杜敬佩 王園園 劉淑媛

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院感染性疾病科 河南新鄉(xiāng)453000）

亞急性重型肝炎多數(shù)是由慢性乙型肝炎發(fā)展而來，短時(shí)間內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死，引發(fā)肝功能衰竭，具有病情進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)[1]。目前亞急性重型肝炎以內(nèi)科綜合、對(duì)癥支持治療等為主，但無法代償患者肝功能，效果欠佳。近年來，非生物型人工肝技術(shù)成為治療重型肝炎的主要技術(shù)，其治療效果受到臨床重點(diǎn)關(guān)注。血漿置換（PE）作為常用的人工肝治療方法，可為機(jī)體補(bǔ)充凝血因子及血清清蛋白（ALB），但它對(duì)血漿的需求量大，費(fèi)用相對(duì)高，在一定程度上限制了PE在臨床的應(yīng)用[2]。因此，人工肝治療方法成為當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)，也將是今后臨床醫(yī)學(xué)的必然選擇。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）對(duì)膽紅素、細(xì)胞因子、炎癥遞質(zhì)等物質(zhì)具較高的選擇性，為臨床治療亞急性重型肝炎創(chuàng)造了有利條件。本研究旨在探討PE聯(lián)合DPMAS治療亞急性重型肝炎的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月～2019年1月收治的76例亞急性重型肝炎患者為研究對(duì)象，按治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組38例，男33例，女5例；年齡24～65歲，平均年齡（45.08±6.39）歲。觀察組38例，男32例，女6例；年齡24～66歲，平均年齡（44.96±6.40）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》[3]中亞急性重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)確診；（2）非慢性重型肝炎；（3）知曉本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身感染、凝血機(jī)制異常者；（2）精神障礙、無法自主溝通交流者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）多臟器功能衰竭者；（5）中途退出研究者。

1.3 治療方法 兩組均予以綜合治療：常規(guī)檢查、護(hù)理及內(nèi)科綜合處理，臥床休息，積極防治感染、出血、腹水、肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生；根據(jù)病情合理應(yīng)用復(fù)方甘草酸苷、前列地爾、促肝細(xì)胞生長素等藥物；補(bǔ)充維生素、人血清清蛋白，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。對(duì)照組采取PE治療。先予以地塞米松（國藥準(zhǔn)字H51020674）5 mg靜脈推注，預(yù)防過敏等不良反應(yīng)。使用KM-8800型血漿置換裝置（德國貝朗），每次血漿置換量為3 000 ml，血液泵流速80～100 ml/min。觀察組采取PE聯(lián)合DPMAS治療。心電監(jiān)護(hù)下行股靜脈穿刺，建立體外循環(huán)，期間根據(jù)患者體質(zhì)量、治療時(shí)間、分漿流速、跨膜壓等指標(biāo)調(diào)整劑量。運(yùn)用大分子樹脂330 HA型灌流器（廣東麗珠醫(yī)用生物公司）及BS330血漿膽紅素吸附器（珠海健帆生物科技股份有限公司）進(jìn)行血漿吸附，每次血漿吸附量為4～5 L，血流量為100～130 ml/min，治療時(shí)間為2～3 h；結(jié)束后行PE，血漿置換量為1 000～1 200 ml。兩組每次治療間隔時(shí)間為5～7 d，治療1～6次，平均 2次。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組臨床療效；（2）比較兩組治療前后肝功能水平：總膽紅素（TBil）、清蛋白（ALB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）；（3）比較兩組治療前后腎功能及電解質(zhì)水平：尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血鈉（Na+）、血鉀（K+）；（4）比較兩組治療期間不良反應(yīng)（如管路凝血、血壓下降）發(fā)生情況。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《肝衰竭診療指南（2018年版）》[4]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者近期效果。有效：治療后乏力、腹脹等癥狀消失或改善明顯，腹水、肝性腦病等并發(fā)癥控制，血清TBil含量下降幅度＞40%；無效：治療后臨床癥狀、生化指標(biāo)等無改善，甚至加重，出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療有效率為71.05%（27/38），治療無效率為 28.95%（11/38）；對(duì)照組治療有效率為63.16%（24/38），治療無效率為36.84%（14/38）。兩組臨床治療有效率比較無顯著性差異（χ2=0.536，P=0.464）。

2.2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 兩組治療前TBil、ALT、AST及ALB水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；兩組治療后 TBil、ALT、AST 水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組治療后ALB水平下降，對(duì)照組上升，觀察組治療后ALB水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

ALB（g/L）治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別nTBil（μmol/L）治療前 治療后ALT（U/L）治療前 治療后AST（U/L）治療前 治療后38 38 tP 345.24±85.43 342.05±84.96 0.163 0.870 224.05±78.26*215.46±79.01*0.476 0.636 285.46±42.49 280.71±43.10 0.484 0.630 165.02±45.28*160.96±46.02*0.388 0.700 185.05±41.36 182.49±42.10 0.267 0.790 85.46±5.12*84.36±5.15*0.934 0.354 30.10±3.51 29.08±3.48 1.272 0.207 27.46±2.95*32.05±3.05*6.668 0.000

