周兵 熊建萍

隨著惡性腫瘤分子學改變的發(fā)現(xiàn)和基因治療學的不斷發(fā)展，全面而準確的驅動基因檢測結果對非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的個體化治療顯得尤為重要[1]。然而，伴隨著患者帶瘤生存期的延長和分子靶向藥物廣泛應用，有研究[2]證實NSCLC轉移后驅動基因狀態(tài)發(fā)生了不同程度的改變，同時新的驅動基因突變產(chǎn)生的獲得性耐藥也給靶向治療帶來了新的難題。美國臨床腫瘤學協(xié)會（American Society of Clinical Oncology,ASCO）2018年指南建議對晚期NSCLC患者，無論臨床特征如何，均應對表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）、鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1,BRAF）和ROS1（c-ros oncogene 1 receptor tyrosine kinase）基因進行分子檢測，而作為相對獨立的預后因素，Kirsten鼠肉瘤病毒癌基因（Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog,KRAS）、肝細胞生長因子受體（hepatocyte growth factor receptor, HGF/c-MET)和人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2,HER2）等基因也與腫瘤轉移、治療后耐藥和評價預后有關，建議當前4種基因檢測陰性或合并更大的組合時，后3種基因檢測同樣值得推薦；若同時腫瘤發(fā)生轉移，應對原發(fā)灶和轉移部位分別使用合適的分子檢測基因靶點來指導治療[3]。雖然之前已有少許NSCLC原發(fā)腫瘤和轉移部位驅動基因狀態(tài)的研究[4,5]，但兩者的突變數(shù)量和產(chǎn)生新的突變差異尚不清楚。本文擬就NSCLC原發(fā)灶與轉移部位ASCO推薦的驅動基因狀態(tài)一致性進行綜述。

1 EGFR突變狀態(tài)一致性

EGFR是目前NSCLC驅動基因中研究的最為透徹的分子靶點，由170 kDa跨膜糖肽構成，屬于c-erb-b1原癌基因家族編碼的受體酪氨酸激酶[6]。當信號分子激活蛋白激酶致EGFR胞內(nèi)酪氨酸的殘基自動磷酸化，激活下游多個的信號通路（RAS/RAF/MEK/MAPK、JAK/STAT及PI3K/PKB/mTOR），導致腫瘤細胞不斷增殖、抑制凋亡和新血管生成，從而促使NSCLC的發(fā)生和轉移[7]。

美國學者Schmid等[8]通過直接雙向測序法對43例原發(fā)性肺腺癌和相應的淋巴結轉移標本進行了EGFR基因18號-21號外顯子檢測，發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶EGFR突變4例，其中3例為19號外顯子缺失，1例21號外顯子L858R突變；轉移灶突變4例，其中外顯子缺失僅1例，L858R突變2例，20號外顯子插入突變發(fā)現(xiàn)1例，除了1例19號外顯子缺失原發(fā)與轉移灶一致外，其余突變病例均不相同。希臘學者Kalikaki等[9]應用直接測序法比較了25例NSCLC與相應轉移灶中EGFR突變，原發(fā)灶5例突變中2例為19號外顯子缺失，另外3例分別是18號外顯子L692P、21號外顯子G857E和E746V的罕見突變位點；轉移部位突變3例，2例雙重基因突變?yōu)?9號外顯子缺失+20號外顯子S768i突變和L692P+V717A突變，另1例同樣為罕見突變位點T847A，原發(fā)灶與轉移部位EGFR突變狀態(tài)不一致。韓國學者Gow等[10]采用直接測序法分析了67例有對應轉移部位的NSCLC患者的EGFR突變，在原發(fā)灶突變陽性的18例中有9例轉移部位發(fā)生突變，而在26例轉移部位EGFR突變陽性者，原發(fā)腫瘤陽性僅9例，之間EGFR基因表達的不一致率達到27%（18/67），其中不一致的突變位點主要表現(xiàn)為野生型與以19號外顯子缺失和21號外顯子L858R為主的EGFR突變。國內(nèi)學者方勤等[11]應用TaqMan RT-PCR的方法檢測35例NSCLC原發(fā)灶和相應淋巴結轉移的EGFR突變結果顯示，其中18例原發(fā)灶和轉移部位EGFR突變位點相同，11例原發(fā)灶發(fā)生突變，而轉移部位為野生型，兩者間EGFR基因表達不一致率達31.43%，不一致突變位點同樣為19號外顯子缺失和21號外顯子L858R突變。值得注意的是，部分研究發(fā)現(xiàn)相對于NSCLC原發(fā)灶，其轉移部位更容易出現(xiàn)20號插入子EGFR-T790M突變。波蘭學者Powrózek等[12]采用實時熒光定量PCR分析143例NSCLC患者在腦轉移的組織學標本中T790M突變，發(fā)現(xiàn)其特異性序列的擴增率增加到17.5%（25/143），遠遠超過原發(fā)灶報道的5.8%。美國學者Cai等[13]通過RT-PCR方法對比了11例肺腺癌原發(fā)灶和43例轉移部位的EGFR突變，發(fā)現(xiàn)轉移部位9例EGFR突變中出現(xiàn)了1例T790M突變，而原發(fā)灶5例中并未發(fā)現(xiàn)相關突變。韓國學者Han等[14]通過熒光定量PCR研究肺腺癌原發(fā)灶20例和相應轉移部位19例基因突變情況，發(fā)現(xiàn)EGFR突變在兩者之間的不一致率為20.8%（5/24），其中3例EGFR突變的原發(fā)灶病例在轉移部位為野生型，2例轉移部位EGFR突變而原發(fā)灶野生型病例中發(fā)現(xiàn)了1例T790M突變。

