柴可群

浙江省立同德醫(yī)院腫瘤科·柴可群名中醫(yī)工作室，浙江 杭州 310012

【關鍵字】經(jīng)方；肝癌；病證結(jié)合

肝癌是位居我國惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率前列的重大疾病，嚴重危害國人的生命健康。中醫(yī)藥在中晚期肝癌的治療中有著獨特的作用，據(jù)臨床報道其可有效延長生存期，改善預后[1]。尋找更為標準的方案仍是目前肝癌臨床及實驗研究的重點。張仲景所著《傷寒雜病論》流傳千年，其方藥在維護我國人民生命健康方面仍發(fā)揮著不可替代的作用，并對中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展具有重要意義。筆者在臨床中亦常常使用經(jīng)方辨治惡性腫瘤，獲得較好的療效。本文著重論述基于病證結(jié)合的仲景方藥在肝癌治療中的運用思路與方法。

1 法宗仲景，創(chuàng)新四則四法指導臨床治療

仲景創(chuàng)立了六經(jīng)辨證理論體系以及以病為綱、病證結(jié)合、辨證論治的雜病診療體系，提出了治病求本、本于陰陽，祛邪扶正、分清主次，調(diào)和陰陽、以平為期，明確標本、分清緩急，正治反治、依證而行等基本治則，系統(tǒng)運用了汗、吐、下、溫、清、補、和、消八法，為臨床醫(yī)家使用提供了范本。《傷寒雜病論》中雖未提及腫瘤病名，但其六經(jīng)辨證統(tǒng)領諸病的辨治思想以及理法方藥已被廣泛地運用于惡性腫瘤治療的各個階段，并獲得了較好的臨床療效[2-3]。就肝癌而言，其病機復雜、病程冗長，靶向及免疫治療的開展也為中醫(yī)藥帶來了新的機遇與挑戰(zhàn)，故僅用一方一藥已經(jīng)難以符合當下的臨床治療需求。唯有謹守病機、治病求本，因勢利導、雜合而治，創(chuàng)新學術思維、結(jié)合科研成果，方能提升診治水平、提高臨床療效。

筆者提出，肝癌是由于臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽失衡，進一步致氣滯、血瘀、濕熱、痰毒等蘊結(jié)于肝臟所成。其有四個特點，一是脾氣虛，多因肝氣郁滯、肝木乘脾土所致；二是肝陰虧，多由肝火燔灼、血耗陰虛所致；三是腎水竭，因肝血虧虛、腎水枯竭所致；四是濕熱郁蒸、痰瘀毒膠結(jié)不去[4]。伴隨著病情的進展，本病常表現(xiàn)出因?qū)嵵绿?、正虛邪實的變化過程。有文獻報道，通過對628例中晚期原發(fā)性肝癌的回顧性分析顯示，氣滯、血瘀、氣虛、濕、熱是最為常見的病性證素[5]。可見，肝癌病機變化復雜，臨床診治當謹守病機，隨證治之。

筆者既往提出中醫(yī)辨治惡性腫瘤的四則四法，即健脾補腎以扶助正氣、化痰解毒以消散癌腫、疏肝解郁以調(diào)暢情志、溫陽通絡以散寒防變[6]。驗之于肝癌，其針對不同病期，合乎病機本質(zhì)，治實勿忘其虛，補虛勿忘其實，對臨床選方用藥具有較好的指導意義。具體而言，即治病過程中，全程注重健脾補腎，并基于肝腎同源、精血同源的認識而兼顧補益肝腎[7]，以達酸甘化陰、辛甘化陽、陰陽平衡。于中晚期階段注重化痰解毒，并基于痰毒生瘤、痰熱內(nèi)蘊、痰瘀互結(jié)的認識而兼用活血化瘀、清熱解毒、化痰散結(jié)諸法，以達抑制癌腫、延緩進展、延長生存之功[8]。于介入治療、全身化療前后以及時令變化之際注重疏肝解郁，并基于情志致病、情志致病的認識而運用柔肝養(yǎng)血、健脾導滯諸法，以起調(diào)暢情志、減輕消化道反應、保護肝功能之效[9]。根據(jù)患者的體力情況以及在靶向治療過程中出現(xiàn)的癌因性疲乏、骨髓抑制及藥物相關性皮疹、手足感覺異樣等并發(fā)癥，靈活地運用溫陽通絡治法?；诟螢榱T極之本理論施以溫補肝腎之法以補虛消疲，基于肝體陰用陽理論施以陰中求陽之法以填精益髓，基于肝主藏血理論施以溫補通調(diào)之法以通絡消疹，基于陰陽之理、陽密乃固理論施以溫陽散寒之法以改善手足麻木不適，改善并發(fā)癥，有助于提高靶向藥物的治療耐受性，延長用藥時間[10]。當以病證結(jié)合為指導運用四則四法，通過整合組方來提高肝癌中醫(yī)藥治療的效果。

