張燕霞，張立秀，楊金玉

隨著各國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療保健事業(yè)進(jìn)步和人民群眾健康需求日益增加，高級實(shí)踐護(hù)士(Advanced Practice Nurse，APN)在全球范圍內(nèi)快速發(fā)展[1]。APN的推動和發(fā)展不僅可以滿足醫(yī)療照護(hù)的需求，而且可以減少醫(yī)療資源支出、提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)[2]。目前，我國部分學(xué)者將APN翻譯為?？谱o(hù)士[3-4]，其角色發(fā)展主要是臨床專科護(hù)士(Clinical Nurse Specialist，CNS)[5]，即APN角色之一?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》中提到，發(fā)展專科護(hù)士隊(duì)伍，提高?？谱o(hù)理水平，建立?？谱o(hù)士管理制度[6]。但目前我國?？谱o(hù)士在準(zhǔn)入條件、培訓(xùn)方案及資質(zhì)認(rèn)證等方面仍存在不足。美國是世界上APN發(fā)展最早的國家[7-8]，建立了規(guī)范的資格認(rèn)證制度。規(guī)范完善的認(rèn)證制度對患者、護(hù)士和醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身都有益處，可以保證人才質(zhì)量和規(guī)范崗位職責(zé)。筆者對美國APN的資格認(rèn)證現(xiàn)狀進(jìn)行闡述，旨在為我國專科護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)提供參考。

1 美國高級實(shí)踐護(hù)士概述

1.1APN定義 國際護(hù)士會(International Council for Nurse，ICN)[9]將APN定義為擁有深厚的?？浦R、復(fù)雜問題的決策能力及擴(kuò)展臨床實(shí)踐才能的注冊護(hù)士。美國護(hù)士學(xué)會(American Nurse Association，ANA)[10]定義APN為擁有研究生學(xué)歷，為受照顧者提供全面評估、實(shí)踐高度自主、擁有專家型知識和技能，能夠診斷和處理個人、家庭及社區(qū)現(xiàn)存或潛在的健康問題，以及針對健康問題做出臨床決策，促進(jìn)健康的護(hù)理人才。

1.2APN角色分類描述

1.2.1護(hù)士執(zhí)業(yè)者(Nurse Practitioners，NP) NP既可以在門診、急診進(jìn)行長期基礎(chǔ)護(hù)理或?qū)I(yè)護(hù)理為主的獨(dú)立工作，也可以作為健康促進(jìn)和疾病預(yù)防的專家。NP負(fù)責(zé)評估、體格檢查、診斷、治療和干預(yù)急慢性疾病，提供免疫接種、健康教育和支持性咨詢服務(wù)，依法具有一定的藥物處方權(quán)和收患者入院權(quán)，可以給患者開具實(shí)驗(yàn)室檢查單和胸部X線攝片檢查單等[11]。

1.2.2臨床?？谱o(hù)士(Clinical Nurse Specialist，CNS) 不同?？频腃NS在特定臨床護(hù)理中具有博深理論知識、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)以及精湛的臨床技能，并且為患者直接提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)。CNS幫助患者預(yù)防、診斷和治療各種類型的疾病，可擔(dān)任其他護(hù)士的專家顧問，并在提高護(hù)理人員的專業(yè)水平方面發(fā)揮著積極的作用。CNS可以在醫(yī)院、社區(qū)、診所和家庭等多種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中工作[12]。

1.2.3認(rèn)證的助產(chǎn)士(Certified Nurse Midwives，CNM) CNM專注于婦女的保健工作，為婦女獨(dú)立提供初級保健、婦科和計(jì)劃生育服務(wù)，也可在剖宮產(chǎn)時與醫(yī)生合作開展助產(chǎn)工作。CNM提供初步和持續(xù)的全面評估、診斷和治療，在婦女妊娠、分娩以及產(chǎn)后進(jìn)行指導(dǎo)和照護(hù)，以利于產(chǎn)婦順利分娩和為新生兒提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。CNM可以在醫(yī)院、社區(qū)、家庭、診所和生育中心等地方工作[13]。