部分學者的研究明確到具體的轉移器官，其中腦作為NSCLC轉移最主要的靶器官，與原發(fā)灶的差異目前研究結果較為肯定，日本學者Matsumoto等[15]應用直接測序檢出肺腺癌腦轉移病灶EGFR突變率為63%（12/19），明顯高于同期原發(fā)灶的20%-55%的突變頻率。國內(nèi)學者王帥等[16]應用直接測序及突變擴增系統(tǒng)（amplification refractory mutation system, ARMS）檢測31例肺原發(fā)灶和腦轉移灶EGFR突變狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)肺原發(fā)灶和腦轉移灶EGFR突變狀況不一致為16.1%（5/31），不一致突變位點為原發(fā)灶EGFR野生型而腦轉移灶檢出19號外顯子缺失和21號外顯子L858R突變。臺灣學者Rau等[17]在通過ARMS法檢測49例肺腺癌原發(fā)灶和對應腦轉移中EGFR突變狀態(tài)發(fā)現(xiàn)表達不一致率為26.5%（13/49），腦轉移灶不一致突變位點以19號外顯子缺失突變?yōu)橹?，而原發(fā)灶未檢出。然而，在NSCLC除了腦外其他器官轉移的EGFR突變一致性還存在分歧，日本學者Takano、Yasunorii與Fujimoto等[18-20]同時發(fā)現(xiàn)，當肺腺癌發(fā)生了骨、腦或者肝轉移后，EGFR基因突變病例較EGFR野生型病例轉移時病灶數(shù)目更多，且轉移器官中更容易被檢測到EGFR19號外顯子缺失和21號外顯子L858R點突變。荷蘭學者Smits等[21]通過ARMS法和直接測序法對261例肺腺癌原發(fā)灶和轉移部位的EGFR基因突變率進行檢測，發(fā)現(xiàn)相對于原發(fā)灶11.4%的突變率，腦轉移患者EGFR突變頻率上升到25%，心包轉移增加到26.5%，而對比其他轉移部位（如肝、骨及軟組織）EGFR并未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

