王志剛， 王婧， 李加葵， 田劭丹

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

李佩文教授是全國名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承工作指導(dǎo)老師、中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科首席專家，長期從事中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤臨床、科研及教學(xué)工作，在治療原發(fā)性肝癌方面積累了豐富的經(jīng)驗。李教授認為肝癌發(fā)病不止在肝，而是肝、脾、腎三臟同病，應(yīng)重視肝郁脾虛血瘀的病因病機。李教授基于扶正培本、健脾疏肝治則，研制出“痛塊靈”、“實脾消”等針對癌性疼痛、癌性腹水等并發(fā)癥的系列中成藥制劑。本文擬從李佩文教授在肝癌治療中常用藥物入手，探析其在治療原發(fā)性肝癌中的臨床經(jīng)驗。

1 針對主要證型常用藥物

李教授認為，正氣內(nèi)虛，肝氣郁結(jié)是肝癌形成的主要因素。正氣內(nèi)虛，肝氣郁結(jié)，久則氣滯血瘀；肝郁乘脾，日久脾虛濕困，津凝痰結(jié)，血瘀、痰濁互結(jié)，漸而成塊；肝腎同源，肝血不足，肝陽妄動，下劫腎陰，日久則致腎虧。故肝癌雖責(zé)之于肝，但通常肝脾腎三臟同病，根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，臨床上可將肝癌分為“肝郁脾虛”、“肝膽濕熱”、“瘀血阻滯”、“肝腎陰虛”四個證型。

肝癌證型以肝郁脾虛最為常見，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，針對此類病證的治療，認為除疏肝散結(jié)之外，還應(yīng)強調(diào)健脾化濕的重要性。其臨床常用藥物有：八月札、柴胡、川芎、郁金、香附、佛手、綠萼梅、白花蛇舌草、半邊蓮、鱉甲、黨參、白術(shù)、陳皮、木香、麥芽等。肝主疏泄，喜調(diào)達，惡抑郁，因此肝癌患者多有氣機不暢，肝氣郁結(jié)之證，臨床中應(yīng)重用柴胡、川芎、郁金、香附等疏肝解郁行氣的藥物。李教授視八月札、鱉甲兩藥為“肝經(jīng)藥”，在治療肝病時可不拘證型使用，如八月札可舒肝散結(jié)，活血止痛，還可“厚腸胃”；鱉甲味咸，既長于滋陰清熱，又善于軟堅散結(jié)，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其“主心腹癥瘕堅積，寒熱，去痞，息肉，陰蝕，痔，惡肉”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示白花蛇舌草、半邊蓮具有抗腫瘤作用[1-2]，宜在治療早期肝癌正氣尚實時加以重用，以達消積散結(jié)之功效。祛邪勿忘扶正，在祛邪的同時加入黨參、白術(shù)之品，以達健脾固本之效。

針對瘀血阻滯、肝腎陰虛等病證，治以行氣活血、滋陰涼血為主，李教授常用藥物有：川芎、姜黃、郁金、乳香、沒藥、山茱萸、山藥、牛膝、生地黃等。其中，川芎、乳香、沒藥等藥物辛散善行，既能活血祛瘀，又能行氣通滯，可針對氣滯血瘀的患者加以應(yīng)用，因肝癌患者常合并有出血癥狀，治療時應(yīng)慎用活血藥物。再者，山茱萸、牛膝等藥物滋補肝腎，主要針對肝癌晚期肝腎陰虛的患者，李教授強調(diào)此類患者多邪氣盛，正氣虛，扶正不忘滋養(yǎng)氣陰。

肝癌的發(fā)病過程復(fù)雜，以上四類證型論治并非一成不變，遣方用藥的過程中常需四型互參，在扶正培本、健脾疏肝的基本治則上加減以養(yǎng)血、化瘀、清熱等藥物。

2 針對并發(fā)癥常用藥物

腫瘤并發(fā)癥是許多腫瘤患者死亡的直接原因，對于腫瘤并發(fā)癥的預(yù)防，李教授認為應(yīng)充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，以中醫(yī)學(xué)“治未病”思想指導(dǎo)腫瘤并發(fā)癥的防治，并通過中西醫(yī)兩種診斷方法盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，將中藥有效應(yīng)用到腫瘤并發(fā)癥的常規(guī)治療當(dāng)中，從而提高患者生存質(zhì)量，延長其生存時間[3]。

