陳予涵 陳麗萍

作者單位：611730 成都市 郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

發(fā)音重建(speech reconstruction，SR)是通過采取一系列措施，使氣流重新通過患者喉部，震動其聲帶，從而使患者實現(xiàn)發(fā)音的方法總稱。機械通氣作為搶救各種原因引起呼吸衰竭所必須進行的一項治療手段[1]，通常需要氣管插管或氣管切開，這阻止了氣體流經(jīng)患者喉部聲帶，使其喪失發(fā)聲能力。發(fā)聲功能喪失導(dǎo)致患者與醫(yī)務(wù)人員之間出現(xiàn)溝通障礙，此時患者易產(chǎn)生消極情緒，如焦慮、恐懼、憤怒、挫折感，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自傷行為[2-4]。成功的溝通方案不僅可以緩解患者消極情緒，還可以提高醫(yī)療保健質(zhì)量[5]。制訂成功的溝通方案往往因?qū)C械通氣發(fā)生、發(fā)展認(rèn)識不足而受到很大限制。目前多采用非語言溝通方法解決該問題，如點頭、搖頭、手勢語、搖鈴、觸摸、寫字板、卡片等[6-8]。但由于非語言溝通沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)且受患者文化程度、溝通工具的影響，醫(yī)務(wù)人員時常不能理解患者所表達的意思，費時費力且有效性不高[9]。國內(nèi)外學(xué)者積極探索機械通氣發(fā)音重建的方式，努力尋找一種新的更經(jīng)濟有效的方法來解決患者溝通障礙問題。本研究探討機械通氣患者發(fā)音重建的研究進展，為我國機械通氣患者發(fā)音選擇提供參考依據(jù)。

1 機械通氣發(fā)音重建機制

聲帶是氣管內(nèi)壁延伸出的兩條彈性韌帶，兩條韌帶之間隔以聲門裂。呼吸時聲門打開，空氣通過聲門裂使聲帶震動，從而產(chǎn)生聲音。氣管切開(或氣管插管)的機械通氣患者吸入的氣流從呼吸道旁路經(jīng)過，氣囊阻斷了呼氣氣流通向喉部，導(dǎo)致聲帶完全無氣流通過而無法發(fā)聲[8，10]?；跈C械通氣發(fā)音阻斷的病理生理機制，Russell等[11]認(rèn)為，機械通氣發(fā)音重建較理想的措施是改進傳統(tǒng)氣管造口管。傳統(tǒng)氣管造口管多由內(nèi)套管、外套管、氣囊構(gòu)成。氣囊是氣管造口管的重要組成部分，通過給氣囊注入空氣，使氣囊膨脹，封閉呼吸道，防止漏氣及誤吸的發(fā)生。但膨脹的氣囊阻斷了氣流流向喉部，使患者喪失發(fā)音功能[12]。要實現(xiàn)患者帶呼吸機發(fā)音最佳方法之一便是氣囊放氣。

2 發(fā)音重建類型

2.1 氣囊完全放氣

2.1.1 “漏氣法” Britton[13]指出，患者耐受氣囊放氣時，允許一些氣流通過上呼吸道，當(dāng)足夠的氣流產(chǎn)生足夠的聲門下壓力時，患者可以實現(xiàn)發(fā)聲。但發(fā)音是低質(zhì)量、低語言的，僅限于短語和長時間停頓，這是因為呼吸機在呼氣、吸氣階段產(chǎn)生的氣管壓力快速上升和下降導(dǎo)致短暫的語音爆發(fā)[13-14]。要改善此種狀況可調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，增加呼氣末正壓(PEEP)，PEEP增加后可阻止呼氣流量并向呼吸機增加阻塞壓力，以使更多的空氣流過喉部而不是呼吸機，從而延長氣管壓力持續(xù)時間，使發(fā)音質(zhì)量提高及發(fā)音時間延長，4～15 cmH2O PEEP可改善發(fā)音質(zhì)量[15]。高PEPP使患者肺不張(肺泡萎縮)，動脈-肺泡分流的風(fēng)險會增高[16]，因此應(yīng)根據(jù)患者個體情況調(diào)整PEEP，以實現(xiàn)最佳的語音輸出?！奥夥ā本褪窃跉饽曳艢鉅顟B(tài)下，增加適當(dāng)?shù)腜EEP來實現(xiàn)患者發(fā)音。“漏氣法”有助于臨床醫(yī)務(wù)人員為越來越多的機械通氣患者提供發(fā)音建議，患者也可將該方法作為長期通氣的選擇。但“漏氣法”在應(yīng)用過程中，需醫(yī)務(wù)人員密切觀察患者生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)氣道損傷或誤吸等應(yīng)立即處理。