然而，也有部分國內(nèi)學者認為NSCLC的原發(fā)灶與轉移部位的EGFR改變并無明顯差異。Wei等[22]采用熒光定量PCR檢測NSCLC原發(fā)灶與轉移部位的EGFR突變率，發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶EGFR突變50例中，19號外顯子缺失28例，21號外顯子L858R突變22例；轉移部位突變47例，19號外顯子缺失和21號外顯子L858R突變分別為26例和21例，所有對應的原發(fā)灶和轉移部位中表現(xiàn)出相同的突變位點，證實兩者存在高度的一致性。李劍英等[23]通過收集原發(fā)性肺腺癌182例和相應轉移瘤109例，研究發(fā)現(xiàn)轉移灶與原發(fā)灶EGFR基因突變率分別為58.2%和56.9%，總體一致率較好，能夠通過轉移灶預測原發(fā)灶的基因學變化。馬潔韜等[24]比較配對的NSCLC原發(fā)灶和轉移淋巴結EGFR基因狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶和與對應的淋巴結轉移中EGFR基因突變率分別為31.82%（7/22）和27.27%（6/22），EGFR基因型一致率達95.45%，且兩組突變位點相同，證實肺癌原發(fā)灶和相應轉移淋巴結中EGFR基因突變較穩(wěn)定。

總體來說，多數(shù)研究均表明NSCLC發(fā)生轉移時EGFR基因狀態(tài)存在不穩(wěn)定性，即出現(xiàn)轉移部位與原發(fā)腫瘤的基因狀態(tài)不一致的情況，而腦作為最常見的轉移部位，EGFR突變頻率出現(xiàn)明顯的升高。同時我們還注意到除了由于檢測手段改進和試劑盒探針檢測范圍的增加出現(xiàn)罕見外顯子突變位點外，國外學者在肺腺癌轉移灶中發(fā)現(xiàn)了20號插入子T790M的繼發(fā)性EGFR基因突變，雖然總體突變率不高，但對于晚期NSCLC重新制定治療策略與評估預后有極大的臨床意義。

2 ALK突變狀態(tài)一致性

ALK作為新發(fā)現(xiàn)的NSCLC驅動基因，雖然不像EGFR研究透徹，但越來越受重視[25]。其屬于胰島素受體家族的一類跨膜受體酪氨酸激酶蛋白，當它與棘皮動物微管相關蛋白（echinoderm microtubule associated protein-like 4,EML4）片段發(fā)生倒位融合時，能夠表達新的EML4-ALK融合蛋白，從而導致ALK的胞內(nèi)激酶結構的二聚化和下游激酶信號轉導，通過多個信號通路（PI3K/AKT/mTOR、MAPK和JAK/STAT），導致腫瘤細胞不斷增殖、抑制細胞凋亡，從而促使NSCLC的發(fā)生侵襲和轉移[26]。

目前不斷有研究發(fā)現(xiàn)攜帶ALK基因突變的NSCLC與更積極的臨床行為有關。美國學者Cai等[13]通過熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization, FISH）檢測的22例不表達EGFR和KRAS的肺腺癌轉移部位中發(fā)現(xiàn)3例ALK基因重排，而在原發(fā)灶中則未檢出，證實轉移灶中ALK重排更加常見。意大利學者Rossi等[27]報道了1例54歲肺腺癌患者ALK重排的差異，該患者原發(fā)灶ALK重排陰性，8個月后轉移性腹膜活檢標本FISH檢測發(fā)現(xiàn)ALK融合基因。美國學者Doebele等[28]通過FISH檢測研究209例NSCLC原發(fā)灶與對應心包轉移灶與ALK重排的關系，發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶中ALK重排率為9%（18/209），而發(fā)生了心包轉移后ALK重排率達到20%（41/209）。韓國學者Kim等[29]采用FISH和免疫組織化學染色（immunohistochemistry, IHC）方法檢測67例NSCLC原發(fā)灶及其相應轉移部位ALK的表達情況，得出ALK重排僅見于肺腺癌，原發(fā)腫瘤中的ALK在表達率為11.9%（8/67），而在轉移部位中的表達率上升到25.4%（17/67），顯示ALK的表達伴隨著腫瘤的轉移而增加。但也有個別學者認為ALK的表達在兩者存在不一致且與轉移存在負相關，意大利學者Bozzetti等[30]通過FISH法評估NSCLC原發(fā)與轉移灶直接細胞學涂片的ALK重排情況，發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶ALK重排率為23%（3/13），而轉移部位重排率為19%（7/36），轉移灶相對較低。國內(nèi)學者王琳等[31]在通過熒光定量PCR法檢測多中心配對的246例NSCLC原發(fā)灶和轉移部位中ALK融合基因，發(fā)現(xiàn)配對原發(fā)灶陽性率11.0%（27/246），而配對轉移灶為7.3%（18/246），其中轉移灶陽性對應的原發(fā)灶表達陰性2例，而原發(fā)灶陽性對應的轉移灶陰性11例，原發(fā)灶較轉移灶檢出ALK融合基因陽性率高。

