喬翠霞， 蔡小平

河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

早期肝癌癥狀不顯著，大多數(shù)患者無明顯不適，所以早期診治率較低[1]，臨床確診時(shí)大多是中晚期，極大地限制臨床治療方式，導(dǎo)致患者生存期較短，整體預(yù)后較差[2]，嚴(yán)重威脅人類健康，是臨床工作中經(jīng)常遇到的難題。蔡教授通過多年臨床體會(huì)，應(yīng)用經(jīng)方辨治肝癌方面取得較好療效。他認(rèn)為肝癌發(fā)病與肝功能失常有著密切聯(lián)系，從肝臟的生理特性進(jìn)行辨證論治，臨床收效甚佳。現(xiàn)將蔡教授辨治肝癌經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 首辨瘀毒陰陽

痰瘀互結(jié)既是肝癌的主要病理表現(xiàn)，又是導(dǎo)致正氣內(nèi)虛的致病因素。關(guān)于肝癌的病因病機(jī)，諸多醫(yī)家都有論述。周仲瑛認(rèn)為：癌毒是導(dǎo)致癌癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)健，癌毒既可直接外來，亦可由臟腑機(jī)能失調(diào)而內(nèi)生[3]。肝為剛臟，將軍之官[4]，癌毒阻滯，病變乖戾，誘生痰濁、濕濁、熱毒等多種病理因素[5-6]，并耗氣傷陰。因此，治療癌癥應(yīng)以“抗癌解毒”為基本大法[7]。中醫(yī)認(rèn)為癌瘤的病機(jī)是“毒發(fā)五臟”（內(nèi)臟病變在局部的反映）、“毒根深茂藏”（病灶由里及表，隱蔽而廣泛）。蔡教授在瘀毒致病理論中提出，瘀毒需分陰陽毒[8-9]，感悟起源于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒脈證并治第三》中記載“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治。升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治。升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之?！备鶕?jù)證候的屬性把毒邪分為陽毒和陰毒，并辨證方藥。另外一處記載在《傷寒雜病論》，“凡人稟氣各有盛衰。假令素有寒者，多變陰毒也。素有熱者，多變陽毒也。”明確指出人體發(fā)病與患者的體質(zhì)與“陰毒”、“陽毒”的發(fā)病密切相關(guān)。瘀毒為病，具有如下幾點(diǎn)特征：①多為中晚期，病情重、死亡率高；②臨床特征明顯體表或體內(nèi)凹凸不平，質(zhì)地堅(jiān)硬如石；③疼痛特點(diǎn)呈刺痛居多；④腫瘤引起無明原因不規(guī)則低熱，午后或夜間明顯；⑤舌質(zhì)紫暗、有瘀斑、舌底靜脈迂曲增寬；⑥脈澀弦。

依據(jù)“瘀毒內(nèi)結(jié)”理論，蔡教授以化瘀解毒、軟堅(jiān)散結(jié)法，自擬解毒散結(jié)方[12]，具體方藥如下：全蝎5 g，壁虎10 g，三七10 g，半枝蓮15 g，炒雞內(nèi)金10 g，木香10 g，炮穿山甲5 g，火硝5 g。方中以全蝎、壁虎解毒散結(jié)為君藥；三七、炮穿山甲、火硝活血化痰，軟堅(jiān)散結(jié)；佐以半枝蓮解毒抗癌，炒雞內(nèi)金，消食，顧護(hù)胃氣；使以木香理氣和胃止痛，以上藥物共同發(fā)揮解毒散結(jié)、扶正抗癌之效。臨床根據(jù)患者的不同癥狀，可進(jìn)行適當(dāng)加減用藥。若出現(xiàn)皮膚黃染明顯者，加梔子、茵陳、龍膽草；咳粘痰者，加川貝、蛤蜊粉；胃脹，消化不良者，加雞內(nèi)金、炒麥芽；若出現(xiàn)大便粘臭、稀溏，加白頭翁、蒲公英；伴骨轉(zhuǎn)移者，加補(bǔ)骨脂、桑寄生；口干、乏力明顯者，加天花粉、黃芪、太子參；熱象明顯者，加石上柏、黃芩；舌質(zhì)暗，加川芎、當(dāng)歸。