2 病證結(jié)合，整合經(jīng)典方劑進行精準辨治

基于病證結(jié)合指導肝癌的臨床組方用藥，既可以在融合六經(jīng)辨證、臟腑辨證的前提下發(fā)揮中醫(yī)個體精準的治療優(yōu)勢，又有助于更加靈活地調(diào)整方藥劑量、提升用藥安全性，從而豐富中醫(yī)理論與自然生命科學的內(nèi)在聯(lián)系，為臨床治療提供更多的思路。

《傷寒雜病論》中提及的“臟結(jié)”、“虛勞”等篇章對肝癌診治頗有啟示。筆者受其所啟，既往已提出從肝論治、清肝八要辨治惡性腫瘤學術思想，即補養(yǎng)血，平陰陽，調(diào)氣機，祛濕熱，通肝經(jīng)，利膽氣，化瘀郁，解癌毒，間者并行、甚者獨行[11]?；诓∽C結(jié)合理念，注重從肝論治理論的運用，在扶正祛邪指導下整合經(jīng)方，以更好地開展中醫(yī)精準辨治肝癌。補氣血，參仲景之法，輕者補氣養(yǎng)血予以黃芪建中湯，重者充養(yǎng)肝血予以酸棗仁湯，危重者祛瘀生新予以大黃 蟲丸，女子病可用當歸貝母苦參丸以養(yǎng)血潤燥。平陰陽，參仲景之法[12]，陰不足可予以八味丸，陽不足可予以四逆輩，欲促陰陽自和者，在表可予以桂枝湯，在里可予以烏梅丸。調(diào)氣機，參仲景之法，調(diào)暢氣機予以四逆散，樞機不利則予以小柴胡湯。祛濕熱，參仲景之法，清熱利濕則予以芍藥甘草湯，溫陽利水則予以真武湯，育陰利水則予以豬苓湯[13]。通肝經(jīng)，參仲景之法，輕者溫通肝絡予以旋覆花湯，但寒不熱予以柴胡桂枝干姜湯、但熱不寒予以大柴胡湯。利膽氣，參仲景之法，利膽退黃予以茵陳蒿湯，濕重于熱予以茵陳五苓散，熱重于濕予以茵陳術附湯?；鲇簦瑓⒅倬爸?，可予以桂枝茯苓丸緩消癥積，重者則予以抵當湯[14]。解癌毒雖仲景未提及，但已經(jīng)可從鱉甲煎丸、黃土湯、梔子大黃湯等經(jīng)方中窺見一斑，也為目前臨床使用諸如鱉甲、丹參、水牛角、淫羊藿、板藍根、大青葉等專病專藥提供借鑒。

上述經(jīng)方組成、劑量、用法各異，且肝癌病機復雜，故臨床當遵循病證結(jié)合、法隨證立，有是證用是方的原則整合經(jīng)方、精準辨治。首先，遵循君臣佐使的配伍原則，結(jié)合辨證選擇具有相似功效的方藥協(xié)同使用[15]，精簡藥味，藥力專攻。如可選用建中湯中之大劑量芍藥配伍當歸以柔肝養(yǎng)血，血虛重者可加一味酸棗仁，再合一味地黃以引血入陰、充養(yǎng)肝體。若遇寒凝者，可投以吳茱萸或茴香以散寒通絡，或投以桂枝干姜以溫陽通絡，甚者取法烏梅丸而投以附子、細辛，以助肝血運行。至于兼證者，則隨其所得而攻之。見血瘀或瘀血可用川芎或投以土鱉蟲[16]、大黃以通脈逐瘀，濕熱并見可用茵陳、青蒿合豬苓、滑石以利濕退黃，見郁熱內(nèi)壅可用焦山梔、丹皮以解郁清熱。謹遵“虛虛實實、補不足、損有余”之旨，合用健脾補腎諸品，培補正氣、防治轉(zhuǎn)變，切莫一派寒涼，反耗正氣。其次，參仲景角藥組合之用[17]，結(jié)合臨床實踐，經(jīng)辨證選擇結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的角藥加以應對。如選用柴胡—焦山梔—川芎以解郁化瘀，用于緩解不良情緒，促進手術、介入等治療后恢復[18]；再如選用虎杖—茵陳—大黃以清熱利濕，用于降低肝癌進展所致黃疸水平，減輕靶向藥物相關肝損[19]。最后，基于病證結(jié)合，針對部分藥物進行劑量突破運用，養(yǎng)血之品如當歸用量30～60 g，白芍用量18～30 g，附子用量30～60 g[20]，桂枝用量30 g，（生）大黃用量15～ 30 g，以奏重劑起沉疴之效。

