劉苑菲，張歡

特發(fā)性炎癥性肌病(Idiopathic Inflammatory Myopathy，IIM)是一組以骨骼肌非化膿性炎癥為特征的自身免疫性疾病，主要包括多發(fā)性肌炎、皮肌炎和散發(fā)性包涵體肌炎等多種亞型[1]。主要臨床表現(xiàn)為肌肉力量和耐力降低、肌痛、疲勞，進而導致肌肉萎縮，引起不同程度的功能障礙[2-3]。由于嚴重的骨骼肌無力和肌肉萎縮，IIM患者的日常生活能力降低、生活質(zhì)量低下[4]。目前關(guān)于IIM的治療以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、靜脈注射人血免疫球蛋白等藥物治療為主[5]。盡管這些藥物治療最初都有良好的效果，但由于長期用藥的不良反應，加上患者肌肉功能的進行性減退、合并心肺臟器受累等因素，大多數(shù)患者身體活動不足，繼而發(fā)展為持續(xù)性殘疾，嚴重影響生活質(zhì)量[6-7]。基于健康人群劇烈運動后肌肉組織有炎癥跡象的研究以及擔心IIM患者疾病惡化，早期研究不鼓勵I(lǐng)IM患者進行運動鍛煉[8-9]。但近年許多研究表明，對IIM患者進行運動康復訓練，訓練后未發(fā)現(xiàn)肌肉損傷的組織學證據(jù)或反映疾病活動度的血清肌酸激酶水平的變化[10-12]。因此，運動康復訓練作為IIM患者非藥物治療里的重要方式之一，逐漸成為研究的熱點。本文對IIM患者運動康復訓練的研究進展進行綜述。

1 運動康復訓練的益處

運動康復訓練是一種恢復患者運動功能的訓練方法。諸多研究表明，運動康復訓練具有增加肌肉力量、修復肌肉損傷、提高有氧能力，以及改善健康狀況等多方面的益處[13-18]。運動能夠促進提高神經(jīng)肌肉的適應性、增加肌肉纖維橫截面積、促進肌肉纖維的合成代謝反應[13]，因而有助于恢復肌肉力量，延緩因疾病而造成的肌肉力量損失[14]。在加強血流限制的阻力訓練中，研究發(fā)現(xiàn)，運動訓練能夠引起肌衛(wèi)星細胞含量的大幅度增加，這可以提高訓練肌肉的再生潛力，對受損肌肉的修復具有一定作用[15-16]。同時，以有氧運動為主的訓練可以使與有氧代謝和肌肉蛋白合成的相關(guān)基因表達上調(diào)，有助于提高機體的有氧能力，表現(xiàn)為最大攝氧量(VO2max)得到提高[17]。此外，有氧能力的提高也會影響心血管的適應性，對預防心肺臟器受累的并發(fā)癥有一定益處[18]。對于IIM患者，運動康復訓練不僅具有上述的潛在作用，還對降低疾病活動度、減少藥物不良反應有一定益處。研究表明，運動可以增加體內(nèi)的抗炎細胞因子、減少促炎細胞因子，使炎癥、纖維化相關(guān)的基因表達下調(diào)，直接發(fā)揮抗炎作用；或通過提高最大攝氧量，激活迷走神經(jīng)產(chǎn)生抗炎活性，間接降低疾病活動度[13-14]。由于IIM患者長期服用糖皮質(zhì)激素治療，容易發(fā)生代謝綜合征和胰島素抵抗[19]。運動訓練可以增加胰島素非依賴性途徑中葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白-4移位，導致骨骼肌葡萄糖攝取增加，從而減少胰島素抵抗，提高β細胞功能，降低與糖皮質(zhì)激素相關(guān)的不良反應的風險[20]。

