥食同源的藥物，大劑量使用并未發(fā)現(xiàn)毒副作用，故何慶勇主任醫(yī)師應(yīng)用此方時(shí)茯苓常用量為42 g，甘草常用量為14 g。

杏仁味苦，微溫，有小毒，歸肺，大腸經(jīng)，功能降氣止咳平喘，潤(rùn)腸通便?？嘈尤视行《?，主要是由于苦杏仁苷分解產(chǎn)生了氫氰酸。中毒多是由于服用未經(jīng)炮制或者炮制不當(dāng)?shù)男尤?。杏?0個(gè)，經(jīng)學(xué)者直接測(cè)試，為17 g左右[10-11]。因而何慶勇主任醫(yī)師臨床使用本方時(shí)杏仁常用劑量是13～18 g，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。但根據(jù)研究，兒童食用生品苦杏仁10～20粒、成人食用40～60粒即有可能中毒死亡，應(yīng)用時(shí)仍需謹(jǐn)慎，避免誤用未經(jīng)炮制或炮制不當(dāng)?shù)男尤识鴮?dǎo)致醫(yī)療事故[12]。

3 茯苓杏仁甘草湯方證的鑒別

3.1 茯苓杏仁甘草湯證與橘枳姜湯證相鑒別

在宋·林億等校對(duì)的《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中，關(guān)于茯苓杏仁甘草湯的記載是“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之,橘枳姜湯亦主之。”然在《千金要方》《外臺(tái)秘要方》中，則僅有“茯苓湯主之”，而無(wú)后半句。關(guān)于橘枳姜湯則另有記載，《外臺(tái)秘要方·卷第十二·胸痹噎塞方二首》里說(shuō)，“仲景《傷寒論》胸痹之病，胸中愊愊如滿，噎塞習(xí)習(xí)如癢，喉中澀唾燥沫是也。橘皮枳實(shí)湯主之方?！吨夂蟆贰缎∑贰?、文仲、深師、范汪、《古今錄驗(yàn)》《經(jīng)心錄》《千金》同”[2]。此處是說(shuō)，胸痹病若胸中郁結(jié)滿悶，吞咽食物受阻，咽喉干燥唾燥沫時(shí)，當(dāng)用橘皮枳實(shí)湯。由此觀之，茯苓杏仁甘草湯與橘枳姜湯是同病異治還是二者證治本就有別，是需要斟酌的，畢竟《金匱要略》在傳承過(guò)程中多有亡佚，林億等人校編的《金匱玉函要略方》也是在蠹簡(jiǎn)中所得。

清·朱光被《金匱要略正義·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中說(shuō)：“果其上焦不開(kāi)也，則宜用茯苓、杏仁輕清之品，以宣泄之；果其中焦痰滯也，則宜用橘、枳、生姜苦辛之味，以降泄之?！盵13]朱光被認(rèn)為，若單是上焦陽(yáng)氣痹阻不行，清氣不得開(kāi)宣，則用茯苓杏仁甘草湯宣泄上焦，行氣開(kāi)痹，若是中焦痰飲阻滯，蒙閉上焦清陽(yáng)，此時(shí)則用橘枳姜湯降氣化痰，以通上焦。橘枳姜湯中，重用橘皮為君行氣開(kāi)郁，以枳實(shí)消堅(jiān)破結(jié)，以生姜溫中散飲，三藥配伍不僅僅局限于治標(biāo)，亦兼顧其本。何慶勇主任醫(yī)師反復(fù)研讀經(jīng)典、結(jié)合臨床，體會(huì)到若出現(xiàn)胸痹之氣短，喜長(zhǎng)出氣，胸中氣塞，氣短重于氣塞，小便不利，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉滑，尤以“氣短，喜長(zhǎng)出氣，氣短大于氣塞”為主證時(shí)，當(dāng)屬茯苓杏仁甘草湯證；若出現(xiàn)心前區(qū)悶痛或脹痛、咽喉發(fā)緊、胸中氣塞、氣短、情志不暢等諸癥加劇，尤以“氣塞大于氣短”為主證時(shí)，當(dāng)屬橘枳姜湯證。

3.2 茯苓杏仁甘草湯證與升陷湯證相鑒別

升陷湯出自民國(guó)時(shí)期中醫(yī)大家張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·第一卷》“升陷湯，治療胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻”[14]，此方專為治療胸中大氣下陷而設(shè)。胸中之大氣即為宗氣，宗氣“貫心脈，而行呼吸”，散布周身，若宗氣下陷，則會(huì)有呼吸不利、肢體疲乏等癥狀，若嚴(yán)重者，更有呼吸將停，甚至有生命危險(xiǎn)。用藥上，升陷湯重用黃芪為君補(bǔ)氣升氣，以柴胡、升麻佐之升提，用知母涼潤(rùn)之性制黃芪之熱，再以桔梗為使，載諸藥入于胸中，五藥共用提升、補(bǔ)益胸中之氣。