1.2.4認(rèn)證的注冊麻醉護(hù)士(Certified Registered Nurse Anesthetist，CRNA) CRNA專門實(shí)施及管理麻醉工作，與麻醉師、外科醫(yī)生、牙醫(yī)等其他醫(yī)生一起為不同年齡的患者提供麻醉服務(wù)，同時也為醫(yī)院和社區(qū)的患者提供疼痛管理。CRNA所實(shí)施的麻醉服務(wù)不僅可以在醫(yī)院手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房開展，還可以在兒科、產(chǎn)科、心血管科、整形外科、牙科以及神經(jīng)外科等?？撇》繉?shí)施麻醉[14]。

1.2.5高級個案管理實(shí)踐護(hù)士(Advanced Practice Nurse Case Managers，APNCM) APNCM為特定人群如接受某項(xiàng)長期治療的患者提供護(hù)理服務(wù)并與其他部門進(jìn)行協(xié)調(diào)工作。工作重點(diǎn)在于從醫(yī)學(xué)、社會和心理角度全面評估患者的情況和需求，與各醫(yī)療部門協(xié)調(diào)溝通，制定出某特定疾病的治療護(hù)理方案，滿足個體健康需求。APNCM可在住院部、門診部以及提供長期護(hù)理照護(hù)或社區(qū)環(huán)境中工作[15]。

2 高級實(shí)踐護(hù)士認(rèn)證

2.1認(rèn)證機(jī)構(gòu) 目前，美國護(hù)士認(rèn)證中心(American Nurses Credentialing Center，ANCC)是美國為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)士提供官方認(rèn)證的最大、最權(quán)威的機(jī)構(gòu)之一，隸屬于美國護(hù)士學(xué)會，截止2019年12月31日認(rèn)證了248 003份證書[16]。其中NP、CNS、APNCM認(rèn)證主要在該部門完成。ANCC支持的NP、CNS認(rèn)證專科有成人健康護(hù)理、成人精神和心理衛(wèi)生、兒童/青少年精神和心理衛(wèi)生健康護(hù)理、家庭護(hù)理、老年護(hù)理、兒科護(hù)理、公共/社區(qū)衛(wèi)生護(hù)理、急危重癥護(hù)理等方向。APNCM的認(rèn)證專科為糖尿病管理、高級行政管理等方向。此外，不同專業(yè)協(xié)會也提供NP、CNS、APNCM認(rèn)證。如美國執(zhí)業(yè)護(hù)士協(xié)會(The American Academy of Nurse Practitioners，AANP)[17]提供家庭護(hù)士執(zhí)業(yè)者(FNP)、成人老年學(xué)初級保健護(hù)士執(zhí)業(yè)者(A-GNP)和急診護(hù)士執(zhí)業(yè)者(ENP)的認(rèn)證；美國急危重癥護(hù)士協(xié)會(American Association of Critical Care Nurses，AACN)[18]提供急癥兒科臨床?？谱o(hù)士(ACCNS-P)、急癥成人老年臨床?？谱o(hù)士(ACCNS-AG)等認(rèn)證；美國糖尿病教育者協(xié)會(American Association of Diabetes Educators，AADE)[19]提供高級糖尿病管理護(hù)士(BC-ADM)的認(rèn)證。美國助產(chǎn)認(rèn)證委員會(American Midwifery Certification Board，AMCB)[20]開展CNM認(rèn)證。國家麻醉護(hù)士認(rèn)證和再認(rèn)證委員會(National Boards of Certification and Recertification of Nurse Anesthetists，NBCRNA)[21]開展CRNA認(rèn)證。美國國家認(rèn)證機(jī)構(gòu)委員會和?？谱o(hù)理認(rèn)證認(rèn)可委員會均認(rèn)可上述認(rèn)證機(jī)構(gòu)的認(rèn)證。