2.1.2 單向閥 Passy-Muir說話閥(PMV)是被安裝在呼吸機和氣管造口管之間的一個單向通氣閥。吸氣時瓣閥打開，氣體從呼吸機流入氣管造口管；呼氣時，瓣閥自動關(guān)閉，氣體流入呼吸機的通路被阻隔，此時氣囊放氣，氣體則全部被送到上呼吸道來實現(xiàn)發(fā)音[17]。PMV是目前世界各國應(yīng)用最為廣泛的一種說話瓣膜且在改善發(fā)音、促進語言交流等方面有著不可磨滅的作用。Zabih[18]應(yīng)用循證的科學(xué)方法，分析了12篇關(guān)于將PMV用于帶呼吸機的患兒中，發(fā)現(xiàn)患兒可成功使用說話閥，但對其言語交流影響的效果有限，還需要進一步的探索。

2.2 氣囊部分放氣

2.2.1 語音氣管造口管 語音氣管造口管(VTT)是在造口管上附有動態(tài)氣囊。吸氣時，氣囊因呼吸機正壓膨脹，封閉呼吸道；呼氣時，氣囊部分放氣，一部分氣體經(jīng)氣管造口管和氣管之間的間隙流入上呼吸道使患者實現(xiàn)發(fā)音。模型肺實驗表明[19]，即使在低肺順應(yīng)性和高氣道壓力時使用VTT，吸氣時幾乎沒有泄露氣體，呼氣時漏氣量為通氣量的40%，即通過上呼吸道排出的氣體體積。研究表明[19]，VTT管能夠輔助機械通氣患者發(fā)音交流且不改變PaO2和PaCO2。

2.2.2 Blom造口管 Blom氣管造口管是由兩個閥門(氣泡閥、瓣閥)構(gòu)成，氣泡閥在氣囊上方，瓣閥在氣管造口管連接氣管最低端的位置。當(dāng)患者吸氣時，吸氣壓力不斷增大使瓣閥打開氣泡閥關(guān)閉，氣體全部流入肺部；呼氣時，增大的呼氣壓力使氣泡閥塌陷打開，氣體通過打開的閥門傳入上呼吸道實現(xiàn)患者發(fā)音。Pryor等[20]研究發(fā)現(xiàn)，Blom氣管造口管可使患者實現(xiàn)6.60 min的發(fā)聲時間且患者未發(fā)生并發(fā)癥。李春蕾等[21]指出患者在使用該管時，沒有上呼吸道堵塞，可配合醫(yī)務(wù)人員完成操作。

2.3 氣囊充氣

患者病情嚴(yán)重，誤吸風(fēng)險大時，為了患者安全應(yīng)使用完全充氣氣囊且無開窗口的氣管造口管。此時，患者的發(fā)音可通過氣囊上方額外的氣流管道供應(yīng)氣體來實現(xiàn)。這種發(fā)音技術(shù)使呼吸和發(fā)音各行其道，互不干擾，同時也大大降低了誤吸的風(fēng)險[22]。Portex氣管造口管在氣囊上方有一個額外的管腔，該管腔和氣管造口管的通氣管不相連通，管腔的外部有一拇指端口，當(dāng)管腔連接氣體源及拇指端口閉塞時，氣流通過該管腔進入氣囊上方，逆行流入上呼吸道幫助患者實現(xiàn)發(fā)音。Pandian等[23]將Portex氣管造口管用于19例患者，其中14例患者取得較好的喉部發(fā)音效果，2例患者因聲帶麻痹和分泌物引起不適而導(dǎo)致發(fā)音失敗。發(fā)音氣管造口管是將可沖洗氣管造口管連接一負(fù)壓吸痰管，當(dāng)患者需要發(fā)音時，可將負(fù)壓吸痰管調(diào)節(jié)器側(cè)孔封閉，打開吸氧裝置，調(diào)節(jié)氧流量，氧氣通過氣囊上方窗口流入上呼吸道，震動聲帶產(chǎn)生聲音。

3 發(fā)音效果評價指標(biāo)

3.1 客觀評價指標(biāo)

