何騰俊，李江，趙棁預(yù)，蔡曉蓓

（1.云南省文山壯族苗族自治州人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 文山 663000；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，云南 昆明 650032）

胰腺癌約90%為起源于胰腺外分泌系統(tǒng)的導(dǎo)管腺癌，是全球第四大癌癥死亡原因。目前其主要治療方法包括手術(shù)切除和系統(tǒng)性全身化療，但其總體5 年生存率仍低于7.2%[1-2]?；颊叱霈F(xiàn)臨床表現(xiàn)而就診時(shí)部分已處于病程中晚期，失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)[3]。即使行手術(shù)切除，患者術(shù)后1、2、5年復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率分別為56.7%、77.6%、84.1%[4]。因此全身化療在胰腺癌的綜合治療中仍占據(jù)重要的位置。吉西他濱聯(lián)合鉑類（順鉑或奧沙利鉑）的化療方案已在晚期患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中證實(shí)能夠顯著提高患者總生存期，且與單獨(dú)的吉西他濱化療相比，聯(lián)合方案還能降低化療毒副反應(yīng)，提高患者對(duì)化療的依從性[5-8]。而且，鉑類藥物的添加與無進(jìn)展生存期的改善正相關(guān)[5-7,9]。因此，《NCCN胰腺癌治療指南》直至2018版仍將“FOLFIRINOX”化療方案（氟尿嘧啶+奧沙利鉑+伊立替康+亞葉酸鈣）作為胰腺癌主要一線化療方案，吉西他濱聯(lián)合鉑類藥物的化療方案也同時(shí)被列入新輔助化療（交界性可切除患者）和晚期患者的一線化療方案（適用于已知抑癌基因BRCA1/2突變的患者）[10]。鉑類化療藥以DNA為靶作用部位，導(dǎo)致鏈內(nèi)或鏈間交聯(lián)，從而破壞DNA 分子的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致螺旋的空間變化，破壞腫瘤細(xì)胞DNA的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄，從而誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡。核苷酸切除修復(fù)交叉互補(bǔ)基因1（excision repair cross-complementation gene 1，ERCC1）是核苷酸外切修復(fù)酶家族中的重要成員之一，是細(xì)胞存活必需的DNA修復(fù)基因，具有對(duì)損傷基因片段的識(shí)別和切除修復(fù)功能，其表達(dá)的高低能反映整個(gè)DNA核酸切除修復(fù)（nucleotide excision repair，NER）活性的水平[11]。已有研究證實(shí)，檢測(cè)腫瘤標(biāo)本中ERCC1的表達(dá)可以較好地預(yù)測(cè)非小細(xì)胞肺癌[12]，卵巢癌[13]，睪丸癌[14]，結(jié)直腸癌[15]和宮頸癌[16]對(duì)鉑類化療藥物的原發(fā)性耐藥。趙海波等[17]分析了60例上皮性卵巢癌術(shù)后ERCC1與鉑類藥物化療敏感性的關(guān)系，結(jié)果顯示，ERCC1低表達(dá)組中62.5%的患者對(duì)鉑類藥物敏感，ERCC1高表達(dá)組中16.7%的患者對(duì)鉑類藥物敏感，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從而認(rèn)為ERCC1陽性可預(yù)測(cè)上皮性卵巢癌對(duì)鉑類藥物化療的敏感性。徐向勇等[18]分析了69例晚期非小細(xì)胞肺癌RECC1與鉑類藥物化療敏感性的關(guān)系，結(jié)果顯示，ERCC1 低表達(dá)組中鉑類藥物化療客觀緩解率為48.8%，ERCC1高表達(dá)組中鉑類藥物化療客觀緩解率為29.1%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從而認(rèn)為ERCC1陽性可預(yù)測(cè)晚期非小細(xì)胞肺癌對(duì)鉑類藥物化療的敏感性。但ERCC1的表達(dá)在預(yù)測(cè)胰腺癌對(duì)鉑化療有效性方面的研究甚少，現(xiàn)對(duì)胰腺癌 ERCC1的表達(dá)影響鉑類化療藥療效的研究進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1 ERCC1 介導(dǎo)的癌細(xì)胞抗鉑機(jī)制

