家庭醫(yī)師簽約服務(wù)在社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用進(jìn)展及對(duì)策

2020-01-11 02:22白玉貞李玲

護(hù)理實(shí)踐與研究 2020年9期

白玉貞李玲

2015年WHO公布的數(shù)據(jù)顯示，2012年全球因死于慢性病的患者人數(shù)占總死亡人數(shù)的68%[1]。我國(guó)已確診為慢性病的人數(shù)為2.6億，慢性病所導(dǎo)致的死亡人數(shù)占我國(guó)總死亡人數(shù)的85%，占我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)的近70%[2]。十九大以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委將家庭醫(yī)師簽約服務(wù)作為推動(dòng)健康中國(guó)戰(zhàn)略的一部分，要求繼續(xù)鞏固家庭醫(yī)師簽約服務(wù)的成果，擴(kuò)大覆蓋面[3]。隨著家庭醫(yī)師簽約服務(wù)的實(shí)施，慢性疾病管理系統(tǒng)有了進(jìn)一步發(fā)展，一定程度上改進(jìn)了醫(yī)療效果，降低了成本，提高了慢性病患者的就醫(yī)依從性[4]。為此，本文分析家庭醫(yī)師簽約服務(wù)在社區(qū)慢性病管理中的現(xiàn)狀，并制定了合理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 家庭醫(yī)師簽約服務(wù)概述

1.1 家庭醫(yī)師簽約服務(wù)的概念及起源家庭醫(yī)師的概念最早在英國(guó)提出，是以社區(qū)為核心，在家庭成員知情自愿簽訂協(xié)議的形式下，以全科醫(yī)師為主體，為社區(qū)居民及其家庭提供穩(wěn)定的護(hù)理服務(wù)工作模式[5-7]。在20世紀(jì)80年代，英國(guó)、古巴、丹麥等國(guó)家將家庭醫(yī)師簽約服務(wù)模式作為一種有效的健康管理模式，并由城鄉(xiāng)逐漸推廣至全國(guó)，目前已在50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)推行[8-9]。

1.2 家庭醫(yī)師簽約服務(wù)的應(yīng)用形式 (1)互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)師簽約服務(wù)。黃玉梅等[10]通過(guò)創(chuàng)新技術(shù)為支撐，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)師簽約服務(wù)”模式，為社區(qū)居民提供連續(xù)、綜合、便捷、個(gè)性化的健康服務(wù)。(2)“1+1+1”簽約服務(wù)。居民可以自愿選擇社區(qū)醫(yī)院的一名家庭醫(yī)師，再選擇一家社區(qū)醫(yī)院、一家上級(jí)醫(yī)院就診[11]。這種服務(wù)模式在一定程度上，提高了分級(jí)診療對(duì)社區(qū)重點(diǎn)人群的管理，提升了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。(3)對(duì)慢性病患者群進(jìn)行隨訪。有研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)師隨訪能夠提高高血壓患者的治療依從性，對(duì)控制血壓也是很有意義的[12]。

1.3 家庭醫(yī)師簽約服務(wù)應(yīng)用現(xiàn)狀劉同同等[13]通過(guò)對(duì)上海社區(qū)就診人群簽約家庭醫(yī)師制度調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分居民對(duì)該制度理解的不是很全面，滿意度一般，需要加強(qiáng)宣傳，進(jìn)一步推動(dòng)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)的發(fā)展。有研究通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)，安徽省定遠(yuǎn)縣的家庭醫(yī)師簽約服務(wù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)共體在一定程度上促進(jìn)了家庭醫(yī)師簽約服務(wù)覆蓋率，有利于簽約人群和簽約醫(yī)師[14]。家庭醫(yī)師簽約服務(wù)在一定程度上有助于社區(qū)居民對(duì)基層的首選的選擇與接受度，慢性病患者群對(duì)簽約醫(yī)師的需求度也很高。姚強(qiáng)[7]與虹橋社區(qū)家庭醫(yī)師交流討論發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)師簽約的開(kāi)展是可觀的，但與實(shí)際還是有差距，應(yīng)不斷加強(qiáng)家庭醫(yī)師的考核及指導(dǎo)。

2 家庭醫(yī)師簽約服務(wù)在社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用

2.1 家庭醫(yī)師簽約服務(wù)對(duì)慢性患者群服藥依從性的影響近年來(lái)，人們對(duì)慢性病患者群的健康也越來(lái)越重視。大多數(shù)慢性病患者長(zhǎng)期服藥依從性差，存在不良的生活方式和飲食習(xí)慣，都會(huì)影響其健康，不利于疾病的康復(fù)。杜丹丹等[15]采用家庭醫(yī)師簽約模式對(duì)高血壓患者服藥依從性進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)后患者服藥依從性提高。家庭醫(yī)師簽約這種方式不僅能提供慢性病的健康教育內(nèi)容，而且改善了患者不良的生活方式，提高治療效果和生活質(zhì)量。

2.2 家庭醫(yī)師簽約服務(wù)在慢性病管理中的具體方法

2.2.1 簽署服務(wù)協(xié)議患者自愿與家庭醫(yī)師簽約，固定關(guān)系，明確責(zé)任及義務(wù)。

2.2.2 建立健康檔案家庭醫(yī)師要為簽約的居民建立個(gè)人健康檔案，詳細(xì)記錄患者的內(nèi)容，包括基本情況(姓名、現(xiàn)住址、戶籍住址、聯(lián)系電話、建檔人、責(zé)任醫(yī)師、等)，健康資料(既往史、用藥史、藥物過(guò)敏史、家族史等信息)，健康體檢表(預(yù)防接種史等)。