2.2認(rèn)證條件 不同角色的APN認(rèn)證條件不太一致[20-22]，但基本符合以下4個條件：①從國家護(hù)理委員會批準(zhǔn)的課程中畢業(yè)并獲得護(hù)理學(xué)士學(xué)位(BSN)或同等學(xué)力；②成為注冊護(hù)士并積累臨床經(jīng)驗(yàn)(1～2年)；③獲得護(hù)理學(xué)碩士學(xué)位(MN)；④通過相關(guān)專業(yè)護(hù)理委員會認(rèn)證機(jī)構(gòu)考試。部分APN在滿足以上基本條件之外還有具體條件要求。下面以申請急救CNS資格認(rèn)證準(zhǔn)入條件[23]為例介紹：①臨床實(shí)踐必須與當(dāng)前AACN及護(hù)理認(rèn)證指南的要求相一致；②研究生教育課程至少包括與CNS實(shí)踐相關(guān)的生物、行為、醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)科課程，如高級病理生理學(xué)、高級藥理學(xué)和高級健康評估；CNS法律、道德倫理和專業(yè)責(zé)任課程；與急救護(hù)理相關(guān)的有臨床帶教老師指導(dǎo)下的臨床實(shí)踐。③研究生課程教學(xué)計(jì)劃與CNS應(yīng)具備的實(shí)踐能力相一致，并且包括在同一患者群體中(如成人、兒童或新生兒)完成至少500 h的CNS臨床實(shí)習(xí)小時數(shù)；實(shí)習(xí)科室的選擇應(yīng)與CNS必須掌握的知識及其將要承擔(dān)的角色相關(guān)；④至少完成2門急危重癥理論課程學(xué)習(xí)。

2.3認(rèn)證程序 APN資質(zhì)認(rèn)證程序的具體內(nèi)容要求因各機(jī)構(gòu)規(guī)定不同而會有所差別[22，24-26]，總體可歸納為以下6個步驟。①第一步，在線申請并提交材料：初次申請者在符合認(rèn)證資格要求后可申請認(rèn)證機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站的計(jì)算機(jī)考試并提交材料和費(fèi)用。相關(guān)材料包括學(xué)歷、綜合性研究生課程、有效注冊護(hù)士證、工作經(jīng)歷、教育證明文件、成績單等，費(fèi)用分為會員和非會員價(jià)格。②第二步，通過審核：認(rèn)證機(jī)構(gòu)辦公室對申請者提交的材料和費(fèi)用進(jìn)行審核，包括初步審核和全面審核。初步審核內(nèi)容為材料的完整性，若收到的申請中缺少相關(guān)材料(包括簽名)，將延遲審查申請資格。通過初步審核后進(jìn)行全面審核，內(nèi)容主要為申請材料的真實(shí)性和有效性。申請者通過全面審核后將收到參加考試的通知書。③第三步，參加考試：申請者在收到考試通知書后的規(guī)定期限內(nèi)(一般為60 d或90 d)自行選擇方便的時間和地點(diǎn)參加考試，美國的各大城市都設(shè)有考點(diǎn)。每個認(rèn)證考試都可在認(rèn)證機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站上下載考試內(nèi)容大綱、參考書目和免費(fèi)的樣本測試題。美國目前的認(rèn)證考試以計(jì)算機(jī)考試為主，大多數(shù)考試的總時間為4 h，其中包括預(yù)留時間用于報(bào)到、考試說明和在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行練習(xí)，實(shí)際考試時間約為3.5 h，考試形式包括175道選擇題，其中25道是考前測試題，不計(jì)入總分，是為了讓考生熟悉考試題目和作為以后收集數(shù)據(jù)的輔助題，其余150道題是正式考試題目。由于不同種類APN專科方向的實(shí)踐存在差異，不同專業(yè)協(xié)會提供的認(rèn)證考試在考試內(nèi)容上略有不同。④第四步，認(rèn)證結(jié)果公布與反饋：考試結(jié)束后，申請者將在現(xiàn)場收到成績單。每個考試都會有一個最低的過線分?jǐn)?shù)，如果申請者的成績達(dá)到分?jǐn)?shù)線，則通過考試，名單也將在官網(wǎng)上公布。如未達(dá)到分?jǐn)?shù)線，申請者可在官網(wǎng)規(guī)定時間內(nèi)重新申請參加多次考試(一般1年內(nèi)不超過3次)。考試失敗者除了得到成績單，還會得到考試認(rèn)知診斷報(bào)告，可根據(jù)報(bào)告結(jié)果重新復(fù)習(xí)，以利下次順利通過考試。⑤第五步，獲得證書：大多數(shù)認(rèn)證機(jī)構(gòu)在4～6周將認(rèn)證證書寄至申請者，證書開始日期是通過考試的日期。如果申請者是應(yīng)屆畢業(yè)生，認(rèn)證機(jī)構(gòu)將保留考試成績并將在收到所要求的材料和滿足所有資格要求之后再郵寄證書。⑥第六步，再認(rèn)證即更新認(rèn)證：APN每5年更新一次認(rèn)證，目的是向公眾提供證據(jù)以證明護(hù)士符合持續(xù)能力的要求并不斷更新自身知識和承諾終身學(xué)習(xí)。再認(rèn)證申請者于證書有效期屆滿前1年提出申請，同樣需要在認(rèn)證機(jī)構(gòu)官網(wǎng)上在線提交證明材料和費(fèi)用。再認(rèn)證可以通過各種專業(yè)發(fā)展和實(shí)踐活動來更新，如繼續(xù)教育學(xué)分、學(xué)術(shù)課程、演講和講座、發(fā)表論文、帶教時長、專業(yè)服務(wù)時間等，也可參加認(rèn)證更新考試。