2 注重疏肝健脾

肝主疏泄，其氣升發(fā)，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云：“人之元?dú)猓妊坑诟巍?，充分表現(xiàn)肝臟主升提的重要性。各臟腑氣化功能正常也與肝主疏泄功能息息相關(guān)，一旦肝氣疏泄失職，則水液代謝失常導(dǎo)致水濕、痰飲產(chǎn)生，日久變生肝積?！夺t(yī)旨緒余》中云：“肝拂逆不遂則生郁”，再次表明肝臟喜條達(dá)惡抑郁，肝氣郁遏，疏泄不及，均易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。郁結(jié)日久，積于肝部，形成肝積?！督饏T要略》：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”肝主疏，脾主運(yùn)，肝失疏泄往往會(huì)影響脾的運(yùn)化水谷和輸布精微功能，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，聚而生痰日久出現(xiàn)氣滯血瘀，結(jié)聚成塊[10]。在肝癌出現(xiàn)肝氣郁滯證，邪氣及脾臟時(shí)，應(yīng)疏肝健脾，培本扶正，充分調(diào)動(dòng)機(jī)體陰陽的平衡，激發(fā)機(jī)體自身抗腫瘤內(nèi)在機(jī)制，將疾病消滅于萌芽階段，起到治未病的效果，達(dá)到扶正而不留邪，邪去正氣恢復(fù)的目的。疏泄肝氣不適合太過，防止過用傷肝藥物，多予白芍，柴胡等舒肝柔肝之品，多選逍遙散加減；若出現(xiàn)黃疸鮮明，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，以茵陳蒿湯加減；舌紅，少苔等肝腎陰虛證，則予一貫煎加減。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，蔡教授總結(jié)出治療肝癌的健脾和胃方，藥物如下：沙參15 g，炒白術(shù)12 g，川楝子15 g，醋鱉甲15 g，龜板15 g，半枝蓮12 g，白芍10 g，生牡蠣30 g，甘草6 g，麥冬15 g，生地黃10 g。方中沙參為君藥，主血積，臣藥之白術(shù)健脾和胃，川楝子疏肝理氣，鱉甲、龜板、生牡蠣、半枝蓮共為佐藥，疏肝行氣、軟堅(jiān)散結(jié)；麥冬、生地黃以滋陰健脾，共為使藥。本方疏肝健脾，攻補(bǔ)兼施，體現(xiàn)治肝兼顧健脾的原則。

3 活血不能破血

《諸病源候論》云：“癥者，由寒溫失節(jié)，飲食不消，聚結(jié)在內(nèi)，染漸生長塊段，盤牢不移動(dòng)。若積引歲月，腹轉(zhuǎn)大，遂致死?！闭J(rèn)為飲食不節(jié)、外感淫邪，可使人體正氣虧損，氣血運(yùn)行失司，氣滯血瘀，日久形成癥積，最終內(nèi)生癌毒，集結(jié)于肝而成肝積[11-12]。對于血瘀明顯的肝癌患者建議選用活血化瘀的藥物，如丹參、郁金、歸尾。肝癌患者存在瘀血和凝血功能差的矛盾，蔡教授經(jīng)常將手術(shù)、放化療比作祛邪毒的手段，而部分患者未能耐受放化療，常致耗氣傷血、氣滯血瘀，中藥應(yīng)給予適當(dāng)?shù)幕钛帲绠?dāng)歸、大黃等。

治療肝積忌動(dòng)血、破血。因肝為藏血之臟，邪毒引起的肝癌，在祛邪毒過程中，宜活血，不宜破血，防止引起出血。蔡教授在臨床診治患者時(shí)，采用如三棱、穿山甲、皂角刺等，不但可以軟堅(jiān)散結(jié)還可以止痛，但要把握時(shí)機(jī)，不能濫用，中病即止，否則雖能一時(shí)之效，但往往引起不良的預(yù)后。已有出血征象時(shí)，不宜用三七，三棱及莪術(shù)，慎用蟲類藥物。

