福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福建 福州 350003

“慢性腎衰竭”這一病名在古代醫(yī)籍中未予記載，但“關(guān)格”“腎風(fēng)”“虛勞”“溺毒”等病亦可與之相當(dāng)。其病位主要在腎、脾，但多累及諸臟腑，病因多由外受邪毒，素體虛衰，加之失治、誤治所致。病機(jī)多虛實(shí)夾雜。張喜奎教授是全國(guó)首屆中醫(yī)藥高校教學(xué)名師，師承陳亦人、杜雨茂教授，從事臨床、科研、教學(xué)30余載，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多?，F(xiàn)將張師治療慢性腎衰竭常見臨床癥狀的用藥經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)，供同道參考。

1 大黃、附子

慢性腎衰竭是許多疾病的終末發(fā)展，其人素有固邪，內(nèi)伏膀胱與腎，固邪乃人體在未發(fā)病前所固有的邪氣，其可源于先天遺傳，亦可源于后天所受。在發(fā)病過程中受外邪所助，或正虛無(wú)以制之，不斷強(qiáng)大，邪傷正氣，久則五臟六腑俱虛，正虛無(wú)力逐邪外出，毒深臟衰，發(fā)為此病。臨床上慢性腎衰竭病人多見以虛寒證為主的畏寒、便秘癥狀。附子味辛善走，因寒為陰邪，常留戀下焦，附子可溫下元，搜寒毒；大黃入血分，其力下行，可蕩邪破滯，活血通經(jīng)，逐瘀解毒。此大黃無(wú)需后下，以其后入瀉下太甚，久煎則力緩勢(shì)長(zhǎng)。大黃得附子之熱，制其寒涼之性，留通瀉、安臟之功；附子得大黃之力，斬關(guān)破寒之力更甚；二藥相伍，溫陽(yáng)散寒與逐邪瀉濁之力并出。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，大黃除了可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)使毒素經(jīng)腸道排出，還可吸收腸道中毒素，減少氮在腸道的吸收，減輕氮質(zhì)血癥[1]，更有抗纖維化作用延緩腎衰進(jìn)展等作用[2]。附子可增強(qiáng)心肌收縮，改善心肌供血，還可以抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，抗氧化，并具有免疫調(diào)節(jié)，抗炎作用等[3]。臨床上張師常以大黃6g，附子9g為首用量，若見其藥后仍瀉下不暢，或畏寒感不見者可漸增劑量，以1日大便1～2次為宜。

2 茯苓、澤瀉、大腹皮

水腫一狀首辨陰陽(yáng)，然無(wú)論陰陽(yáng)，補(bǔ)脾益腎，通利水道當(dāng)為首法?；颊叱Ｒ娙共煌?，河川之路受阻，水邪內(nèi)停，致周身水腫且尿少甚至無(wú)尿。茯苓滲濕利水，健脾寧神，力專補(bǔ)脾；澤瀉瀉腎排濁，效專養(yǎng)腎。二藥相伍，脾腎同補(bǔ)，以暢三焦，通河川。再予大腹皮其味辛，善于下氣，與茯苓，澤瀉相伍，領(lǐng)濕濁從下而出。三藥并用，脾腎濕濁得去，驅(qū)邪之路得開，臟腑精氣得生。臨床常用劑量：茯苓12～15g，澤瀉、大腹皮各9～12g。若仍水腫不消者加車前子9～12g，增強(qiáng)利尿。

