張慈安， 顧雨芳， 張映城， 修麗娟， 劉煊

第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200003

肝癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響肝癌患者預(yù)后的重要事件，患者常常出現(xiàn)疼痛、納呆、臌脹等癥狀的進行性加重，如何提高患者生活質(zhì)量、延長生存期始終困擾臨床醫(yī)生。中醫(yī)將肝癌歸屬于“肝積”、“癓瘕”、“聚積”、“臌脹”、“黃疸”范疇。經(jīng)多年臨床實踐，筆者發(fā)現(xiàn)，肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者常常出現(xiàn)病程遷延、中焦痞滿、舌苔薄膩、脈濡等臨床特點，因此，筆者認(rèn)為“痰邪”是肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移過程中重要的致病因素和病理產(chǎn)物，運用“從痰論治肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移”的方法進行臨床實踐，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 痰邪及其致病特點在肝癌中的作用

“痰”有廣義及狹義之分，狹義之“痰”指呼吸道之痰，廣義之“痰”泛指體內(nèi)病理代謝產(chǎn)物。痰為濕之漸，濕邪其性重濁、粘膩，濕聚為水，水聚為飲，飲聚為痰。痰為陰邪，膠結(jié)難去。熱、燥侵襲，煉津為痰。由此可見，體內(nèi)代謝紊亂、精微營養(yǎng)物質(zhì)不能循常道而行，均可蓄積為痰。正如朱丹溪所說，“諸病多因痰而生，凡人身上中下有塊者多是痰”。痰既為病理產(chǎn)物，也為致病因素，其具有“流竄性、黏滯性”的致病特點。痰易流竄，乃因其來源于水濕津液，仍秉水液四處流動之特點；痰隨氣血運行、升降，氣血之所至，痰也當(dāng)及之，內(nèi)及五臟六腑，外及四肢百骸。痰性黏滯，為有形之邪，常使病情纏綿、病證遷延難愈；痰因熱而彌結(jié)，熱依痰而不散，相因為病，結(jié)而彌堅，易成老痰、頑痰。故清代馮兆張云：“故病痰者，必淹延久”，明代皇甫中說：“如斯怪異延纏病，都是痰涎里面生”。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝癌的發(fā)生是由于正氣虛損而導(dǎo)致臟腑失調(diào)、引發(fā)氣滯血瘀、絡(luò)脈閉阻，加之飲食、情志、外邪等外在因素相合，促進癌毒內(nèi)生而成。根據(jù)其臨床癥狀辨證分型，其證型主要包括肝氣郁結(jié)證、氣滯血瘀證、肝郁脾虛證、肝腎陰虧證、濕熱毒蘊證等。肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者多出現(xiàn)病程纏綿，脘腹痞滿，舌苔厚膩等表象，究其因，乃肝陰不足，夾氣滯血瘀，加之肝脾運化無權(quán)，致濕熱之邪膠著，煉液為痰，日久痰濁蘊毒，形成癌毒的反復(fù)發(fā)作和轉(zhuǎn)移。

外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食內(nèi)傷等致病因素均可導(dǎo)致體內(nèi)代謝紊亂，如得不到及時糾正，病理代謝產(chǎn)物不斷蓄積，構(gòu)建痰濁環(huán)境，使代謝障礙，進一步加劇周圍的痰濁內(nèi)環(huán)境，正所謂“痰濁膠結(jié)”。此生理病理過程是“痰污染假說”的理論基礎(chǔ)，與肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移過程極其相似。

2 “種子土壤假說”、“痰污染假說”與“肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移”