NER 機(jī)制是一種高度保守，通用且強(qiáng)大的DNA修復(fù)途徑，可處理多種DNA損傷，改變DNA分子的螺旋結(jié)構(gòu)并干擾DNA復(fù)制和轉(zhuǎn)錄。該途徑中的重要步驟包括識(shí)別DNA損傷和受影響的特定區(qū)域的分界，然后形成復(fù)合物以解開受損部分并將其切除。最后，將切除的區(qū)域重新合成并連接以維護(hù)DNA 分子[1 9]，這其中涉及包括ERCC1 等多種修復(fù)基因的表達(dá)。ERCC1 基因于1984 年由Westerveld等[20]首先報(bào)道，其發(fā)現(xiàn)是從海拉細(xì)胞中分離出被切割成平均片段大小為50～60 kb的堿基對(duì)，將其連接到線性化質(zhì)粒pSV3gptH，并轉(zhuǎn)染到中華倉(cāng)鼠卵巢（Chinese hamster ovary，CHO）突變細(xì)胞系43-3B，使用Ecogp探針從二級(jí)轉(zhuǎn)化體的粘粒文庫(kù)中分離出獨(dú)特的1.0-kbp B3-B4基因修復(fù)片段，在DNA介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)移的幫助下，克隆了該基因片段，根據(jù)在第17次人類基因繪圖中提出的命名法，將該基因片段命名為ERCC1。后續(xù)研究證實(shí)，該片段位于染色體19q13.2并且有10個(gè)外顯子分布在15 kb的基因組中，編碼含有297個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)，表觀分子量約為32.5 kDa[21]。ERCC1的活性表達(dá)是與著色性干皮病基因（xeroderma pigmentosum group F，XPF）形成ERCC1-XPF的異二聚體，此二聚體是一種存在于許多哺乳動(dòng)物細(xì)胞內(nèi)具有獨(dú)特構(gòu)造的核酸內(nèi)切酶。在ERCC1-XPF 中，ERCC1 的核心區(qū)域具有核酸內(nèi)切酶催化活性，但缺乏解旋酶樣活性，而XPF同時(shí)具備核酸內(nèi)切酶和解旋酶樣的作用[22]。ERCC1和XPF通過高度保護(hù)性區(qū)域HhH2的互相反應(yīng)、鏈接成ERCC1-XPF異二聚體[23-25]。該二聚體在NER途徑中參與多種方式的DNA損傷修復(fù)，如DNA雙鏈斷裂的修復(fù)和DNA鏈間交聯(lián)，ERCC1活性的高低可反映整個(gè)NER修復(fù)活性的水平。當(dāng)鉑類藥物進(jìn)入癌細(xì)胞時(shí)，鉑與DNA配位形成鉑-DNA加合物[26]。這類鉑誘導(dǎo)性DNA加合物可表現(xiàn)為鏈內(nèi)或鏈間交聯(lián)，從而破壞DNA分子的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致螺旋的空間變化，這些交聯(lián)可破壞細(xì)胞DNA的復(fù)制，使受損的細(xì)胞分裂周期阻滯在G2/M期，同時(shí)破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到抗腫瘤效果[27-29]。而ERCC1-XPF分別切除損傷DNA片段的5′和3′端，將鉑-DNA加合物從基因組中解離下來，從而修復(fù)其引起的DNA損傷，導(dǎo)致癌細(xì)胞對(duì)鉑類藥物化療的耐藥[22]。