同時也有部分學者認為NSCLC原發(fā)灶及其相應轉移部位的ALK基因突變一致性較好，美國學者Bittar等[32]通過FISH與IHC法分析對比68例原發(fā)肺腫瘤和轉移部位的ALK表達，發(fā)現(xiàn)利用FISH檢測原發(fā)部位和轉移部位ALK重排的一致性為88%，IHC檢測兩者ALK重排一致性為94%，兩者共5例不一致，其中3例FISH陰性而IHC弱陽性，2例FISH檢測到重排而IHC結果陰性；FISH和IHC的方法檢測ALK結果總體一致性為88%。國內(nèi)學者Hou等[33]采用IHC、RT-PCR及FISH檢測101例NSCLC原發(fā)灶及轉移部位ALK突變發(fā)現(xiàn)，其中原發(fā)灶陽性率為20%（20/101），而轉移灶陽性率為18%（18/101），兩者的一致性達98%，且同一患者轉移淋巴結的不同部位的ALK重排是一致的。國內(nèi)學者Ma等[34]通過收集了106例ALK陽性肺腺癌病例，通過Ventana全自動免疫組化染色分析其中有53例淋巴結或其他部位轉移灶的ALK基因表達情況，在原發(fā)腫瘤與相應的淋巴結轉移之間沒有發(fā)現(xiàn)ALK表達不一致的情況。

綜上，目前對于原發(fā)灶與轉移灶ALK基因檢測結果的一致性還存在一定的爭議，但相對來說認為ALK基因原發(fā)灶與轉移部位間發(fā)生改變占多數(shù)。臨床研究證實特異性靶向激酶抑制劑，如ALK-酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor, TKIs），極大地改善了ALK陽性的NSCLC的治療策略，能夠顯著地延長生存期，因此精準的ALK基因檢測結果意義重大。選擇合適的檢測手段、轉移灶多部位取材檢測和更多的腫瘤樣本含量能夠克服腫瘤病灶產(chǎn)生的異質性，增加ALK檢測的敏感性。

3 KRAS突變狀態(tài)一致性

KRAS是定位于EGFR基因信號通路下游的12號染色體的原癌基因[35]。其在信號轉導通路中作用巨大，有“分子開關”之稱，正常的KRAS基因能夠與GTP結合，切掉GTP的磷酸基生成GDP從而抑制腫瘤的生成，當發(fā)生KRAS基因活化突變時，GTP不能去掉磷酸基而保存GTP的活化狀態(tài)，會促進腫瘤細胞的增殖和間質血管的生成而導致腫瘤的發(fā)生[36]。KRAS基因與NSCLC發(fā)生關系密切，當發(fā)生KRAS基因突變時，往往預示著針對EGFR的靶向藥物耐藥，且整體預后較KRAS野生型差[37]。