2.2.3 提供健康宣教對(duì)患者實(shí)施一對(duì)一健康指導(dǎo)，為慢性病患者提供詳細(xì)的用藥知識(shí)、高危因素、預(yù)防知識(shí)、飲食知識(shí)、運(yùn)動(dòng)鍛煉等健康知識(shí)[16]。該健康教育是有針對(duì)性的，能夠提高患者慢性病管理的積極性，使患者主動(dòng)參加，提高其認(rèn)知水平。

2.2.4 提供隨訪指導(dǎo) 定期以面對(duì)面或電話隨訪的方式對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性的護(hù)理，掌握患者的健康狀況，為患者提供健康服務(wù)[17]。隨訪過(guò)程中注意觀察患者的用藥情況、飲食情況等，耐心傾聽(tīng)患者的訴求，根據(jù)患者的身體情況及時(shí)調(diào)整治療方案[18]。

3 國(guó)家政策要求

國(guó)務(wù)院在2019年政府報(bào)告[19]中提出，要促進(jìn)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)的發(fā)展，主要有以下幾點(diǎn)：繼續(xù)鞏固工作成果；重點(diǎn)提升基層護(hù)理的服務(wù)能力；著力提高簽約患者家庭的感受度；持續(xù)做好建檔立卡貧困人口簽約服務(wù)；廣泛開(kāi)展“世界家庭醫(yī)師日”主題宣傳活動(dòng)；大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務(wù)。

4 家庭醫(yī)師簽約服務(wù)存在問(wèn)題

4.1 缺乏家庭醫(yī)師人才與大醫(yī)院相比，家庭醫(yī)師人才隊(duì)伍建設(shè)仍存在不足，家庭醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)人才結(jié)構(gòu)差距較大，部分是受經(jīng)濟(jì)、環(huán)境的影響。職稱、學(xué)歷等與上級(jí)醫(yī)院相比都偏低。在培訓(xùn)方面，缺乏完整的規(guī)范化培訓(xùn)，大多數(shù)家庭醫(yī)師都是有全科醫(yī)師轉(zhuǎn)變而來(lái)，這樣很容易導(dǎo)致家庭醫(yī)師水平參差不齊，無(wú)法滿足社區(qū)居民的整體化和個(gè)性化需求。

4.2 社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)知曉率低有研究顯示[20]，很多社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)師服務(wù)模式并不了解，較少接觸過(guò)家庭醫(yī)師。大部門家庭醫(yī)師對(duì)此服務(wù)存在懷疑態(tài)度，可能是因?yàn)橄嚓P(guān)部門對(duì)其宣傳力度不夠，導(dǎo)致居民對(duì)于家庭醫(yī)師制度知曉率低。

4.3 家庭醫(yī)師激勵(lì)政策不健全有研究表明[21]，激勵(lì)的措施能夠提高家庭醫(yī)師的積極性，但是現(xiàn)激勵(lì)措施是影響基層醫(yī)務(wù)人員工作滿意度的因素之一。大部分未建立科學(xué)健全的家庭醫(yī)師績(jī)效考核體系，家庭醫(yī)師的工作量和工作強(qiáng)度增加,但收入水平卻未同步增長(zhǎng),嚴(yán)重影響了家庭醫(yī)師的積極性。

5 家庭醫(yī)師簽約服務(wù)發(fā)展對(duì)策

通過(guò)上述分析可知，家庭醫(yī)師簽約服務(wù)在社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展中發(fā)揮著重大作用，現(xiàn)在國(guó)家也在大力推動(dòng)家庭簽約醫(yī)師的發(fā)展。但是目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力有限，因此，將從以下幾個(gè)方面給出建議：

5.1 加強(qiáng)家庭簽約醫(yī)師人才隊(duì)伍建設(shè) 健全全科醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)制，需要制定大量與慢性病管理的有關(guān)內(nèi)容，開(kāi)展家庭醫(yī)師培訓(xùn)，從而進(jìn)一步提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量[22]。推動(dòng)醫(yī)療資源下沉。充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體作用，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要選派具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專家下沉，鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)師加入到家庭醫(yī)師簽約服務(wù)中。

5.2 建立有效的激勵(lì)措施家庭醫(yī)師簽約服務(wù)缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致其很難穩(wěn)定發(fā)展。因此要因人制宜，完善現(xiàn)有的激勵(lì)措施，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員參加簽約的積極性。實(shí)行多勞多得，建立合理的績(jī)效考核制度，將績(jī)效考核應(yīng)用到工作晉升、社會(huì)保障等決策中。拓寬家庭醫(yī)師職業(yè)發(fā)展路徑，提高家庭醫(yī)師的社會(huì)地位、對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員提供補(bǔ)助等[23]。

5.3 加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)師簽約的宣傳目前，我國(guó)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)宣傳力度不夠，居民對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)宣傳欄、發(fā)放健康宣傳手冊(cè)、開(kāi)展健康講堂等活動(dòng)大力宣傳該服務(wù)[24]，普及家庭醫(yī)師簽約服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，界定家庭醫(yī)師的權(quán)利與義務(wù)，引導(dǎo)居民主動(dòng)接受家庭醫(yī)師簽約服務(wù)。