徐人杰， 孫大志， 修麗娟， 葉敏， 趙穎， 劉煊， 陸燁， 岳小強(qiáng)

第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200003

惡性腫瘤是嚴(yán)重影響人類生命健康的慢性疾病，在世界范圍內(nèi)高發(fā)。中醫(yī)藥近些年在參與腫瘤的綜合治療中積累了一定的經(jīng)驗，其理論和療效優(yōu)勢也在實踐中逐步彰顯?！鞍┒尽崩碚撌墙陙碇嗅t(yī)學(xué)者基于腫瘤自身生物學(xué)特征所提出的重要學(xué)術(shù)觀點[1-2]，為指導(dǎo)腫瘤臨床指明了方向。但癌毒的本質(zhì)是什么？如何辨識它？又該如何論治？目前還鮮有較為系統(tǒng)的論述。筆者不揣鄙陋，略陳管見，望業(yè)內(nèi)行家正之。

1 癌毒辨識

惡性腫瘤的臨床特征為起病隱匿、進(jìn)展快、預(yù)后差，雖然近年來其發(fā)病有年輕化的趨勢，但主要還是多見于中老年人或先天稟賦不足者（部分腫瘤與遺傳等因素密切相關(guān)），且具有較明顯的地域性和家族聚集傾向。臨床除部分血液系統(tǒng)腫瘤外，多可通過切診或現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)探及瘤塊。腫瘤一般生長迅速，易于發(fā)生浸潤、播散或轉(zhuǎn)移，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)疼痛、出血、發(fā)熱等癥狀，后期因腫瘤消耗更見消瘦、乏力、納差等正氣虧虛表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)后在短期內(nèi)死亡。正是基于以上臨床特點，中醫(yī)專家根據(jù)傳統(tǒng)理論推斷惡性腫瘤的病因當(dāng)具有強(qiáng)烈的毒性，并形象地提出了“癌毒”這一針對惡性腫瘤發(fā)生學(xué)的新概念。更有學(xué)者借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論將癌毒描述為“已經(jīng)形成和不斷新生的癌細(xì)胞或以癌細(xì)胞為主體形成的積塊”[2]，為腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合診療提供了思路。

1.1 癌毒概念

我們在臨床工作中會發(fā)現(xiàn)，癌毒之漸，多無形可循、無癥可辨；待其已成，或累累高起如巖，或潰爛流溢膿水，甚或走竄流注如瘤，其形有兼痰、夾瘀、裹水、挾濕之分，其性有寒熱之別，病程中各種病理又多相互裹挾，寒熱屬性也不斷發(fā)生變化，癥狀上也是疼痛、發(fā)熱、出血等隨部位而各異，若僅按照中醫(yī)傳統(tǒng)四診辨識，著實難以切中肯縈，明其因機(jī)。筆者認(rèn)為，癌毒作為一個中西醫(yī)結(jié)合的創(chuàng)新概念，必須從中西醫(yī)兩個方面加以理解并互參。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，惡性腫瘤（“癌”）本質(zhì)上是一種基因疾病，其發(fā)生主要源于基因的突變，是機(jī)體內(nèi)的基因錯配與修復(fù)、癌細(xì)胞產(chǎn)生與免疫清除等自穩(wěn)機(jī)制失衡的結(jié)果，借助中醫(yī)理論來看，這類似于機(jī)體臟腑陰陽的失衡，本質(zhì)為體內(nèi)“氣”（功能）的平衡失調(diào)。在祖國醫(yī)學(xué)中，“毒”作為一種病因概念，尤其自明清學(xué)派興起后廣受重視，其本質(zhì)上強(qiáng)調(diào)致病的峻烈性、特異性、復(fù)雜性、流竄性、難治性等特征[3]，這與現(xiàn)代惡性腫瘤的致病特點高度吻合。兩者互參，癌毒當(dāng)為機(jī)體陰陽失衡所產(chǎn)生的一種“異氣”[4]，其類似于吳又可在《溫疫論》中所論的“雜氣”，既“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕”，“無形、無象、無聲、無臭”，發(fā)病隱匿，致病嚴(yán)重，又具有“一氣一毒”，“一氣自成一病”，傳變轉(zhuǎn)歸不同等特點，故因“其氣各異，故謂之雜氣”[5]。但是，吳又可所謂“雜氣”，更多特指引發(fā)溫病的外感性致病因素，從腫瘤發(fā)生學(xué)來看，癌毒更象一種內(nèi)源性的致病因子，它是在機(jī)體內(nèi)外致病因素的長期共同作用下，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失衡的結(jié)果。其疾病初起發(fā)病隱匿，更像一種“伏邪”，卻暗耗臟腑氣血陰陽，臨床只有通過少數(shù)特定而敏感的腫瘤標(biāo)記物可以測知；待其勢漸成，就會量增勢張，變逆作亂，影響機(jī)體臟腑功能，導(dǎo)致氣血津液等代謝失常，化生痰濕瘀血等病理產(chǎn)物，此時癌毒與其裹挾，膠結(jié)成塊，便可有形可征，可手捫而得之，或通過現(xiàn)代影像學(xué)檢查而見之。