目前不斷有學者證實NSCLC原發(fā)灶與轉移部位的KRAS基因突變不一致，日本學者Maemondo等[38]比較了40例肺癌原發(fā)瘤與轉移部位樣本中KRAS的基因狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)其中出現(xiàn)了9例（22.5%）的表達不同。臺灣學者Rau等[17]在通過一代測序和ARMS分析KRAS在原發(fā)腫瘤和匹配腦轉移中的不一致突變狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，49例原發(fā)肺腺癌和對應的腦轉移灶中，33例患者配對標本中可檢出KRAS基因，不一致率達39.4%（13/33）。希臘學者Kalikaki等[9]比較了25例原發(fā)性腫瘤與相應轉移灶中這些基因的突變情況發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性腫瘤與相應轉移癌的和KRAS突變情況不一致率為24%，在5例原發(fā)腫瘤KRAS突變患者中，只有2例存在相同的轉移突變。同時也有學者指出在KRAS基因狀態(tài)不一致同時，原發(fā)灶突變率要高于轉移部位。荷蘭學者Smits等[21]通過ARMS法和直接測序法對261例肺腺癌原發(fā)灶和轉移部位的KRAS基因突變率進行檢測，發(fā)現(xiàn)相對于原發(fā)灶40.1%的突變率，轉移部位總體突變頻率下降到31.3%，其中肝轉移下降到22.7%，心包轉移下降到18.8%，腦轉移下降到9.1%。美國學者Katharina等[8]通過直接雙向測序法對43例原發(fā)性肺腺癌和相應的淋巴結轉移標本進行了KRAS基因密碼子12、13和61-68檢測，原發(fā)灶突變率為60.9%（28/46），淋巴結轉移灶突變率為43.5%（20/46），且其中有25例在原發(fā)腫瘤和相應的淋巴結轉移中發(fā)現(xiàn)不一致的突變狀態(tài)。國內(nèi)學者韓琤波等[39]通過大樣本meta分析193例NSCLC原發(fā)和轉移灶發(fā)現(xiàn)，原發(fā)灶KRAS突變50例（25.91%），而在轉移灶中僅突變36例（18.65%），原發(fā)灶中KRAS基因突變頻率高于轉移灶，認為轉移灶更能反映肺癌周身癌灶KRAS基因特征，單獨對轉移灶做KRAS狀態(tài)分析可能會引入更多抵抗EGFR-TKI治療的患者。Rodriguez等[40]通過二代測序方法研究18例轉移灶和15例轉移灶中KRAS表達發(fā)現(xiàn)，KRAS在轉移瘤中發(fā)生3例突變，而在原發(fā)腫瘤中有4例表達，證實轉移瘤KRAS突變的頻率低于原發(fā)性NSCLC。但也有少數(shù)學者認為KRAS基因突變率轉移部位要高于原發(fā)灶。美國學者Cai等[13]通過對11例NSCLC和43例對應的轉移性瘤行PCR檢測KRAS突變發(fā)現(xiàn)，在檢測的14例標本中有3例（21%）出現(xiàn)KRAS突變，其中1例原發(fā)灶和2例轉移瘤，顯示轉移瘤多1例。國內(nèi)學者孫雷娜等[41]收集80例NSCLC病例標本，利用直接測序和實時熒光定量PCR的方法分別檢側原發(fā)灶和相應淋巴結轉移灶中KRAS基因第12、13密碼子的突變情況，發(fā)現(xiàn)80例NSCLC患者中，檢出原發(fā)灶攜帶KRAS突變?yōu)?例，而檢出轉移灶攜帶KRAS基因突變7例，證實轉移灶中KRAS突變更常見。

然而也有部分學者持不同意見，認為晚期NSCLC原發(fā)灶與轉移部位KRAS基因突變無明顯的不一致性。英國學者Delicia等[42]通過ARMS法研究KRAS在60例轉移性肺腺癌中的突變發(fā)現(xiàn)，相對于在原發(fā)性肺腺癌中KRAS的突變率26.7%（16/60），轉移瘤突變率為28.3%（17/60），轉移部位僅發(fā)生了1例獲得性突變，無統(tǒng)計學差異。國內(nèi)學者馬潔韜等[24]通過直接測序比較22例原發(fā)與轉移的KRAS發(fā)現(xiàn)基因突變率分別為2/22和1/22，沒有統(tǒng)計學差異，暗示在某些情況下，KRAS突變可能會導致腫瘤細胞的增殖，但與發(fā)生轉移并無關系。

總之，目前認為NSCLC原發(fā)腫瘤與轉移部位的KRAS基因狀態(tài)不一致的情況還是占了大多數(shù)，且伴隨著腫瘤的轉移KRAS基因的突變率會發(fā)生降低。但由于納入研究以國外文獻為主，且相對于歐美NSCLC的30%KRAS基因突變率，亞洲人群突變率不足10%，是否會影響一致性結果的判斷還待進一步研究。當發(fā)生KRAS基因突變時，往往預示著針對EGFR的靶向藥物耐藥，且整體預后較KRAS野生型差，排除技術和標本腫瘤含量等關系，重復檢測具有實際的意義。