2.4認(rèn)證考試 NP可以選擇參加ANCC或AANP考試，二者均已得到美國所有50個州的許可委員會的認(rèn)可。所不同的是，AANP只提供成人-老年學(xué)、家庭護(hù)理和急診3個?？品较騕17]，ANCC提供更多?？品较虻恼J(rèn)證計(jì)劃。NP和CNS在ANCC認(rèn)證考試內(nèi)容[27-28]主要包括3方面：護(hù)理評估和診斷、護(hù)理計(jì)劃和措施、護(hù)理評價(jià)。其中CNS在AACN認(rèn)證考試內(nèi)容[23]為：臨床判斷(61%)和專業(yè)護(hù)理與倫理實(shí)踐知識(39%)。CNM在AMCB最新考試內(nèi)容[29]分布比例如下：分娩前的知識點(diǎn)(20.8%)、分娩時的知識點(diǎn)(21.6%)、分娩后的知識點(diǎn)(16.8%)、新生兒的知識點(diǎn)(12%)、正常女性/婦科的知識點(diǎn)(16%)、婦女保健/初級保健的知識點(diǎn)(12.8%)。認(rèn)證考試失敗者可在30 d后重新申請參加考試(1年內(nèi)不超過4次)。CRNA在NBCRNA認(rèn)證考試內(nèi)容[24]為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(25%)、設(shè)備儀器的使用(15%)、麻醉基本原理(30%)、麻醉在各科的應(yīng)用原則(30%)。APNCM在ANCC考試內(nèi)容[30]為基礎(chǔ)知識(26.9%)、資源管理(18.4%)、質(zhì)量管理(13.9%)、法律與倫理(22.2%)、教育與健康促進(jìn)(18.5%)。在糖尿病個案管理方面，AADE認(rèn)證考試[19]時間為每年的6月和12月，申請者必須在考試前30 d提交申請材料和費(fèi)用，考試成績單在考試結(jié)束后約6周郵寄，考試內(nèi)容包括護(hù)理評估和診斷(31%)、護(hù)理計(jì)劃和措施(32%)、護(hù)理評價(jià)與隨訪(25%)、領(lǐng)導(dǎo)決策能力與高級護(hù)理實(shí)踐(32%)。