1889年英國外科醫(yī)生Stephen Paget最早提出“種子土壤假說”（seed and soil hypothesis），其認(rèn)為腫瘤的轉(zhuǎn)移是腫瘤細(xì)胞（種子）在適宜的環(huán)境——某種特定的靶器官（土壤）中生長發(fā)展的結(jié)果，由此可見種子與土壤之間相互依賴的關(guān)系[1]。近年來，大量研究證實“種子土壤學(xué)說”，即腫瘤細(xì)胞“種子”的生長需要合適的腫瘤微環(huán)境的“土壤”；而且惡性腫瘤的“種子”會反過來影響其生長的“土壤”，形成促進腫瘤轉(zhuǎn)移的惡性循環(huán)[2-5]。藍藻現(xiàn)象，可進一步形象地闡釋內(nèi)環(huán)境的重要性，比如藍藻雖清除，但若水質(zhì)污染得不到改善，藍藻還會再生。對于原發(fā)性肝癌，臨床常常采用手術(shù)治療和介入治療，對肝癌腫塊做切除或消減治療，但是術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，仍困擾臨床醫(yī)生。雖然肝癌實體腫塊得到切除或消減，但肝癌細(xì)胞內(nèi)環(huán)境尚未得到改善，即土壤依然存在，污染環(huán)境還存在，那么種子還會再生和生長，就會發(fā)生“肝癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移”，這和中醫(yī)“痰污染假說”不謀而合。

“痰污染假說”是指痰濁這一病理產(chǎn)物，膠著粘滯，浸淫于腫瘤內(nèi)環(huán)境，致病期遷延不愈。日久痰濁生變，醞釀成痰結(jié)，痰結(jié)凝聚變異，惡痰由生[6-7]。由此可見，清除痰污染，不僅僅是摘除痰結(jié)，清除惡痰，更為重要的是治理痰濁內(nèi)環(huán)境，只有祛痰結(jié)和治理痰污染雙管齊下，標(biāo)本同治，才能治療反復(fù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤?？梢姡畛∫虻耐瑫r，治療機體內(nèi)環(huán)境，是治療肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要臨床思路之一。

3 從痰論治肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的思路及方法

對于原發(fā)性肝癌，中醫(yī)治療常常根據(jù)其基本病證，如肝郁氣滯、氣滯血瘀、肝郁脾虛、肝腎不足等證，以舒肝解郁、活血化瘀、理氣健脾、滋養(yǎng)肝腎做為主要治療手段。肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者常常出現(xiàn)痰熱內(nèi)蘊、氣滯痰凝、痰結(jié)等證的表現(xiàn)，舌苔以薄膩甚至黃膩為主，常伴有口苦、便粘等痰濁內(nèi)蘊的癥狀。筆者在原發(fā)性肝癌治療的基礎(chǔ)上，常常佐以從痰論治，具體治法主要有清熱化痰、燥濕化痰、化痰軟堅三種。

3.1 清熱化痰

肝體陰而用陽，肝以血為本屬陰，肝以氣為用屬陽。肝癌患者，肝血虧虛，肝氣失于調(diào)達，氣血運行不暢，津液停滯，濕濁內(nèi)蘊初起，患者常出現(xiàn)肝陰不足、虛熱夾濕之征。其臨床表現(xiàn)為口苦，或口干，午后發(fā)熱，身重疲乏，神志昏沉，不思飲食，大便黏膩不爽，小便不利或黃赤，或黃疸。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡。故以清利濕熱，化痰泄?jié)釣橹蝿t治法。常用方藥為滋水清肝飲加法半夏、車前子、片姜黃、決明子、淡竹茹等。

3.2 燥濕化痰

肝屬木，喜調(diào)達。肝氣失于調(diào)達，則津液失于正常代謝，且影響脾氣升降?！耙姼沃?，知肝傳脾”，所謂肝郁脾虛，水液代謝失衡，痰濕內(nèi)蘊。其臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛，脘腹脹滿，情志欠暢，納食不馨，大便無力。舌質(zhì)黯紅，苔薄膩或厚膩，脈弦。故以疏肝理氣，燥濕化痰為治則治法。常用方藥為二陳湯加茯苓、白術(shù)、白芥子、制南星、蒼術(shù)、厚樸等。