4 c-MET突變狀態(tài)一致性

c-MET由50 kDa的α亞基和140 kDa的β亞基組成，屬于原癌基因酪氨酸激酶受體（receptor tyrosine kinase,RTK）家族一員，其胞外區(qū)可結合HGF通過酪氨酸殘基磷酸化激活下游信號通路，導致多種生物活性如促進腫瘤細胞增殖、生長、侵襲、抑制凋亡和血管生成及上皮-間充質轉化（epithelial to mesenchymal transition, EMT）等[43]。c-MET基因的擴增被認為與NSCLC EGFR靶向耐藥關系密切，能通過激活EGFR非依賴的HER3、MAPK/ERK1/2T及ERBB3/PI3K/AKT等信號通路促進下游信號轉導誘導腫瘤細胞對EGFR-TKIs的耐藥，因此對于原發(fā)和繼發(fā)NSCLC的c-MET基因檢測就顯得尤為重要[44]。

澳大利亞學者Tran等[45]通過IHC及FISH法檢測300例NSCLC原發(fā)灶以及對應的93例轉移灶的c-MET基因狀態(tài)，原發(fā)灶IHC法和FISH法檢測陽性率分別為9.3%（28/300）和8.1%（22/300），而在轉移灶中陽性率分別高達18.3%（17/93）和21.3%（20/93）；同時還發(fā)現(xiàn)鱗狀細胞癌相比腺癌c-MET過表達較低，c-MET陽性病例的總體生存率都有明顯的提高。國內(nèi)學者Xu等[46]采用實時熒光定量PCR技術檢測178例原發(fā)灶及配對轉移淋巴結標本的c-MET基因擴增狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶中c-MET基因擴增陽性率為7.95%（15/178），而轉移淋巴結中c-MET基因擴增陽性率為達18.54%（33/178），證實c-MET基因擴增在兩者間存在明顯不一致，轉移性淋巴結中的檢出率高于在原發(fā)性癌組織中的檢出率；以轉移淋巴結作為原發(fā)性癌組織的代用品，敏感性為86.67%（13/15），特異性為87.69%（143/163）。國內(nèi)學者Han等[47]通過熒光定量PCR研究22例NSCLC患者及其淋巴結轉移灶的c-MET擴增率發(fā)現(xiàn)，轉移灶中c-MET基因拷貝數(shù)（gene copy number, GCN）明顯高于原發(fā)灶且存在統(tǒng)計學意義，證實c-MET GCN在EGFRTKI抵抗和淋巴結轉移性腫瘤患者中明顯升高。李揚等[48]通過RT-PCR法研究晚期NSCLC原發(fā)灶和轉移灶的c-MET擴增陽性率發(fā)現(xiàn)，在147例原發(fā)灶和71例轉移灶中，原發(fā)灶陽性率為8.84%（13/147），而轉移灶中陽性率為18.31%（13/71），證實c-MET擴增轉移灶陽性率高于原發(fā)灶，檢測轉移灶能篩出更多有適應證的患者。馬潔韜等[24]通過檢查22例原發(fā)瘤與轉移灶發(fā)現(xiàn)，轉移灶c-MET基因拷貝數(shù)顯著高于原發(fā)灶。這可能與EGFR-TKI治療后MET基因擴增相關獲得性耐藥與EGFR-TKI治療后MET基因得到進一步選擇積聚有關。

雖然目前對于NSCLC原發(fā)灶與轉移部位的c-MET基因突變一致性的研究較少，但得到的結果都較為積極，即不僅存在一致性的差異，同時發(fā)生轉移后c-MET基因的突變率明顯增高。已有研究表明分子靶向藥物克唑替尼在c-MET基因擴增患者中取得了良好的療效，可通過阻止EGFR信號通路傳導和酪氨酸殘基磷酸化來抑制靶向治療的耐藥性。NSCLC轉移部位c-MET基因的重復檢測對于臨床制定治療策略有極大的意義。