何慶勇主任醫(yī)師通過(guò)多年臨床體會(huì)到升陷湯的主要方證是：氣短，喜長(zhǎng)出氣，或喜努力呼吸，全身乏力與茯苓杏仁甘草湯最大的區(qū)別在于升陷湯有全身乏力的癥狀。

4 典型醫(yī)案

患者，女，49歲。初診日期：2018年11月12日。主訴：氣短喜長(zhǎng)出氣、胸骨中段刺痛1年余?，F(xiàn)病史：患者2017年4月因冠心病在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院行支架植入治療，植入支架2個(gè)。術(shù)后自2017年7月起，出現(xiàn)氣短、喜長(zhǎng)出氣的癥狀，每天均發(fā)作；并有明顯的胸骨中段刺痛，每在情緒緊張或勞累后發(fā)作，難以進(jìn)行做飯等日?；顒?dòng)，胸骨中段刺痛不牽掣肩背?；颊呱蹩嘤诖?，遂至本科室就診?？滔掳Y：氣短，喜長(zhǎng)出氣，胸骨中段刺痛，偶有頭暈，無(wú)視物昏花，畏寒，大便1日1次，成形，夜尿3次。查體：舌黯紅，苔白膩，舌有液線，脈沉滑。中醫(yī)診斷：胸痹，寒飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)證。治則：溫化寒飲、活血止痛。治療：方用茯苓杏仁甘草湯合瓜蔞薤白白酒湯合延胡索散：茯苓42 g、杏仁14 g、生甘草14 g、瓜蔞25 g、薤白45 g、延胡索18 g，加白酒20 mL同煎服，日1劑，分早晚飯后服用，共服用21劑。2018年12月10日該患者因其他原因復(fù)來(lái)就診時(shí)，自訴服藥后近2周來(lái)，氣短，喜長(zhǎng)出氣未見(jiàn)發(fā)作，胸骨中段的刺痛亦愈，現(xiàn)全身有力，走路不似先前緩慢。

按 本患者在冠心病支架植入術(shù)后出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，心臟支架手術(shù)的確有著使病變血管再通、改善心臟供血等救急之功，然術(shù)后遺留癥卻亟待解決，此時(shí)中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)便凸顯出來(lái)，特別是方證辨證及抓主證的方法，可以使醫(yī)者著眼于患者的痛苦，找到癥結(jié)之所在，選擇合適的方劑。該患者心臟支架術(shù)后癥見(jiàn)氣短、喜長(zhǎng)出氣，苔白膩，脈沉滑的方證直指茯苓杏仁甘草湯，是由于胸中陽(yáng)氣不振，無(wú)法正常輸布津液，聚而化為水飲所致。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之?！薄妒泪t(yī)得效方·卷四》中記載延胡索散“治卒心痛，或經(jīng)年不愈者?！焙螒c勇主任醫(yī)師認(rèn)為瓜蔞薤白白酒湯的方證為：胸背痛，胸悶、氣短，或喘息、咳嗽、咳痰，怕冷，舌淡，脈沉細(xì)或沉緊。延胡索散的方證為：心痛，尤以刺痛為主。該患者寒飲內(nèi)停，瘀血阻絡(luò)，故而出現(xiàn)胸骨中段刺痛的癥狀，符合瓜蔞薤白白酒湯和延胡索散的方證，兩方相合通陽(yáng)散寒、活血化瘀。綜上，三方同用，患者冠心病支架植入術(shù)后的遺留癥狀得以改善。

5 結(jié)語(yǔ)

結(jié)合經(jīng)典和歷代醫(yī)家對(duì)茯苓杏仁甘草湯的論述和臨床應(yīng)用，何慶勇主任醫(yī)師認(rèn)為要把握茯苓杏仁甘草湯方證和 “氣短，喜長(zhǎng)出氣，氣短大于氣塞”的主證；遵循原方的比例和藥物劑量，正確使用杏仁；要與橘枳姜湯證和升陷湯證相鑒別。在藥物治療的同時(shí)，囑咐患者保持心情的舒暢，避免情緒刺激和過(guò)分勞累，保證室內(nèi)空氣流通，盡量少待在缺氧的地方例如人群中或高原，醫(yī)患結(jié)合，共奏療效。