3 啟示

3.1建立專科護(hù)士全國統(tǒng)一的認(rèn)證制度 目前，我國專科護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)基于原衛(wèi)生部發(fā)布的《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》[31]要求，各省市再按照自我制定的標(biāo)準(zhǔn)施行，導(dǎo)致專科護(hù)士資格認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)構(gòu)不統(tǒng)一。而且，由于各機(jī)構(gòu)培養(yǎng)方案不同，?？谱o(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)模式、考核機(jī)制也大有不同，對再認(rèn)證也無明確要求[32]。因此，首先可借鑒美國高級實(shí)踐護(hù)士認(rèn)證相關(guān)制度，做到省級互認(rèn)，全國統(tǒng)一的認(rèn)證與再認(rèn)證制度也是規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的途徑。另外，在學(xué)歷方面建議國內(nèi)要求本科即可，美國要求碩士，但隨著我國專碩人才擴(kuò)招，和國際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)接軌也指日可待。其次，針對我國?？谱o(hù)士認(rèn)證多數(shù)由省、直轄市衛(wèi)生健康委、護(hù)理學(xué)會以及醫(yī)院自主開展的現(xiàn)狀，可從國家層面上指定全國統(tǒng)一認(rèn)可的合法認(rèn)證機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)委員會，明確認(rèn)證機(jī)構(gòu)資格和科學(xué)的認(rèn)證程序。再者，隨著國家信息技術(shù)的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”“大數(shù)據(jù)”“云計(jì)算”“物聯(lián)網(wǎng)”“5G時代”等極大推動了醫(yī)療護(hù)理信息化的應(yīng)用，可利用上述現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立?？谱o(hù)士考評體系。相關(guān)行政部門可參考全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的考核辦法，實(shí)行專科護(hù)士執(zhí)業(yè)認(rèn)證考核，分?？品较虿捎煤线m的考試形式與內(nèi)容，建立?？谱o(hù)士認(rèn)證管理數(shù)據(jù)信息庫。

3.2建立經(jīng)認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證的培訓(xùn)基地 有關(guān)研究顯示，目前我國?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地?cái)?shù)量眾多，其辦學(xué)環(huán)境、師資力量、準(zhǔn)入門檻、培訓(xùn)時間及方式、培訓(xùn)內(nèi)容等參差不齊，甚至自定結(jié)業(yè)合格標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致?？谱o(hù)士的培訓(xùn)質(zhì)量良莠不齊[33-34]。四川省護(hù)理學(xué)會?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地截至2019年底共有13家醫(yī)院，不同種類?？谱o(hù)士要求大專以上學(xué)歷、從事相關(guān)專業(yè)至少2年，全脫產(chǎn)培訓(xùn)2～4個月，包括集中理論培訓(xùn)和臨床實(shí)踐培訓(xùn)，實(shí)行總帶教老師負(fù)責(zé)下的指導(dǎo)老師一對一負(fù)責(zé)制，培訓(xùn)結(jié)束后需通過四川省護(hù)理學(xué)會考核[35]。浙江省護(hù)理學(xué)會專科護(hù)士培訓(xùn)基地目前共約18家醫(yī)院，要求大專以上學(xué)歷、具有8年以上臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(本科學(xué)歷者5年)、從事相關(guān)?？乒ぷ?年以上、有一定的外語基礎(chǔ)，實(shí)行培訓(xùn)基地主任負(fù)責(zé)制，培訓(xùn)時間為3～6個月，考核由培訓(xùn)基地自行組織進(jìn)行，完成結(jié)業(yè)報(bào)告后需參加由省?？谱o(hù)士培訓(xùn)專家委員會組織的現(xiàn)場答辯評審[36]。江蘇省護(hù)理學(xué)會?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地截至2020年1月，共有36個基地(包括醫(yī)院和護(hù)理院校)，要求本科以上學(xué)歷、具有6年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、3年以上相關(guān)?？平?jīng)歷、2年以上臨床護(hù)理帶教經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過全省統(tǒng)一組織的筆試和各培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)的面試確定錄取人員，培訓(xùn)時間大于3個月，完成公共課、專業(yè)課、實(shí)踐課程后參加省級?？谱o(hù)士培訓(xùn)專家組織的答辯會[37]。因此，各省市基地培訓(xùn)的?？谱o(hù)士能力不一，經(jīng)一所基地培訓(xùn)合格的專科護(hù)士不一定能夠得到其他省市基地的認(rèn)可。針對這種情況，有必要建立全國統(tǒng)一?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地，并對培訓(xùn)基地進(jìn)行審批、注冊、不定期的資格審查，制訂相關(guān)?？埔?guī)范的培訓(xùn)教材及大綱，以提高?？谱o(hù)士培訓(xùn)質(zhì)量和水平。此外，我國護(hù)理學(xué)術(shù)組織可申請美國權(quán)威認(rèn)證機(jī)構(gòu)對?？谱o(hù)士培訓(xùn)的認(rèn)證，作為國內(nèi)?？谱o(hù)士隊(duì)伍建設(shè)的代理人，以打破認(rèn)證的區(qū)域性和局限性，加速人才流動，保證人才質(zhì)量，促進(jìn)?？谱o(hù)理事業(yè)發(fā)展。