1.2 識癌辨毒

隨著“癌毒”概念的提出，我們認(rèn)為當(dāng)與時俱進(jìn)，中西醫(yī)結(jié)合，從識癌與辨毒兩方面來認(rèn)識它，以提高臨床論治水平。

1.2.1 識癌

基本思路是借鑒西學(xué)，執(zhí)西參中，包括認(rèn)識病位、明確病理和了解癌基因表達(dá)情況等方面。①結(jié)合腫瘤所生部位以明其臟腑病位：原發(fā)于不同部位的腫瘤，具有明顯的自身特點，如肺癌易兼痰，腸癌易挾濕，肝癌多留瘀，即便是發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在特征上也多具有原發(fā)部位的某些病理特點。在治療上通過調(diào)整相應(yīng)臟腑的功能，也有助于對腫瘤的控制；②結(jié)合腫瘤病理來分析其病性特點：如非小細(xì)胞肺癌從組織病理學(xué)分為腺癌和鱗癌兩大類，一般而言，結(jié)合臨床發(fā)病表現(xiàn)，鱗癌其性屬陽多火（熱），腺癌則性屬寒多（痰）濕；③根據(jù)基因表達(dá)情況辨識其異質(zhì)性與同質(zhì)性：罹患同一腫瘤患者的基因表達(dá)譜差異是其腫瘤異質(zhì)性的重要內(nèi)在基礎(chǔ)，而不同腫瘤相同癌/抑癌基因的表達(dá)異常又成為其同質(zhì)性的證據(jù)。腫瘤分子靶向治療近來發(fā)展迅速，其用藥基礎(chǔ)則是基于腫瘤的異?；虮磉_(dá)譜，這種針對某一特定基因或通路的靶向藥選用策略，已成為中醫(yī)“異病同治”的新注腳。當(dāng)然，未來可否將某一或某些腫瘤相關(guān)信號通路的異常賦予相應(yīng)的中醫(yī)病因病機(jī)內(nèi)涵，目前還任重而道遠(yuǎn)。

1.2.2 辨毒

基本思路是中西結(jié)合，西為中用，包括辨毒力大小、寒熱屬性和癌毒形質(zhì)幾個方面。①辨毒力大?。杭瓤梢越柚嗅t(yī)“有諸內(nèi)必形諸外”的傳統(tǒng)理論，從腫瘤生長的速度、發(fā)生轉(zhuǎn)移的快慢與多少等來間接判斷癌毒毒力的大小，更可借鑒現(xiàn)代檢驗檢測技術(shù)，通過腫瘤標(biāo)記物的動態(tài)變化（超過正常值數(shù)十、數(shù)成百倍或短時間內(nèi)迅速上升等均是癌毒熾盛的表現(xiàn)）、腫瘤的組織病理類型（如肺癌中小細(xì)胞肺癌相對而言毒力更強(qiáng)）及分化程度（未分化或低分化較高分化腫瘤毒力強(qiáng)）等來研判其毒力大小，據(jù)此決定選擇攻毒藥物的品種、劑量以及是否聯(lián)合手術(shù)、放化療等治療手段；②辨毒性寒熱：多數(shù)癌毒生長迅速，暴戾無制，當(dāng)屬實屬熱。但致病因子偏中人體，常因為治療用藥和患者體質(zhì)等因素發(fā)生兼化，或從陽化熱，或從陰化寒；或局部屬熱，整體屬寒。因此臨床治療時，必須慮其寒熱、顧其虛實而調(diào)之；③辨毒之形質(zhì)：毒為異氣，原本無形，待與痰濕瘀血相合，便有形可征。中醫(yī)臨床論治有形無形相合的兼夾邪氣，尤重先祛除有形，則無形之邪無所依附可自解，即所謂“皮之不存，毛將焉附”。因此，在腫瘤臨床治療中，必須重視痰、濕、瘀血等有形之邪的辨識與祛除，并針對性地輔以化痰解毒、利濕解毒、散瘀解毒之法。

2 論治思路

基于上述對“癌毒”理論的認(rèn)識，其治當(dāng)中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合，西學(xué)識癌，中醫(yī)辨毒，中西醫(yī)并舉而論治之。而在中醫(yī)的論治中，當(dāng)重點在“毒”，又不離乎“癌”。