3 仙靈脾、仙茅、仙鶴草

脾腎兩衰之狀貫穿慢性腎衰竭之始終，患者多見身困、乏力、面黃肌瘦、腰膝酸軟、畏寒怕冷等。張師以干祖望先生之三仙湯扶正補(bǔ)虛。仙靈脾可補(bǔ)腎壯陽(yáng)，強(qiáng)筋健骨，氣力柔潤(rùn)，緩而補(bǔ)之。仙茅與仙靈脾同入肝，腎二經(jīng)，助其溫補(bǔ)肝腎，二藥相伍補(bǔ)而不膩，溫而力緩。仙鶴草，善補(bǔ)中上焦，補(bǔ)肺養(yǎng)心健脾。三藥合用，三焦得補(bǔ)，力緩效良。其效與西醫(yī)激素相似，且無(wú)副作用，在治療正在服用激素的慢性腎衰竭病人時(shí)，可囑其緩緩減量，逐漸取而代之，以防激素所致副作用。臨床常用劑量：仙靈脾、仙茅各12～15g，仙鶴草9～15g。若患者有腰痛癥狀予牛膝、寄生、狗脊各12g，補(bǔ)腎壯筋，以強(qiáng)腰力。

4 白鮮皮、地膚子、蟬蛻

慢性腎衰竭病人常常出現(xiàn)皮膚瘙癢難耐之狀。病機(jī)當(dāng)責(zé)風(fēng)濕熱邪，其素體臟腑虧虛，易受風(fēng)邪，與濕濁相交，阻于肌膚，久則化熱，遂致皮膚瘙癢難耐。白鮮皮善祛風(fēng)清熱燥濕，以解在表之風(fēng)邪。地膚子助白鮮皮祛風(fēng)清熱之力。蟬，古人認(rèn)為此物善祛風(fēng)熱，后人取其蛻，較身輕薄，力專于肌膚?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中白鮮皮“主淋瀝”；地膚子主“膀胱熱，利小便”，張錫純言蟬蛻可“為其不飲食而時(shí)有小便,故又善利小便”。三藥合用濕濁得路排出，亦可降瀉腎濁。臨床常用劑量：白鮮皮15～20g，地膚子15g，蟬蛻9g。

5 芡實(shí)、金櫻子、益智仁

慢性腎衰竭早期常因腎小管損傷，重吸收能力下降，出現(xiàn)夜尿增多癥狀。在中醫(yī)理法中，此癥狀多歸于脾氣虛衰，氣機(jī)下陷，腎不固精，開闔失司。芡實(shí)并補(bǔ)脾腎，健脾以升提氣機(jī)，補(bǔ)腎以澀經(jīng)止遺。金櫻子與之相伍乃名方水陸二仙丹，金櫻子力專下焦，酸澀收斂，助芡實(shí)止小便遺溺，二藥相伍，益腎固精，補(bǔ)脾升氣，縮小便，止遺溺。益智仁溫腎，暖脾，固腎益氣，其乃縮泉丸之主藥，善治夜間遺尿。三藥相合，脾腎并補(bǔ)，中氣得生，腎關(guān)得固，遺尿乃止。臨床常用劑量：芡實(shí)、金櫻子、益智仁各12g。

6 土茯苓、山慈菇、百合

隨著社會(huì)飲食結(jié)構(gòu)等改變，高尿酸血癥所導(dǎo)致的慢性腎衰竭患者，在臨床中比重已逐漸增加。尿酸升高在人體表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛、畸形腫大為主，其中醫(yī)病機(jī)當(dāng)為風(fēng)濕之邪留戀關(guān)節(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，久則化熱，熱灼皮膚筋肉以致變形。土茯苓為陽(yáng)明經(jīng)之藥，善入筋骨關(guān)節(jié)，搜風(fēng)祛濕，解毒。有研究表明，土茯苓具有抗炎及免疫抑制作用，可以抑制尿酸沉積后引起的免疫炎癥反應(yīng)，黃酮類成分可以提高體內(nèi)雌激素水平，而雌激素對(duì)尿酸形成具有抑制作用[4]。山慈菇與之相伍，同入肝、胃二經(jīng)，助其消腫散結(jié)，清熱解毒。兩藥相伍一通一散，祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)，清解熱毒。百合善養(yǎng)陰潤(rùn)燥，補(bǔ)益之力較緩，可補(bǔ)熱毒所傷之營(yíng)陰。研究表明，百合含秋水仙堿等多種生物堿，其有效成分可與細(xì)胞微管蛋白結(jié)合，抑制粒細(xì)胞浸潤(rùn)與炎癥介質(zhì)釋放，以減輕炎癥反應(yīng)[5]。臨床常用劑量：土茯苓、百合各20g，山慈菇15g。