3.3 化痰軟堅

肝失調(diào)達，痰濁內(nèi)蘊，痰結(jié)凝聚變異，“惡痰”由生。其臨床表現(xiàn)為肝區(qū)腫塊處之可及，脘腹疼痛，面色晦暗。舌質(zhì)黯紅，苔薄白膩或黃膩，脈弦或濡。故以化痰軟堅為治則治法，常用方藥為法半夏、制南星、土貝母、山慈菇、干蟾皮、僵蠶等。

4 臨床驗案

4.1 肝癌伴鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移醫(yī)案

蔣某，男，57歲。因“肝癌動脈栓塞術(shù)后3月伴鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”于2019年9月初診?；颊哂?019年6月行因肝癌行肝動脈栓塞術(shù)治療，病理：肝細(xì)胞肝癌。術(shù)后癥情平穩(wěn)。2019年9月初次求治于中醫(yī)科門診?；颊咦栽V肝區(qū)隱隱不適，伴左側(cè)鎖骨上疼痛。B超示：鎖骨上淋巴結(jié)腫大（15 mm×8 mm，門結(jié)構(gòu)不清楚）。上腹部CT示：肝動脈栓塞術(shù)后，余未見明顯異?！，F(xiàn)肝區(qū)隱隱不適，伴左鎖骨上疼痛，大便質(zhì)軟粘膩，口中黏膩。面色黯沉，唇色紫黯。既往慢性乙肝史二十余年?；颊咂剿毓ぷ鞣泵Γ瑝毫Υ?。舌質(zhì)黯，苔薄白膩，脈濡。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌（肝動脈栓塞術(shù)后，cT1N1M0，IIIa期）；中醫(yī)診斷：肝癌病，痰濁內(nèi)蘊、肝陰不足證。治法：消痰散結(jié)、滋養(yǎng)肝陰。方藥：法半夏10 g，制南星10 g，山慈菇10 g，干蟾皮6 g，陳皮15 g，土貝母6 g，淡竹茹30 g，柴胡9 g，郁金9 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，制大黃15 g，杭白芍15 g，炙甘草6 g?；颊叻?4貼后復(fù)診：患者訴疼痛略減輕，續(xù)前治療。原方加用蛇舌草30 g，全蝎6 g，蜈蚣3 g，法半夏15 g。治療1個月，患者訴疼痛已經(jīng)完全緩解，大便正常，口中無粘膩感。復(fù)查B超示鎖骨上淋巴結(jié)大小正常，門結(jié)構(gòu)清楚。

按語：此患者慢性乙肝史二十余年，肝陰不足日久，肝血虧虛；加之工作壓力大，肝氣失于調(diào)達，氣血運行不暢，痰濁滋生，見口中粘膩、大便粘膩伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象。運用法半夏、制南星、山慈菇、土貝母、淡竹茹消痰散結(jié)，干蟾皮清熱解毒，并結(jié)合柴胡、郁金、當(dāng)歸、丹參、白芍疏肝養(yǎng)血滋陰，14劑起效。其后加強法半夏化痰之功，加用蛇舌草清熱解毒，全蝎、蜈蚣搜剔通絡(luò)，助消痰之功。治療一個月后，患者疼痛緩解，大便正常，口中粘膩感消失，“痰濁內(nèi)蘊”癥狀得以緩解，取得了滿意療效。