4 補(bǔ)肝兼顧腎精

肝腎同源又稱乙癸同源?！案文I同源”理論源于《內(nèi)經(jīng)》。含義有三：①肝藏血，腎藏精，精血同生，故肝陰和腎陰相互滋養(yǎng)，肝腎相生。②肝和腎均內(nèi)藏相火，相火源于命門，又稱乙癸同源。③肝和腎虛實(shí)密切相關(guān)，相互制約，治療上多兼顧二臟。《醫(yī)宗必讀》也贊同“乙癸同源，腎肝同治”的理論觀點(diǎn)，“補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝”，蔡教授結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為原發(fā)性肝癌是本虛標(biāo)實(shí)的疾病，患者由于飲食不潔、情志失調(diào)、起居無常、感染邪毒等病因，加之脾胃虛弱，導(dǎo)致氣滯血瘀、熱毒日久不消，耗損肝陰，腎水枯竭，最終肝腎陰虧。臨證施治時(shí)，應(yīng)辨虛實(shí)，適時(shí)攻補(bǔ)，常以滋育肝腎、健脾益氣以扶正補(bǔ)虛。同時(shí)應(yīng)按肝癌早中晚期，辨清時(shí)機(jī)，施以理氣解郁、化痰散結(jié)、活血化瘀、清熱解毒等祛邪之法，方選左歸丸加減，可在臨床中收到不俗療效。

5 醫(yī)案

患者王某，男，61歲，2018年7月因“肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)9月”于蔡教授門診就診?；颊哂?017年3月行肝臟腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示：肝細(xì)胞癌。2017年10月，復(fù)查肝臟MRI示：肝右葉低密度影（4×6 cm），傾向肝臟惡性腫瘤。1月前開始出現(xiàn)肝區(qū)隱隱不適，體力下降。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次行肝臟穿刺活檢提示肝細(xì)胞癌，患者及家屬拒絕進(jìn)一步手術(shù)，來診時(shí)癥見：患者面色晦暗，神志清，精神不振，胸前區(qū)可見多發(fā)蜘蛛痣，自訴食欲明顯減退，下肢乏力，寐可，肝區(qū)脹痛不適，口稍干，大便干，3日一次，小便短赤，下肢肌膚甲錯(cuò)，瘀斑，舌質(zhì)暗紅，有齒印，舌苔白厚膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝細(xì)胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)。中醫(yī)診斷：肝積，瘀毒內(nèi)結(jié)證。治宜解毒散結(jié)，祛瘀軟堅(jiān)。自擬解毒散結(jié)方加減，處方：半枝蓮15 g，雞內(nèi)金12 g，廣木香10 g，全蝎5 g，壁虎10 g，三七參10 g，炮穿山甲5 g，火硝5 g。6劑，水煎服，日一劑，早晚各200 ml飯后分服。因服用后患者自覺精神好轉(zhuǎn)，故在當(dāng)?shù)厥卦接址?月，2018年1月二診：患者神志清，精神好轉(zhuǎn)，肝區(qū)脹痛不適較前減輕，口干減輕，進(jìn)食較前稍有增加，全身仍乏力，睡眠欠安，大便干，小便黃，量少，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈沉細(xì)。處方：全蝎5 g，壁虎10 g，三七參10 g，炮穿山甲5 g，半枝蓮15 g，雞內(nèi)金12 g，廣木香10 g，火硝5 g，焦三仙各15 g，7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。2018年2月三診：患者神志清，精神較前好轉(zhuǎn)，訴脅區(qū)脹痛不適較前減輕，納食增加，全身乏力好轉(zhuǎn)，睡眠欠安，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈弦細(xì)。守上方加玄參12 g，麥冬15 g。10劑，水煎服，日一劑，早晚分服?；颊呖诟?、大便干等癥狀好轉(zhuǎn)，正氣漸復(fù)，蔡教授在上方基礎(chǔ)上加黃精12 g以健脾益腎。隨訪1年，患者口服中藥至今，未訴特殊不適，復(fù)查肝臟MRI提示腫塊仍為4×6 cm，未見其他部位的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，病情穩(wěn)定。

按語：患者為中老年男性，病位在肝，與脾、腎相關(guān)，形成氣滯、血瘀。患者面色晦暗，結(jié)合舌脈，屬于瘀陰毒范疇，辨證為瘀毒內(nèi)結(jié)。治以解毒散結(jié)法。方中半枝蓮，全蝎，壁虎，三七參，穿山甲，火硝軟堅(jiān)散結(jié)，抗癌解毒；雞內(nèi)金、焦三仙消食開胃；木香疏肝健脾，配合麥冬、玄參養(yǎng)陰生津、顧護(hù)正氣。

6 結(jié)語

蔡教授把肝癌的致病毒邪分為瘀陽毒和瘀陰毒，在此基礎(chǔ)上根據(jù)肝癌分期、病理，在自擬解毒散結(jié)方的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證治療，隨證加減。臨床實(shí)踐中，善用疏肝、健脾、活血、補(bǔ)肝腎等治法，重視肝癌患者的心理疏導(dǎo)，關(guān)注生活質(zhì)量的提高。