2 運動康復訓練的安全性

運動康復訓練的安全性是首先需要解決的問題，諸多研究者對處于急性期和穩(wěn)定期的IIM患者分別進行了研究。Wallace等[11]對17例穩(wěn)定期IIM患者進行為期12周、每周3次的有氧訓練，發(fā)現(xiàn)患者未發(fā)生血清肌酸激酶水平改變和疼痛、疲乏的情況。Munters等[14]對21例穩(wěn)定期PM/DM(Polymyositis/Dermatomyositis，多發(fā)性肌炎或皮肌炎)患者進行12周的耐力訓練，通過比較運動前后的肌炎損害指數(shù)(Myositis Damage Index，MDI)以及國際肌炎評估和臨床研究組6項核心標準，得出干預組患者的疾病活動度有所下降，并且一年后隨訪發(fā)現(xiàn)患者的服藥劑量只有輕微改變[13]。Arnardottir等[21]對7例穩(wěn)定期IIM患者進行12周、每周5次的抗阻訓練，訓練后患者的肌肉活檢結(jié)果沒有肌肉炎癥增加以及細胞因子和黏附分子表達的跡象，血清肌酸激酶無變化，內(nèi)皮細胞標志物EN-4陽性的區(qū)域明顯減少。這表明運動康復訓練對于穩(wěn)定期患者來說具有安全性。而另一方面，Alexanderson等[10]對11例急性期PM/DM患者進行阻力訓練，通過血清肌酸激酶水平，肌肉活檢、磁共振成像等途徑，證明沒有炎癥加重的跡象，只有2例患者分別由于疲勞和疼痛加劇而降低運動頻率。此后一項隨機對照研究中，Alexanderson等[22]對19例急性期PM/DM患者隨訪2年，結(jié)果表明血清肌酸激酶水平和肌肉活檢均未顯示炎癥增加的跡象，除了在運動剛開始時以及增加運動負荷后出現(xiàn)短期的肌肉酸痛外，其他時間患者沒有不適癥狀的主訴。Varjú等[23]將10例急性發(fā)作2～3周后的PM/DM患者和11例穩(wěn)定期患者形成對照，在持續(xù)3周、每周5 d的力量訓練后，干預組患者均沒有出現(xiàn)肌肉功能降低和疾病復發(fā)，這提示在IIM急性發(fā)作后的2～3周即開始運動康復訓練是安全的。Tiffreau等[24]對21例近期持續(xù)復發(fā)的PM患者進行4周的綜合訓練，發(fā)現(xiàn)干預組的血清肌酸激酶和C反應蛋白水平與對照組無統(tǒng)計學差異。上述研究表明，運動康復訓練沒有使急性期IIM患者的癥狀加重以及疾病活動度增強，其對大多數(shù)急性期IIM患者具有安全性，僅在個別研究中報告了個別病例運動后疼痛、疲勞的情況[10，22]。

3 運動康復訓練內(nèi)容及其效果

近年來，對IIM患者進行運動康復訓練的形式多種多樣，包括有氧、力量、耐力等方面的訓練，訓練時間為3～12周，一些研究者延長隨訪時間至1年或2年后[13，22]。不同研究對IIM患者運動康復訓練效果的評價指標不盡相同。

3.1有氧運動 有氧運動指的是在氧氣充分供應的情況下進行的體育鍛煉，研究中以原地自行車運動和在跑步機上慢跑為主。Wallace等[11]對17例IIM患者進行12周、每周3次、每次30 min的蹬自行車運動，初始運動強度為60%最大心率，以后每4周增加10%，訓練后發(fā)現(xiàn)患者的VO2max提高了17.4%。Oliveira等[19]對6例DM和1例PM患者進行12周、每周2次、每次30～50 min的跑步機上快走訓練，目標心率與通氣無氧閾(VAT)和呼吸代償點(RCP)有關(guān)，訓練后患者的VO2max、到達RCP和VAT時間分別較基線提高了13.3%、17.6%和25%，表明運動能顯著提高患者的有氧能力。該研究尚比較了訓練前后反映β細胞功能的參數(shù)，發(fā)現(xiàn)有氧運動能夠提高β細胞功能，減少胰島素抵抗，改善機體代謝狀況。由此可見，IIM患者通過有氧訓練可以提高機體對氧的利用能力，延長有氧代謝供能的時間，也有助于改善心肺功能，降低心血管疾病的風險[18]。