2.3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)及電解質(zhì)水平比較兩組治療前后BUN、Cr、Na+水平無明顯變化，組間、組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前，兩組K+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組K+水平呈上升趨勢，且明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組治療前后K+水平無明顯變化，組內(nèi)比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)及電解質(zhì)水平比較（±s）

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)及電解質(zhì)水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n BUN（mmol/L）治療前 治療后Na+（mmol/L）治療前 治療后觀察組對(duì)照組Cr（μmol/L）治療前 治療后K+（mmol/L）治療前 治療后38 38 tP 4.28±1.51 4.25±1.50 0.087 0.930 4.24±1.45 4.23±1.41 0.030 0.976 81.04±27.96 80.96±28.01 0.012 0.990 78.96±25.46 81.43±26.13 0.417 0.678 3.55±0.65 3.54±0.64 0.068 0.946 3.86±0.41*3.52±0.65 2.679 0.000 134.52±5.18 135.02±5.20 0.420 0.676 136.12±4.96 135.85±4.95 0.238 0.812

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組治療期間均未出現(xiàn)管路凝血、血壓下降等不良反應(yīng)。

3 討論

亞急性重型肝炎是乙型肝炎病毒感染中常見的一種危急重癥，體內(nèi)大量蓄積毒性物質(zhì)，肝臟受損程度加劇，病情進(jìn)展下可誘發(fā)多臟器功能衰竭，病死率高達(dá)70%[5]。人工肝支持術(shù)屬于肝臟體外支持技術(shù)，根據(jù)肝細(xì)胞解毒能力，利用機(jī)械、生物等裝置清除體內(nèi)有害物質(zhì)，并補(bǔ)充必需物質(zhì)，替代衰竭的肝臟功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)的可能性創(chuàng)造有利條件。PE是一種治療亞急性重型肝炎的常用人工肝支持術(shù)，可改善受損肝功能，為肝細(xì)胞恢復(fù)及再生起到積極促進(jìn)意義。但其操作過程中血漿需求量較大，每次置換血漿量約3 000 ml，而當(dāng)前血源供應(yīng)緊張，有時(shí)延擱了患者的最佳治療時(shí)機(jī)。因此，臨床應(yīng)合理分配有效的血漿資源，把握人工肝治療時(shí)機(jī)。

隨著人工肝技術(shù)的成熟及研究日漸深入，PE和DPMAS兩種模式聯(lián)合或交替治療成為當(dāng)前研究重點(diǎn)。PE聯(lián)合DPMAS治療中，首先利用吸附技術(shù)吸附炎癥遞質(zhì)等中分子毒素，并利用離子交換樹脂特異性吸附膽汁酸、膽紅素，可有效清除體內(nèi)炎癥遞質(zhì)，改善黃疸癥狀和肝功能；同時(shí)聯(lián)合PE進(jìn)一步清除體內(nèi)小分子毒性物質(zhì)及免疫物質(zhì)，補(bǔ)充清蛋白，可改善患者凝血功能，預(yù)防出血[6]。另外PE聯(lián)合DPMAS技術(shù)可減少血漿置換需求量，每次血漿置換量約1 000～1 200 ml，可緩解當(dāng)前血漿資源緊張局面。

本研究結(jié)果顯示，兩組臨床治療有效率比較，無顯著性差異（P＞0.05）；兩組治療后 TBil、ALT、AST水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組治療后ALB水平下降，對(duì)照組上升，觀察組治療后ALB水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療前后 BUN、Cr、Na+水平無明顯變化，組間、組內(nèi)比較均無顯著性差異（P＞0.05）；治療前，兩組K+水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，觀察組K+水平呈上升趨勢，且明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組治療前后K+水平無明顯變化，組內(nèi)比較無顯著性差異（P＞0.05）。表明PE聯(lián)合DPMAS對(duì)亞急性重型肝炎具顯著效果，但DPMAS技術(shù)對(duì)膽紅素清除率高，故ALB下降明顯，因此對(duì)凝血功能差、ALB低患者應(yīng)選擇單純PE治療或注意補(bǔ)充凝血因子。另外，對(duì)低K+患者，宜選擇聯(lián)合治療，以免加重電解質(zhì)紊亂。兩組均未出現(xiàn)管路凝血、血壓下降等不良反應(yīng)，說明PE聯(lián)合DPMAS治療具較高的安全性。綜上所述，亞急性重型肝炎患者采取PE聯(lián)合DPMAS治療療效顯著，可改善肝功能，并能減少血漿用量，利于人工肝治療的進(jìn)行。但對(duì)低ALB患者，不宜采用聯(lián)合治療，或在治療期間注意對(duì)應(yīng)治療，以免影響治療效果。