3.3建立統(tǒng)一的專科護(hù)士崗位管理制度 ?？谱o(hù)士扮演著多元化的角色，既是臨床護(hù)理專家、咨詢者、管理者，又是研究者、教育者、合作協(xié)調(diào)者。然而，富晶晶等[4]、曹晶等[34]研究表明，我國大陸?？谱o(hù)士職責(zé)、執(zhí)業(yè)范圍、福利待遇等不明確，尚無完善的使用、管理機(jī)制與相關(guān)法律法規(guī)，在臨床護(hù)理實(shí)踐中普遍存在著重培養(yǎng)、輕使用的現(xiàn)象。最近的一項(xiàng)全國調(diào)查研究顯示，目前我國專科護(hù)士開展的業(yè)務(wù)主要包括?？谱o(hù)理會診(78.8%)、?？谱o(hù)理查房(74.9%)、?？谱o(hù)理疑難病例討論(67.5%)和?？谱o(hù)理門診(51.9%)；在調(diào)查的333所二級、三級醫(yī)院中，45.9%的醫(yī)院沒有設(shè)置專職?？谱o(hù)士崗位，25.5%的醫(yī)院沒有兼職?？谱o(hù)士崗位(兼職指參與科室排班，非全職從事?？谱o(hù)理工作)，8.7%的醫(yī)院既沒有專職?？谱o(hù)士也沒有兼職?？谱o(hù)士崗位，51.0%的醫(yī)院沒有專科護(hù)士管理制度，43.0%的醫(yī)院?？谱o(hù)士福利待遇與普通護(hù)士相同，其聘用后也無提高[38]。因此，有必要建立統(tǒng)一的?？谱o(hù)士崗位管理制度，設(shè)立單獨(dú)的崗位進(jìn)行注冊管理，國家有關(guān)行政管理部門出臺統(tǒng)一專科護(hù)士角色分類描述說明書，其內(nèi)容基于?？谱o(hù)士核心能力要求，包括角色分類、崗位設(shè)置、工作職責(zé)、薪酬待遇、績效考核等有關(guān)方面的規(guī)定，各大醫(yī)院再根據(jù)實(shí)際情況細(xì)化管理?？谱o(hù)士，以不斷滿足專科護(hù)士發(fā)展需求，充分發(fā)揮專科護(hù)士的價(jià)值。