2 ERCC1 預(yù)測(cè)胰腺癌鉑類化療效果的相關(guān)研究

Strippoli 等[30]收 集 了71 例胰腺癌伴發(fā)轉(zhuǎn)移后接受“FOLFIRINOX”化療方案治療的患者，使用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測(cè)各自病理標(biāo)本中ERCC1-m RNA 的表達(dá)量，結(jié)果ERCC1 水平正常的患者與ERCC1 高表達(dá)患者比較，中位無進(jìn)展生存期（PFS）分別為11個(gè)月和4個(gè)月（HR=0.26，95% CI=0.14～0.50，P ＜0.0001），中位總生存期（O S）分別為16個(gè)月和8個(gè)月（HR=0.23，95% CI=0.12～0.46，P＜0.0001），疾病控制率（DCR）分別為93%和50%（P=0.000 06）。因而認(rèn)為，ERCC1的表達(dá)可能是胰腺癌轉(zhuǎn)移后能否對(duì)FOLFIRINOX化療方案敏感的有效負(fù)性預(yù)測(cè)因子。Mancuso等[31]檢測(cè)57例胰腺癌患者標(biāo)本中ERCC1基因表達(dá)水平，使用鉑化療的ERCC1陰性患者OS明顯長(zhǎng)于ERCC1陽性患者[11.9（95% CI=8.65～17.69）個(gè)月vs.9.9（95% CI=6.13～12.77）個(gè)月，P＜0.05]，而在未用鉑化療的患者中，ERCC1表達(dá)高與低的患者間未觀察到OS的差異。從而認(rèn)為，ERCC1的表達(dá)量可預(yù)測(cè)胰腺癌患者采用鉑類化療的有效性。然而，Postlewait等[32]用免疫組化方法（IHC法）檢測(cè)22例胰腺癌患者病理標(biāo)本ERCC1蛋白水平，然后全部患者均接受吉西他濱（1 000 mg/m2）+順鉑（50 mg/m2）方案化療，隨訪結(jié)果ERCC1低表達(dá)者與高表達(dá)者的中位PFS分別為16.7、12.4個(gè)月（P=0.68），OS分別為（未達(dá)到中位數(shù)vs.21.6個(gè)月，P=0.22）。此研究結(jié)論為，ERCC1的狀態(tài)與胰腺癌患者接受吉西他濱+順鉑方案化療治療的PFS或OS無關(guān)。究其原因，可能由于部分患者在4 號(hào)外顯子中ERCC1密碼子118處發(fā)生沉默突變，從“胞嘧啶“突變?yōu)椤靶叵汆奏ぁ?，即從野生型（AAC）向突變型（AAT）轉(zhuǎn)變，兩者都編碼天冬酰胺，與野生型細(xì)胞相比，突變型細(xì)胞對(duì)P t-N D A 加合物的識(shí)別度低。Kamikozuru等[33]使用PCR-RFLP分析67例胰腺癌患者ERCC1密碼子118多態(tài)性，39例患者（58.2%）為AAC密碼子純合子，7例（10.4%）為AAT密碼子純合子，21例（31.3%）為雜合子。在用順鉑治療的患者中，具有AAT純合子和雜合子患者的PFS和OS顯著長(zhǎng)于AAC等位基因純合子的患者（PFS：338 d vs.106 d，P=0.006；OS：763 d vs.415 d，P=0.030）。因此，提出ERCC1多態(tài)性可能影響采用鉑類化療的胰腺癌患者預(yù)后。

3 ERCC1 的表達(dá)調(diào)節(jié)及臨床應(yīng)用

ERCC1啟動(dòng)子位于ERCC1基因轉(zhuǎn)錄起始位點(diǎn)上游±170個(gè)堿基對(duì)的區(qū)域，Yu等[34]研究發(fā)現(xiàn)，Ras基因的表達(dá)可激活一系列參與DNA修復(fù)的基因，其中包括c-fos和c-jun基因，其表達(dá)產(chǎn)物為AP-1，AP-1可通過與其結(jié)合位點(diǎn)的調(diào)節(jié)元件相互作用來調(diào)節(jié)ERCC1基因的表達(dá)。Altaha等[35]研究亦證實(shí)AP-1與ERCC1表達(dá)的調(diào)控密切相關(guān)。目前調(diào)節(jié) ERCC1 基因表達(dá)的方法主要有反義基因調(diào)節(jié)及RNA干擾（RNAi）。反義基因調(diào)節(jié)，即用ERCC1-mRNA的反義RNA或反義寡核苷酸轉(zhuǎn)染鉑耐藥細(xì)胞株，而后ERCC1-mRNA的反義RNA或反義寡核苷酸以分子形式存在并與ERCC1基因轉(zhuǎn)錄的RNA（包括mRNA）分子形成復(fù)合體，此復(fù)合物可影響RNA的剪接、加工以及與核糖體的結(jié)合，使ERCC1-mRNA不能正常的翻譯和表達(dá)，導(dǎo)致ERCC1基因被特異度抑制或產(chǎn)生下向調(diào)節(jié)來增加細(xì)胞對(duì)鉑的化療敏感性。RNAi即將與ERCC1-m R N A 對(duì)應(yīng)的正義鏈、反義鏈組成的雙鏈R N A（dsRNA）導(dǎo)入細(xì)胞，從而使ERCC1-mRNA產(chǎn)生特異度的降解，導(dǎo)致ERCC1基因沉默。