4.2 巨大肝癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移醫(yī)案

范某，女，69歲。患者因“肝癌介入術(shù)后2月伴腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移”。于2019年8月13日初診。患者于2019年6月行局部肝動脈栓塞術(shù)，病理：肝細(xì)胞癌。2019年8月復(fù)查MRI示：肝右葉惡性腫瘤（10×10 cm），伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，肝門區(qū)、腹腔內(nèi)、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右腎上腺轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。AFP 347.3 ug/L，CEA 8.18 ug/L?；颊攥F(xiàn)訴右上腹脹痛痞滿，納差，大便3次/日，成形，質(zhì)黏，神疲乏力，口干口苦口中粘膩，夜寐欠安。面色晦暗，唇干燥。觸診可及右側(cè)肝區(qū)腫塊，質(zhì)硬。舌質(zhì)黯紅，苔厚白膩、少津，脈弦。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌（介入術(shù)后腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，cT3bN1M1，IV期）；中醫(yī)診斷：肝癌病，肝郁脾虛，痰濁內(nèi)蘊證。治法：疏肝健脾，化痰軟堅。方藥：柴胡15 g，郁金15 g，當(dāng)歸15 g，杭白芍15 g，延胡索30 g，炒白術(shù)15 g，法半夏10 g，制南星15 g，山慈菇10 g，干蟾皮6 g，土貝母9 g，全蝎6 g，蜈蚣3 g，重樓30 g，壁虎10 g，土茯苓30 g，蛇舌草30 g，石斛30 g，生甘草6 g?；颊?月27日復(fù)診，訴仍有上腹部疼痛，口干、口苦、口中粘膩感好轉(zhuǎn)，大便1次/日，舌質(zhì)黯紅，苔厚白膩、少津，脈弦。在上方基礎(chǔ)上加車前草30 g，川連6 g，澤瀉15g，土貝母9 g。其后癥情平穩(wěn)，患者堅持治療3月余，右上腹疼痛減輕，胃納較前明顯好轉(zhuǎn)，乏力改善，口干口苦已不明顯。復(fù)查AFP 152.6 ug/L，CEA（-）?；颊呱钯|(zhì)量得到較大提升。

按語：患者屬巨大肝癌伴有腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，癥見腹部疼痛，口干口苦口中粘膩，乃惡痰在機體痰濁內(nèi)環(huán)境肆虐之癥，痰邪偏勝。同時，痰阻礙氣機運行，使得肝氣失于調(diào)達，加之陰血不足，運化無權(quán)，正氣虛損，患者表現(xiàn)出納差、乏力之象。治擬疏肝健脾、顧護肝陰與化痰軟堅、清熱解毒并用。藥用柴胡、郁金、當(dāng)歸、白芍、延胡索疏肝理氣，白術(shù)、土茯苓、澤瀉健脾，石斛養(yǎng)陰，法半夏、制南星、土貝母、山慈菇、干蟾皮化痰軟堅，重樓、黃連、蛇舌草清熱解毒，法半夏、制南星、山慈菇消痰散結(jié)，全蝎、蜈蚣、壁虎搜剔通絡(luò)，共奏化痰之效。經(jīng)治三月余，患者病情好轉(zhuǎn)，腫瘤指標(biāo)AFP得到明顯降低，無需服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，生活質(zhì)量得到較大提升。

5 總結(jié)

從痰論治肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，是我科根據(jù)多年臨床實踐，總結(jié)形成的一套有效治療方法。本學(xué)科構(gòu)建痰證理論二十余年，根據(jù)痰的致病特點及預(yù)后提出“惡痰”的概念[8-9]。與一般痰邪相比，惡痰生長快、發(fā)展快、質(zhì)地堅硬，主要指各種實性腫塊，尤其是惡性腫瘤。此惡痰走竄特點尤為顯著，正如沈金鏊在《雜病源流犀燭》中提到“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降周身內(nèi)外皆到，五臟六腑皆有”的論述，道出了惡痰轉(zhuǎn)移性的最突出特點。肝癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，屬于惡痰轉(zhuǎn)移的范疇。惡痰體系包括痰核、痰濁及痰絡(luò)三大組成部分：痰核為惡痰發(fā)揮作用的核心成分，痰濁為痰核與機體相互作用的遞質(zhì)，痰絡(luò)是為痰核提供營養(yǎng)物質(zhì)的通路，三者構(gòu)成的惡痰體系發(fā)揮致病作用?！疤滴廴炯僬f”形象比擬了肝癌轉(zhuǎn)移的病理過程，但是從痰論治肝癌，尚缺乏大樣本的臨床試驗和分子生物學(xué)基礎(chǔ)研究，仍需進一步深入研究。