3.2力量訓練 力量訓練旨在通過一定的運動強度與重復次數(shù)，來增加肌肉圍度、提高肌肉力量，主要包括等張肌力訓練以及逐漸遞增負荷的抗阻運動[25]。Varjú等[23]對21例PM/DM患者進行3周、每周5次、每次40～60 min的屈伸和等張肌力訓練，重復次數(shù)為個人最大重復極限的65%～70%，訓練前后使用測功機和束帶測量肌肉力量，發(fā)現(xiàn)患者的近端和遠端肌力有不同程度的改善，殘疾測試結(jié)果有顯著提高。J?rgensen等[26]對22例IIM患者的隨機對照研究中，運動組患者進行12周、每周2次的血流受限阻力訓練，使用100 cm寬的充氣袖帶限制下肢肌肉的血液供應(袖帶壓力保持在110 mmHg)，再進行下肢的屈伸和抬高運動，而對照組未進行訓練，結(jié)果顯示，與對照組相比，運動組患者的包涵體肌炎功能評定量表得分更高，提示力量訓練能夠緩解因疾病而造成的肌肉力量損失。這些研究表明，力量訓練主要提高了IIM患者的肌肉力量，減少殘疾和功能障礙的發(fā)生。

3.3耐力訓練 耐力訓練通常結(jié)合多種訓練模式，持續(xù)較長時間，以此提高肌肉的抗疲勞能力和恢復能力。Munters等[13]對9例PM和12例DM患者進行的隨機雙盲實驗中，運動組患者進行12周的耐力訓練(每次運動1 h，每周3次，包括30 min踏車，運動強度從50%VO2max開始，在1周內(nèi)逐漸增加至70%VO2max；20 min肌肉耐力訓練，伸膝肌在30%～40%最大力量下進行)；而對照組不改變他們的運動和體力活動水平，結(jié)果顯示，運動組的日常生活活動能力(ADL)、肌力、VO2max、生活質(zhì)量評分(SF-36)、疾病活動度均得到改善。Tiffreau等[24]對21例PM患者進行的隨機對照實驗中，運動組患者進行4周的耐力訓練(每周7次，包括30 min蹬自行車，運動強度為60%最大心率；在60%最大力量下進行的肌力訓練，一組10次、一共兩組)，而對照組在理療師的指導下進行每周3次、每次30 min的活動。結(jié)果表明，與對照組相比，運動組的健康評估問卷殘疾指數(shù)(HAQ-DI)和疼痛水平更低，SF-36中的總體健康和生理職能維度得分更高，且有統(tǒng)計學意義。上述研究證實，耐力運動有助于有氧能力、肌肉功能和健康狀況等多方面的提高。

3.4其他訓練 為預防相關(guān)并發(fā)癥，部分研究中尚設(shè)計了呼吸肌訓練、吞咽訓練、關(guān)節(jié)活動度訓練等內(nèi)容。Varjú等[23]在研究中對IIM患者進行有效呼吸的指導，讓患者把手放在腹部和胸腔的不同部位感受和調(diào)整，結(jié)果顯示IIM患者的肺活量(FVC)顯著提升，呼吸肌得到鍛煉，這有助于預防肺功能降低的相關(guān)并發(fā)癥。Tiffreau等[24]通過被動運動和拉伸來訓練IIM患者的關(guān)節(jié)活動范圍，并對有吞咽肌無力的患者加強了吞咽訓練，1年隨訪發(fā)現(xiàn)，這些輔助訓練有助于改善IIM患者關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥、延緩患者吞咽功能的衰退。上述研究證明，無論是全身肌群訓練，還是吞咽肌和呼吸肌針對性訓練，都具有顯著的訓練效果。但在臨床情景下，考慮到患者的病情差異和個體對運動量的耐受能力不同，為保障訓練的安全性和有效性，應結(jié)合IIM患者疾病狀態(tài)和耐受能力設(shè)計不同的運動訓練形式。如Alexanderson等[22]研究中，根據(jù)患者功能指數(shù)(Fuction Index，F(xiàn)I)劃分不同的訓練內(nèi)容，嚴重肌肉損傷(FI<總分20%)的患者只能做抗重力運動，而較輕度損傷的患者接受額外的0.25～2 kg的袖帶訓練。Arnardottir等[21]設(shè)計了中等和簡單兩種訓練級別，F(xiàn)I得分>38的患者參加中等訓練項目，包括肩部活動性訓練、肩部、臀部、股四頭肌、頸部和軀干肌肉的阻力訓練，而簡單級別不包括肩部肌肉的阻力訓練，并且修改了臀部肌肉的訓練。分級別訓練方式更有利于提高訓練的安全性，患者也更易于接受。