2.1 斷其根

腫瘤作為一種“伏邪”，常隱匿深伏，根深蒂固，有時即便通過手術(shù)也難將其徹底根除。在臨床實踐中，許多患者更是喪失了手術(shù)的機(jī)會，難以獲得根治，此時我們常遵循“堅者削之”、“留者攻之”的指導(dǎo)思想，用“以毒攻毒”之法治之，使用有毒藥物如蟾皮、砒霜、雄黃、天龍、蜈蚣、斑蝥、全蝎等來攻逐癌毒，動搖其根本，促其消散。甚至可將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之放療、化療等治癌手段歸于“以毒攻毒”大法之中。還有部分患者，即便接受了根治性手術(shù)，但體內(nèi)還有少量殘存的癌毒（如術(shù)前異常的腫瘤標(biāo)記物在術(shù)后仍然沒有恢復(fù)到正常水平，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)切緣侵犯、脈管癌栓或伴神經(jīng)侵犯等），可以在扶正祛邪、整體辨證的基礎(chǔ)上伍用以毒攻毒藥，以求鏟滅其根本。

對于以毒攻毒藥物的選擇，臨床可根據(jù)癌毒的程度、性質(zhì)與表現(xiàn)而靈活選用。如根據(jù)癌毒輕重將其分為“瘤毒（無法切除的腫塊）”、“余毒（腫瘤切除后機(jī)體內(nèi)尚殘存少量腫瘤細(xì)胞）”兩個層次，前者用蟾皮、斑蝥、砒霜等大毒之藥攻伐；后者使用小毒藥物如生半夏、生南星、蜂房等搜剔清除，使祛邪而不致傷正。對質(zhì)地堅硬、血供豐富、局部疼痛明顯、舌紫脈弦者，選用斑蝥、蜣螂、蜈蚣等活血通絡(luò)解毒之品；對質(zhì)地較韌、邊緣光滑、伴有腫大淋巴結(jié)、胸腹水、脈滑者，選用生半夏、澤漆、甘遂等化痰逐水解毒藥物；對伴有脘痞嘔惡、便粘尿濁、舌苔厚膩者，選用蟾皮、鴉膽子、拳參等利濕解毒藥物；對局部灼熱、紅腫熱痛、或糜爛出血者，選用蟾蜍、蟑螂、守宮等寒性解毒中藥；對畏寒肢冷、瘡口紫暗不愈、流敗絮膿水者，則選用草烏、硵砂、升藥等熱性解毒之品。至于病邪兼夾，則發(fā)揮中醫(yī)方藥調(diào)劑之優(yōu)勢，靈活伍用。

同時，根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)“邪正交爭”的發(fā)病觀，正氣虧虛是惡性腫瘤發(fā)生的主要內(nèi)在基礎(chǔ)，而腫瘤的生長會進(jìn)一步損耗正氣，正不遏邪又反過來助長了腫瘤的發(fā)展，所以正虛邪實貫穿于整個腫瘤的疾病過程。反映在治療上，中醫(yī)還可從扶助正氣的角度，選用黃芪、當(dāng)歸、女貞子、鹿角等扶正之品配合攻毒之藥，以扶正托毒抗癌。

2.2 易其性

癌毒既成，便附著機(jī)體，害而為病。在此過程中，癌毒既會隨患者機(jī)體的陰陽屬性發(fā)生兼化，又可因臨床寒溫藥物的使用而發(fā)生轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)出或寒或熱，或寒熱錯雜的狀態(tài)。

一般而言，處于進(jìn)展期的惡性腫瘤，由于腫瘤細(xì)胞的對數(shù)增殖，常使患者呈現(xiàn)全身或局部熱象；臨床體質(zhì)較壯的年輕患者，發(fā)病后邪氣容易從陽化熱；或體表、頭頸部、食管等偏上、偏外的腫瘤，發(fā)病后容易化熱，出現(xiàn)如低熱、口干、舌紅苔黃、尿赤便干等熱毒內(nèi)蘊之象。此類患者臨床宜高度重視，因為腫瘤常進(jìn)展較快，即便接受了手術(shù)等根治性治療，術(shù)后也常需要輔以一段時間的中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)，以清除余毒，鞏固療效。對于此類患者，可使用清熱解毒之法，伍以半枝蓮、白花蛇舌草、石見穿、石打穿、蛇莓等藥。同時，兼顧腫瘤部位的不同而選用相應(yīng)藥物，如甲狀腺癌多用夏枯草、黃藥子，鼻咽腫瘤用玄參、山豆根，肺部腫瘤用金蕎麥、冬凌草，食管腫瘤用石見穿、八月札；胃癌用蒲公英、白花蛇舌草；腸癌用藤梨根、蛇莓等。