7 紫蘇葉、藿香

慢性腎衰竭病人常常出現(xiàn)惡心，嘔吐等胃腸道反應(yīng)。其因機(jī)乃脾胃之氣為濕濁所困，氣機(jī)升降失司，發(fā)為嘔吐。予藿香化濕醒脾，其藥清香芬芳，順應(yīng)氣機(jī)，化濕除穢。紫蘇葉辛溫善行，通行胃中積氣。臨床常用劑量：藿香9g，紫蘇葉12g。若診其胃中郁熱者加黃連6g；若納食不香，可加生谷芽、生麥芽、雞內(nèi)金各12g，消食和胃，更可助行諸藥。

8 典型病例

林某，男，50歲。2018年5月6日因“慢性腎功能不全3年余，發(fā)現(xiàn)血肌酐復(fù)高2天”來(lái)診。3年余前患者體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐異常升高，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性腎功能不全，當(dāng)時(shí)曾來(lái)求診，由張師調(diào)治數(shù)月后腎功轉(zhuǎn)常。近日因感身困疲勞，2日前復(fù)查腎功能示：肌酐138μmol/L、尿素6.9mmol/L、尿酸435μmo/L，遵囑前來(lái)就診。刻下癥見：腰酸而軟，身困乏力，下肢輕度水腫，余無(wú)特殊不適，納欠佳，寐安，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈沉。西醫(yī)診斷：腎功能不全，高尿酸血癥。中醫(yī)診斷：慢性腎衰病，脾腎陽(yáng)虛，濕毒蘊(yùn)結(jié)證。治法：溫腎補(bǔ)脾，祛濕瀉濁，清熱育陰。方用大黃附子湯加減：大黃6g，炮附子9g，生黃芪、百合、土茯苓各20g，茯苓、雞內(nèi)金、山慈菇各15g，澤瀉、杜仲、桑寄生各12g。28劑，日1劑，水煎分2次溫服。并囑其禁食豆類及豆制品，警惕感冒，避免勞累。服藥1月后患者身困疲乏，水腫等癥狀均已緩解。門診守此法調(diào)治近半年余，諸癥悉平。2019年4月12日于某市立醫(yī)院查腎功能示：肌酐119μmol/L、尿素5.8mmol/L、尿酸422μmo/L，腎功能恢復(fù)正常，病情緩解。

按：張師認(rèn)為,此慢性腎衰竭患者，脾腎陽(yáng)虛是為本，濕邪，濁毒蘊(yùn)結(jié)是為標(biāo)，當(dāng)治以溫脾補(bǔ)腎，散寒瀉濁，扶正祛邪。方用大黃、炮附子，取大黃附子湯散寒瀉濁之意一溫一瀉，助臟腑精氣復(fù)生；加黃芪、茯苓、澤瀉，健脾氣，散水氣，祛濕濁；杜仲、桑寄生補(bǔ)益腎氣；山慈菇、土茯苓、百合三藥清熱，祛濕，養(yǎng)陰，通利關(guān)節(jié)，共降尿酸；雞內(nèi)金健胃消食。此類病人在臨床上較為多見，運(yùn)用此法收效甚顯。慢性腎衰竭病人因臟腑虛衰，易受外邪，平時(shí)當(dāng)以養(yǎng)為主，勿過勞累。

9 結(jié)語(yǔ)

張喜奎教授認(rèn)為，慢性腎衰竭臟腑陰陽(yáng)衰敗是其本質(zhì)，濁毒瘀血內(nèi)留是其關(guān)鍵，寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并見是其特征[6]。病位當(dāng)以脾腎兩臟為主，但多遷延累及多臟腑。張喜奎教授在治療慢性腎衰竭注重脾腎雙補(bǔ)，祛邪排毒，配伍精妙，用藥?kù)`活，使方藥各行其力，效增毒減，藥物配伍見解獨(dú)到，臨床上確切有效。