5 其他基因突變狀態(tài)一致性

除外以上研究較多的驅動基因，NSCLC原發(fā)瘤與轉移部位驅動基因ROS1、Braf、Her2、TP53（tumor protein p53）等也有少量配對研究，一致性也存在著同樣的爭議。目前意大利學者Bozzetti等[30]通過FISH法評估NSCLC原發(fā)與轉移灶直接細胞學涂片的ROS1擴增情況，發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶2例有1例擴增，而轉移部位10例有2例擴增，雖然病例量較少，但預示ROS1在兩者之間存在著一定的不同。王琳等[49]通過熒光定量PCR法多中心探討肺癌原發(fā)灶和轉移灶ROS1融合基因陽性率相關性，發(fā)現(xiàn)在384例原發(fā)灶和246例配對轉移灶中，ROS1融合基因陽性率原發(fā)灶為2.60%（10/384），配對原發(fā)灶為2.85%（7/246），配對轉移灶為1.63%（4/246），配對的246對原發(fā)灶、轉移灶組織中，轉移灶融合基因陽性而對應的原發(fā)灶融合基因陰性1例，原發(fā)灶融合基因陽性而對應的轉移灶融合基因陰性4例，原發(fā)灶較轉移灶檢出ROS1融合基因陽性率高。劉曉輝等[50]也得出了同樣的結論，他們通過實時熒光定量PCR研究NSCLC原發(fā)灶162例和配對轉移灶139例發(fā)現(xiàn)，晚期NSCLC原發(fā)灶及配對轉移灶ROS1融合基因表達陽性率分別為4.3%（7/162）和2.2%（3/139），證實原發(fā)灶較轉移灶ROS1融合基因檢出陽性率顯著增高。但兩項研究同時指出配對原發(fā)灶及轉移灶的ROS1融合基因與性別、年齡、吸煙情況和病理類型相關性均不顯著。澳大利亞學者Katharina等[8]通過雙向測序法對43例原發(fā)性肺腺癌和相應的肺局部淋巴結轉移標本進行了BARF第15號外顯子檢測，在2例原發(fā)性肺腺癌病例中分別發(fā)現(xiàn)了1例框架內(nèi)缺失和1例K601L錯義點突變，而所有淋巴結轉移病例均為野生型BRAF，未發(fā)現(xiàn)突變病例。意大利學者Fassan等[51]通過IHC與FISH方法研究35例原發(fā)和對應的轉移瘤的HER2狀態(tài)的差異，發(fā)現(xiàn)兩者之間總體一致性較好，僅有1例患者有不同的評分（2分vs3分），但之間的差異對臨床無影響。國內(nèi)學者Wu等[52]對35例原發(fā)性肺腺癌和35例相應的淋巴結轉移進行了基因組和轉錄的一致性分析，發(fā)現(xiàn)TP53突變在轉移癌患者的腫瘤中明顯富集，調節(jié)細胞骨架重塑過程的基因也經(jīng)常被改變，尤其是在轉移的樣本中，證實突變體TP53不僅失去了抑瘤活性，而且還與促進腫瘤不同腫瘤類型的侵襲、遷移和轉移有關。

6 小結與展望

本文總結了既往NSCLC原發(fā)灶與轉移部位各驅動因子的一致性研究，大部分學者認為原發(fā)灶與轉移部位驅動基因狀態(tài)存在著明顯的不一致性。有研究[53]通過細胞系標記證實腫瘤的轉移所產(chǎn)生的不一致性并不是一個隨機的過程，而是經(jīng)過了基因的程序化控制的結果。同時也有研究[54]指出驅動基因的不一致性可能與腫瘤細胞不同的克隆、腫瘤遺傳的異質性、轉移部位的獲得性、檢測方法敏感性及腫瘤細胞含量有關。因此，我們?nèi)粘９ぷ髦性趹獙SCLC轉移部位驅動基因的評估時，應該努力克服標本腫瘤含量和檢測技術造成的差異，注重轉移部位的多灶取材和盡可能多地送檢腫瘤組織從而增加檢測敏感性，同時在驅動基因檢測技術上遵循2018年ASCO指南建議各驅動基因的檢測手段加以檢測[3]。當然，排除技術和標本腫瘤含量等關系，腫瘤的異質性和繼發(fā)性耐藥無法避免，轉移部位重復的基因檢測具有實際的意義。由于本次納入文獻較少，期待未來更多大樣本和多中心的前瞻性研究，進一步明確各驅動因子在肺癌原發(fā)灶和轉移部位的差別，為晚期肺癌發(fā)展和轉移后臨床重新制定治療方案打下堅實的基礎。