臨床上早期腫瘤雖然屬熱屬實者多見，但隨著腫瘤進(jìn)展，由于熱毒耗陰傷氣，陰損及陽，或患者疊經(jīng)手術(shù)、放化療等多種有創(chuàng)治療，損陽耗陰，故腫瘤晚期陽虛或陰陽兩虛的患者也不在少數(shù)，表現(xiàn)為畏寒肢冷、小便清長、舌淡而胖、脈沉而弱等，或者體表局部腫瘤破潰，瘡口紫暗不愈、或流敗絮膿水，此時可選用附子、半夏、南星、蜂房等溫陽散寒解毒之品。同時兼顧病情虛實，對于偏實者，可用附子、半夏，偏虛者則石龍子、蜂房更宜。若寒熱虛實錯雜，則又當(dāng)靈活而伍用之。

2.3 化其形

癌毒進(jìn)展，必裹挾痰、濕、瘀血等有形之邪，方能結(jié)聚成塊；而腫瘤形成后留滯局部，更會阻礙氣血津液的正常運行，從而加重痰、濕、瘀血的留滯。腫瘤臨床以瘀為主者局部常表現(xiàn)為腫塊質(zhì)地堅硬，形狀不規(guī)則，血供較豐富，疼痛較明顯，全身則有面色晦暗、爪甲青紫、舌下絡(luò)脈怒張、舌紫或有瘀斑等，臨床可選用三棱、莪術(shù)等以活血化瘀，消散癌毒。上述藥物既可解毒攻癌，還能改善局部循環(huán)，逆轉(zhuǎn)腫瘤所致的“高”、“粘”、“凝”、“聚”狀態(tài)，改善腫瘤局部微環(huán)境。臨床根據(jù)證情的不同，對血瘀伴有血虛者多用當(dāng)歸、丹參等養(yǎng)血活血，絡(luò)滯疼痛較甚者用刺猬皮、九香蟲以通絡(luò)止痛，有出血傾向者用蚤休、三七等活血止血。

“濕”亦為腫瘤病人常見病理因素之一，尤其是消化系統(tǒng)腫瘤、盆腔婦科腫瘤、泌尿系腫瘤等，其腫瘤常多挾濕。蓋脾胃為水谷之海，其病則運化失職，水濕內(nèi)停；女性生殖系統(tǒng)隸屬奇經(jīng)，病后多伴帶脈失約，故常下赤帶血水；腎主水、膀胱貯存蒸化水液，其病則津化為濕。此類患者常有胸脘痞悶，納少腹脹，尿少，大便不爽，口穢，苔膩等，此時可主以利濕解毒之法。濕在上則伍以芳化，用藿香、佩蘭等辟穢解毒之品；濕滯于中則用苦參、鴉膽子等苦寒燥濕解毒；濕停下焦，則用馬鞭草、貓人參等淡滲利濕解毒。

古人很早就提出“百病皆有痰作祟”、“凡人身上中下有塊者，多是痰”，許多表淺腫瘤可捫及腫大的韌性痞塊，肺癌、消化道腫瘤、乳腺癌、甲狀腺癌等常在疾病早期就會出現(xiàn)沿淋巴道的轉(zhuǎn)移，類似于古代文獻(xiàn)記載的“痰核”“瘰疬”。還有腦瘤、間質(zhì)瘤等癌塊形態(tài)多規(guī)則，質(zhì)地較韌，或者腫瘤過程中并發(fā)胸腹水，這些均屬痰飲為患。臨床并可從胸脘痞悶、泛吐痰涎、苔膩、脈滑等征象中窺得端倪。對此當(dāng)以化痰逐飲解毒之法治之，化痰藥常用半夏、天南星、浙貝母、牡蠣、海藻、山慈菇、僵蠶等藥，飲邪者伍以葶藶子、澤漆、牽牛子、商陸等，痞塊明顯者再伍以瓦楞子、鱉甲、龜板、牡蠣等化痰軟堅散結(jié)。

總之，隨著臨床對腫瘤認(rèn)識的不斷深入，癌毒在惡性腫瘤病機(jī)中的重要性越來越受到重視，并推動著中西醫(yī)結(jié)合腫瘤防治工作向前發(fā)展[6]。但同時我們也要看到，不少臨床醫(yī)生簡單地以某味中藥是否具有抗癌作用的藥理來選用藥物，摒棄了四氣五味、毒性歸經(jīng)等中醫(yī)藥學(xué)基本理論，在現(xiàn)實中影響了整體療效的發(fā)揮，所以識癌與辨毒二者不可偏廢。同時，由于腫瘤種類多樣、病機(jī)復(fù)雜，上述針對癌毒的三個方面的治法并非完全獨立，在臨床上常須根據(jù)病機(jī)靈活聯(lián)合使用，甚至配合發(fā)汗、通腑等方法驅(qū)邪外出，方能發(fā)揮出更好的效果。