2.1 癌性疼痛

李教授通過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，久服中藥的肝癌患者對晚期疼痛有一定預(yù)防作用。對于肝癌所致的脅痛，應(yīng)當(dāng)確立疏肝理氣、養(yǎng)血止痛為主要治則，同時注意對于肝癌結(jié)節(jié)有破裂出血傾向者，要慎用破血活血藥。針對疼痛，其常用止痛中藥有：延胡索、臺烏藥、姜黃、制南星、乳香、沒藥等[4-5]。其中延胡索活血、行氣、止痛，《本草綱目》謂其“專治一身上下諸痛”，現(xiàn)代藥理研究也表明延胡索中的延胡索乙素具有較顯著的鎮(zhèn)痛作用[6]。烏藥辛溫，能梳理氣機，散寒止痛，其所含成分不僅有抗炎鎮(zhèn)痛作用，還有一定抗腫瘤作用[7-8]。姜黃、乳香、沒藥辛行苦泄，溫散通滯，既入血分，又入氣分，長于止痛，善治氣滯血瘀諸痛證，乳香揮發(fā)油及醇提取物和沒藥提取物具有顯著止痛作用。

外用藥方面，李教授以活血祛瘀、理氣散結(jié)為大法，研制了治療癌性疼痛的外用中藥“痛塊靈”系列制劑，其主要有效成分為延胡索乙素，對于肝癌所致疼痛，尤以氣滯血瘀型疼痛效果明顯[9]。

2.2 癌性腹水

腹水是肝癌患者的常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為乏力、腹部膨隆，腹壁青筋暴露，厭食，進食困難，進食后腹脹加重，常伴下肢水腫或全身水腫，甚至喘憋、不同程度的黃疸等，具有反復(fù)、量大、頑固之特點。腹水的出現(xiàn)通常提示腫瘤已有轉(zhuǎn)移，病情已發(fā)展到非常嚴重的程度。李教授應(yīng)用外敷中藥消水方治療癌性腹水取得一定效果，其基本藥物組成為：生黃芪、薏苡仁、牽牛子、莪術(shù)、桃仁、紅花。此外，對于辨證屬熱者可加黃芩、漢防己，屬寒者可加桂枝、豬苓。其中黃芪既能健脾益氣，又可利尿消腫，標本兼治；薏苡仁利水滲濕，健脾止瀉，其煎劑、醇及丙酮提取物具有明顯抗腫瘤作用[10]。牽牛子苦寒，其逐水作用較甘遂、京大戟稍緩，但仍屬峻下逐水之品。莪術(shù)、桃仁、紅花不長于利水，而是針對腫瘤瘀阻癥狀，活血化瘀以治其本，緩解腹水癥狀。

2.3 黃疸

黃疸一般出現(xiàn)在肝癌晚期，以身黃、目黃、小便黃為主癥。黃疸辨證以陰陽為綱，治療上不外乎“化濕邪，利小便”。針對肝癌導(dǎo)致的難治性黃疸，李教授認為除清熱解毒，利濕退黃外，還應(yīng)注重活血化瘀。同時強調(diào)，要參考生化指標和影像學(xué)檢查，這樣不僅能在深層次上辨別證候，使臨床用藥更加準確，還能為其提供客觀依據(jù)[11]。針對肝癌所致黃疸，李教授常用的藥物有：茵陳蒿、梔子、郁金、金錢草、鱉甲、茯苓。其中茵陳蒿苦泄下降，善于清利肝膽濕熱，并有清熱、保肝、抗腫瘤作用。梔子清利三焦?jié)駸?，使其從小便而去，現(xiàn)代藥理研究證實其能促進膽汁分泌及膽紅素排泄、降低血中膽紅素[12]。郁金在肝癌治療中除能疏肝解郁，還可利膽退黃，其所含的姜黃素和揮發(fā)油能促進膽汁分泌和排泄，溫郁金揮發(fā)油還具有保肝作用。金錢草水煎液能明顯促進膽汁分泌，減輕膽管阻塞和疼痛，消退黃疸[13]。鱉甲提取物中的小分子肽類物質(zhì)具有抗肝細胞纖維化的作用[14]，鱉甲多糖具有抗腫瘤作用[15]，在利濕退黃的同時加鱉甲以軟堅散結(jié)、抗腫瘤，針對肝癌治療。

3 總結(jié)

李佩文教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤臨床工作逾四十年，強調(diào)中西醫(yī)并重，辨病與辨證兼用，內(nèi)服與外治共施，認為肝癌應(yīng)綜合治療，而中醫(yī)藥更是在肝癌治療全過程中均可發(fā)揮積極作用，減輕臨床癥狀，緩解并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長生存期。在中藥選用上，李教授重視引經(jīng)藥物，強調(diào)疏肝健脾藥物的使用；對于正氣尚實的患者，可重用現(xiàn)代藥理研究有抗腫瘤作用的中藥；對于肝癌患者有出血傾向者，要慎重使用活血化瘀藥；對于肝癌并發(fā)癥的防治，要結(jié)合現(xiàn)代生化指標和影像學(xué)檢查，內(nèi)服外敷相結(jié)合。