3.1.1 聲學(xué)分析 聲學(xué)分析被廣泛用于診斷、記錄和評估臨床聲音障礙[24]。德國IXON的DiVAS噪聲分析軟件提供中文菜單、嗓音學(xué)參數(shù)。使用該軟件時，患者在醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助下，將麥克風(fēng)位置固定在距口部15 cm處，同時醫(yī)務(wù)人員采取措施使機械通氣患者發(fā)音，囑患者放松，測量其最長發(fā)聲時間(MPT)、最高基頻(F0-High)、最低音強(I-Low)。MPT反映了患者實施發(fā)音重建后可發(fā)出的最長時間的聲音[25]。F0-High，I-Low反映了患者可實現(xiàn)的發(fā)音強度[26]。發(fā)音重建類型不同所產(chǎn)生的聲學(xué)指標(biāo)略有不同，應(yīng)根據(jù)患者個體情況及發(fā)音重建方式進行具體分析。曾珍[27]通過測量喉全切輔助發(fā)音患者的聲學(xué)指標(biāo)，認(rèn)為發(fā)聲持續(xù)時間越長、最高基頻值越高、最低音強越低則發(fā)音效果越好。

3.1.2 語言質(zhì)量 語言質(zhì)量是發(fā)音成功的重要指標(biāo)，可通過測量語言可接受性和清晰度來評價語言質(zhì)量[28]。利用錄音筆將患者發(fā)音語言進行記錄，通過不同的方法評估語言質(zhì)量。Eadie等[29]招募了18名聽眾，利用視覺模擬量表(VAS)測量不同患者語言可接受等級，每位患者最后得分取18名聽眾打分的平均值。將句子可懂度測試用于評估患者語音清晰度。將日常使用頻率較高的22個句子進行整理，每位患者錄音測試前，有20 min時間練習(xí)句子。正式錄音測試時，將揚聲器固定在距患者口部10 cm處。錄音完畢，由6名專業(yè)聽眾對每份材料進行評分，最后每位患者得分取其平均值。Holm等[16]研究表明，增加額外管道來促進機械通氣患者發(fā)音，語言質(zhì)量最好。

3.2 主觀評價指標(biāo)

3.2.1 焦慮量表 除了用發(fā)聲時間、基頻等客觀指標(biāo)評價發(fā)音效果，利用焦慮量表來衡量發(fā)音重建遠期效果也具有十分重要的意義。漢密爾頓焦慮量表(HAMA)是Hamilton在1959年編制，用于評價焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，該量表有14 個條目，所有條目采用0～4分的5級評分法，各級的標(biāo)準(zhǔn)為:無、輕度、中度、重度和極重度，得分越高則焦慮越嚴(yán)重[30]。護士需在患者實施機械通氣發(fā)音前后對其進行焦慮評估。多項研究表明[16-17，23]，患者實現(xiàn)帶機發(fā)音后，焦慮水平明顯降低。

3.2.2 生活質(zhì)量 患者的語言交流能力與生活質(zhì)量有較高的關(guān)聯(lián)度[31]。生活質(zhì)量已逐漸成為評價機械通氣發(fā)音療效的重要指標(biāo)。國外學(xué)者[32]利用通信生活質(zhì)量相關(guān)的視覺模擬自尊量表(VASES)評價發(fā)音重建對機械通氣患者生活質(zhì)量的影響。該量表包括理解、自信、開朗、外向、沮喪等情緒相關(guān)10個條目。護理人員使用VASES量表對機械通氣患者發(fā)音重建前后進行評估。Freeman等[32]對22例在48 h內(nèi)聲音恢復(fù)的患者進行了VASES評估，發(fā)現(xiàn)患者實現(xiàn)發(fā)音重建后生活質(zhì)量顯著提高。

4 結(jié) 語

本研究重點描述了機械通氣患者發(fā)音重建的機制、方法及效果評價指標(biāo)，為臨床醫(yī)務(wù)人員提供了機械通氣發(fā)音重建的方法學(xué)選擇。但發(fā)音重建在機械通氣患者中的應(yīng)用不夠廣泛，也未能引起醫(yī)護人員的重視。目前研究中普遍存在研究對象少、有效的干預(yù)時間、次數(shù)、并發(fā)癥、遠期療效尚未確定等問題。為了進一步探索不同發(fā)音重建方式的適應(yīng)證及禁忌證，需要進行前瞻性研究，比較不同類型的包括更大樣本量的發(fā)音重建方式。同時，探討發(fā)音重建的干預(yù)內(nèi)容、并發(fā)癥防護、遠期療效觀察將是我們未來的研究方向。