3 與時俱進，結(jié)合科研成果優(yōu)化選方用藥

《傷寒雜病論》的一些方藥，經(jīng)過現(xiàn)代科學研究后使得其更好地運用于臨床。

中晚期肝癌出現(xiàn)癌因性疲乏一直為困擾臨床診治的難題，已有臨床研究提示，薯蕷丸對癌因性疲乏具有較好的改善作用[21]，且內(nèi)蘊四君子湯、四物湯、柴胡桂枝干姜湯等方藥，涵蓋補虛、化瘀、祛風諸法，為臨床干預提供了思路與方藥，臨證時即可基于辨證去原方中之阿膠，倍增芍藥之劑量，配伍當歸以起柔肝養(yǎng)血補虛之效，并可久服。針對晚期肝癌肝性腦病，可根據(jù)證型選擇承氣輩、厚樸三物湯、麻仁丸、大柴胡湯等經(jīng)方，內(nèi)服或灌腸均可降低腸源性內(nèi)毒素的生成，取得較好的臨床療效[22-23]，臨診時即可基于辨證倍增（生）大黃之劑量以滌蕩臟腑、逐瘀解毒。同時，科學研究有助于進一步闡釋經(jīng)方的作用機制，如大黃 蟲丸已被證實不僅具有參與拮抗H2O2誘導的氧化應激，阻止細胞內(nèi)活性氧（ROS）生成，抑制肝星形細胞活化增殖的作用[24]；其還具有抑制凝血因子XIa，抑制血栓形成的作用[25]，為中醫(yī)藥改善腫瘤微環(huán)境提供研究依據(jù)。臨診時即可基于辨證從原方12味中重用大黃、 蟲、芍藥、生地四味，其中，大黃、 蟲為祛瘀之用，芍藥、生地為養(yǎng)血之用，單味藥均可用至30 g，在精簡原方的同時體現(xiàn)其祛瘀生新、緩中補虛之意。再如鱉甲煎丸已被證實可通過RhoA/ROCK信號通路抑制肝癌細胞血管形成擬態(tài)的生成[26]，促使其血管結(jié)構(gòu)和功能正?；饔?，改善腫瘤組織的乏氧狀態(tài)[27]，為中醫(yī)藥延緩肝癌進展提供研究依據(jù)。臨診時即可基于辨證從原方23味中重用鱉甲、桃仁、柴胡、黃芩四味，其中鱉甲、桃仁為消癥之用，柴胡、黃芩為寒熱并用，在精簡原方的同時體現(xiàn)其“急治之”的用藥思路與“丸藥緩消”的用藥方法。肝癌的中醫(yī)治療當與時俱進，并緊扣經(jīng)方的組方用藥思路而精簡處方，切忌一味開具大處方或一味攻伐，丟失了中醫(yī)辨治的特色與優(yōu)勢。

4 小結(jié)

筆者既往對中醫(yī)藥在惡性腫瘤康復與姑息治療中的運用曾做過系統(tǒng)論述[28]，隨著靶向、免疫治療的快速發(fā)展，中醫(yī)診治肝癌的辨證思路、選方用藥內(nèi)容也隨之產(chǎn)生了一定的變化。中醫(yī)藥通過四診合參進行扶正祛邪，并在肝癌各個治療階段的運用，需要進一步深入探索，結(jié)合研究成果加以創(chuàng)新，從而適應臨床診療的需求。仲景學術思想提倡注重扶正為本、適時祛邪，全程強調(diào)防復防變[29]對腫瘤臨床診治頗有啟發(fā)。法宗仲景，加強方證結(jié)合的研究創(chuàng)新，將為仲景方藥在肝癌中的臨床運用提供更為豐富的科學依據(jù)，并對提高肝癌的綜合防治水平具有重要的推動作用。