4 現(xiàn)有研究的局限性及其展望

由于IIM發(fā)病率較低，預后較差，因此原始研究數(shù)量較少、納入的樣本量不大。但現(xiàn)有研究表明，IIM患者進行運動康復訓練，對降低疾病活動度、增加肌肉力量、提高有氧能力以及改善健康狀況等均有幫助，但運動康復訓練的長期影響尚有待進一步研究，患者的長期依從性問題仍有待解決。國外對于IIM患者運動康復訓練的研究較豐富，且已經(jīng)有少數(shù)長期隨訪的探究，而我國在此方面的研究尚不夠充分，今后應提高對IIM患者進行運動康復訓練的關(guān)注度，以促進我國IIM患者的生活質(zhì)量改善和預后結(jié)局。

4.1運動跟蹤時間不長 由于IIM是一種進行性緩慢加重的疾病，部分研究雖然證明了運動干預在短期內(nèi)的安全性與有效性，但跟蹤時間不長，無法得出長期的影響和結(jié)局。目前研究中，對IIM患者的追蹤隨訪最短為3周[23，27]，最長達104周[22]，平均為18.36周。Varjú等[23]對10例早期康復和11例慢性穩(wěn)定期PM/DM患者的研究以及Heikkil?等[27]對22例IIM患者的研究僅持續(xù)3周，隨后沒有再進行追蹤隨訪。Alexanderson等[22，25]對9例PM/DM患者進行7周的力量訓練后，又于7年后對19例PM/DM患者進行24周的運動訓練，并延長隨訪時間至52周、78周和104周。雖然個別研究延長了隨訪時間，但平均來看，現(xiàn)有研究中運動跟蹤時間不長。由于運動干預對患者的積極影響無法在數(shù)周較短時間內(nèi)表現(xiàn)明顯，因此運動康復訓練對IIM患者的長期影響尚需更多的研究證實。

4.2運動評價指標不一致 既往研究對于IIM患者運動康復訓練效果的評價指標涉及多個維度，且不同研究對于同一維度的評價工具也不盡相同。其中以患者功能改善方面為主要評價指標，以疾病和健康狀況為參考指標。評價患者功能改善的指標主要包括有氧能力、肌肉力量、肌肉功能等方面。在有氧能力方面，測量指標有VO2max[28-31]、用力肺活量(FVC)[11，23]、最大呼氣流量(PEF)[21，27]等。在肌肉力量方面，有峰值等軸扭矩(PIT)[30]、手持式測力法[31]等方式。在肌肉功能方面，研究者設(shè)計了不同的運動試驗來評價，如6分鐘步行試驗、30秒坐立測試、10米定時步行等[11，29，32]。參考指標主要包括疾病活動度、整體健康水平、疼痛、疲乏等方面。其中研究者評價健康水平的量表各有差異，包括生活質(zhì)量簡表(SF-36)[2，10，13]、健康評估問卷(Health Assessment Questionnaire，HAQ)[14，24，33]、諾丁漢健康簡表(Nottingham Health Profile，NHP)[22]、兒童生活質(zhì)量量表(Pediatric Quality of Life，PedsQL)[31，34]等。由于評價指標的不一致，研究之間的異質(zhì)性增大，不利于研究結(jié)果的比較及合成。

4.3患者運動訓練長期依從性尚需提高 運動康復訓練的研究通常持續(xù)幾周或幾個月的時間，但對于IIM患者，運動鍛煉應是一個長期的過程，患者能否堅持運動鍛煉對疾病發(fā)展和生活質(zhì)量有很大的影響。Munters等[13]對21例PM/DM患者1年的隨訪顯示，除5次自愿重復的最大負荷能夠維持訓練后的效果外，其余指標均退回基線水平甚至更低，表明患者在12周的運動干預后并未長期堅持該水平下的運動訓練。Alexanderson等[22]對19例PM/DM患者進行2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，雖然干預組中每例患者都保持定期散步的習慣，但僅有5例患者能夠在2年內(nèi)堅持每周運動1～3次(而干預頻率為每周5次)。因此，IIM患者運動康復訓練的長期依從性較低是一個共性問題，這往往是因為患者在運動過程中感到肌肉酸痛和疲乏、缺乏監(jiān)督等因素[11]。鑒此，可以考慮利用患者身邊的支持系統(tǒng)，如家人、朋友的鼓勵，起到一定監(jiān)督作用，讓患者出現(xiàn)積極的臨床結(jié)局，以此提高其長期依從性。