目前已有多個(gè)相應(yīng)的藥物研究，如環(huán)胞菌素A和除莠霉素A，發(fā)現(xiàn)其可分別抑制c-fos和c-jun基因的表達(dá)，進(jìn)而阻斷順鉑誘導(dǎo)的ERCC1-mRNA水平的升高，使順鉑增效。乳胞素是一種由鏈霉菌合成的天然產(chǎn)物，亦可通過抑制ERCC1基因的轉(zhuǎn)錄來影響其表達(dá)量[36]。臨床研究方面，Zhong等[37]發(fā)現(xiàn)選擇性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑SU5416通過抑制NER相關(guān)蛋白的活性，從而抑制ERCC1及c-jun mRNA的表達(dá)從而增強(qiáng)順鉑的細(xì)胞毒作用。而抑制NER的化療藥物，如吉西他濱、紫杉醇等，能通過下調(diào)ERCC1的表達(dá)，抑制靶細(xì)胞的DNA修復(fù)過程，故而與鉑類藥物有化療協(xié)同增效作用[38]。

4 結(jié)論及展望

ERCC1-mRNA 及其蛋白的表達(dá)水平與鉑化療效果呈負(fù)相關(guān)，ERCC1的多態(tài)性可能與癌細(xì)胞對(duì)鉑類藥物原發(fā)耐藥相關(guān)，對(duì)其表達(dá)的檢測(cè)有望作為指導(dǎo)胰腺癌個(gè)體化精確化療的依據(jù)。但由于在胰腺癌ERCC1表達(dá)與鉑類化療藥療效方面缺乏大樣本的RCT研究，ERCC1對(duì)于預(yù)測(cè)胰腺癌患者鉑類化療療效及化療后生存時(shí)間的預(yù)測(cè)價(jià)值仍然有限。單獨(dú)1 種基因去評(píng)價(jià)腫瘤的化療反應(yīng)，其敏感度及特異度往往比較局限，可聯(lián)合BRCA1、BRCA2 等基因提高準(zhǔn)確性[39-40]。而且目前最能反映胰腺癌患者對(duì)鉑類敏感的ERCC1基因的多態(tài)性、mRNA轉(zhuǎn)錄水平以及其蛋白表達(dá)量的截?cái)嘀瞪形从忻鞔_一致的定義，因此尋找能更為簡(jiǎn)便、精確地評(píng)估ERCC1表達(dá)水平的方法仍是需要解決問題之一。阻止ERCC1-XPF異源二聚體的形成是否能對(duì)抗ERCC1高表達(dá)導(dǎo)致的鉑類耐藥，可能是研究對(duì)其表達(dá)調(diào)節(jié)的切入點(diǎn)。拜周蘭等[41]研究宮頸癌中ERCC1甲基化與順鉑化療敏感性關(guān)系，多因素分析顯示ERCC1甲基化是影響宮頸鱗癌以順鉑為基礎(chǔ)化療的敏感因素（P=0.002），然而尚未發(fā)現(xiàn)ERCC1甲基化是否影響胰腺癌鉑化療敏感性的相關(guān)研究。若在化療方案擬定時(shí)對(duì)于ERCC1陽性表達(dá)患者可去除包含鉑類制劑的化療方案，以避免此類患者存在“陪打”現(xiàn)象，在治療過程中亦可檢測(cè)由鉑類化療誘導(dǎo)的ERCC1表達(dá)升高患者，聯(lián)合藥物抑制ERCC1的表達(dá)或更換化療方案，以上這些均可能有益于為患者制定個(gè)體化的精準(zhǔn)治療。近些年胰腺癌EGFR、IGF和VEGF等信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)分子靶向藥物及免疫治療的研究飛速發(fā)展，但尚處于早期研究階段，尚難以證實(shí)有效性[42-43]，化療仍然是目前治療晚期胰腺癌的主要選擇。而且隨著對(duì)胰腺癌的臨床研究和生物學(xué)行為的深入了解[44]，如今胰腺癌的治療理念正在向多學(xué)科診療模式轉(zhuǎn)變[45]。在多學(xué)科診療模式下，針對(duì)可能切除的胰腺癌提出了術(shù)前予以新輔助化療為手術(shù)切除創(chuàng)造條件的理念[46]。研究ERCC1的表達(dá)預(yù)測(cè)胰腺癌對(duì)鉑化療的敏感性或調(diào)節(jié)ERCC1的表達(dá)來提高胰腺癌患者對(duì)鉑類藥物化療的療效，對(duì)提高患者生存期仍具有一定研究?jī)r(jià)值及前景。