王青 吳顯文 黃甡

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)，又稱滲出性中耳炎、漿液性中耳炎等，屬于中耳非化膿性疾病[1]。本病易見(jiàn)于有感冒病史的3～12歲兒童[2]，是兒童最常見(jiàn)的致聾原因[3]。目前，大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為SOM的發(fā)病與感染、咽鼓管阻塞、變態(tài)反應(yīng)及免疫等因素有關(guān)，久病不愈常致聽(tīng)力損害、語(yǔ)言發(fā)育不良以及注意力、認(rèn)知感的下降，影響患兒生活質(zhì)量[4]。該病目前治療多以抗菌、排液為目的，藥物治療有表面活性物質(zhì)、皮質(zhì)類固醇激素、抗生素、抗組胺藥等，但其療效不確切、易反復(fù)，且有不同程度的不良反應(yīng)，故指南當(dāng)中并不推薦[5]；外科治療有呋麻滴鼻劑滴鼻治療、鼓膜穿刺抽取術(shù)、鼓膜切開(kāi)術(shù)及腺樣體切除術(shù)等，但至今關(guān)于術(shù)式選擇的有效性和安全性方面仍存在爭(zhēng)議[6-8]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為SOM屬于“耳脹耳閉”[9]的范疇，發(fā)病初期多為耳悶或耳脹，或伴疼痛，誘因常為起居失宜，寒暖不調(diào)，而致風(fēng)邪外襲，經(jīng)氣痞塞，故古人有稱其為“風(fēng)聾”[10]；若病情遷延日久不愈，耳脹反復(fù)發(fā)作，耳竅閉塞，成為耳閉，濕熱邪毒滯留于耳竅，阻于脈絡(luò)，并與內(nèi)在臟腑虛損有關(guān)，故多為虛實(shí)夾雜之證。中醫(yī)藥在兒童SOM的治療上，重視“耳”之局部與“人”之整體結(jié)合，病證互參，不良反應(yīng)少，接受度高，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 病因有內(nèi)外，合邪而為病

中醫(yī)古籍當(dāng)中有關(guān)耳脹的論述散在于各篇之中，但直至近代其名方被確立，《大眾萬(wàn)病顧問(wèn)》曰：“何謂耳脹，耳中作脹之病、是謂耳脹?！辈浑y看出是一個(gè)以主癥來(lái)命名的疾病。歸納起來(lái)，耳脹是指因外邪侵襲、耳竅不利所致的以耳內(nèi)脹悶、堵塞感為主要特征的疾??；耳脹反復(fù)發(fā)作、病久難愈，閉悶不適感加重，聽(tīng)力受損成耳閉；應(yīng)當(dāng)說(shuō)是屬于同一疾病的不同階段?！吨T病源候論·耳病諸候》有言：“足少陰，腎之經(jīng)，宗脈之所聚，其氣通于耳，其經(jīng)脈虛，風(fēng)邪乘之。風(fēng)入于耳之脈，使經(jīng)氣痞塞不宣，故為風(fēng)聾。”這里即暗含了內(nèi)外合邪致病之意，邪之所湊，其氣必虛，外邪乘虛而入。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為本病外邪主要責(zé)之風(fēng)、熱、濕，三者常夾雜為患；內(nèi)因多主關(guān)肺、肝膽及脾胃諸臟腑。

1.1 風(fēng)、熱、濕三邪

《諸病源候論·小兒雜病諸候四》言：“小兒患耳聾，是風(fēng)入頭腦所為也。手太陽(yáng)之經(jīng)，入于耳內(nèi)，頭腦有風(fēng)，風(fēng)邪隨氣入乘其脈，與氣相搏，風(fēng)邪停積，即令耳聾?！笨梢?jiàn)風(fēng)邪在小兒SOM發(fā)病中起著重要作用?！短绞セ莘健ぞ砣芬噍d：“上焦風(fēng)熱，耳忽聾鳴?！倍尹c(diǎn)出了病位所在，與風(fēng)性輕揚(yáng)，易襲陽(yáng)位相一致?！毒霸廊珪?shū)·耳證》述：“邪閉者，因風(fēng)寒外感，亂其營(yíng)衛(wèi)而然，解其邪而閉自開(kāi)也?！憋L(fēng)邪外襲，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，經(jīng)氣壅塞，且多兼夾他邪，若風(fēng)寒相合，肺失宣降，津液不化，水濕停聚于耳竅而為??；若風(fēng)熱、風(fēng)火合邪或風(fēng)寒化熱，清竅為害，燔灼犯上，耳竅郁火難宣而為病。但臨床上風(fēng)熱夾雜者為多見(jiàn)，考慮到與小兒生理病理特點(diǎn)“陽(yáng)常有余”及現(xiàn)代小兒的飲食習(xí)慣有關(guān)。至于濕邪，可夾風(fēng)邪而存，或感自外濕，或由于肺、脾虛輸布運(yùn)化失司，清陽(yáng)不升而濁陰聚于空竅，水濕停聚于耳所致。

1.2 肺、肝、脾諸臟

《靜香樓醫(yī)案》言：“肺之絡(luò)，會(huì)于耳中，肺受風(fēng)火，久而不清，竅與絡(luò)俱為之閉，所以閉塞不問(wèn)香臭，耳聾不聞音聲也?！北静〔〕醵嘭?zé)之于肺系，耳與肺關(guān)系密切，因肺主一身之表，開(kāi)竅于鼻，耳鼻相通，皆屬清竅，故邪氣上擾則經(jīng)氣痞塞，竅道不利。邱美和[11]曾提出“中耳屬肺、從肺論治”的觀點(diǎn)，認(rèn)為小兒SOM初期肺衛(wèi)失宣，中期肺氣壅塞，末期肺氣受損。顧亦婷、趙金曉等[12-13]依據(jù)劉完素“耳聾治肺”的觀點(diǎn)，以宣肺通竅治法為主，運(yùn)用銀翹散、三拗湯及自擬的宣肺通竅方治療本病，經(jīng)臨床試驗(yàn)觀察證實(shí)療效確切。《靈樞·經(jīng)脈》中記載：“足少陽(yáng)膽經(jīng)……下耳后……其支者, 從耳后入耳中, 出走耳前?！笨梢?jiàn)少陽(yáng)外感邪氣易循經(jīng)上犯耳竅；又肺失肅降,經(jīng)氣不利，則肝膽疏泄不暢，濕熱滯留，耳竅不通。正如《保嬰撮要·耳癥》中記載：“耳者心腎之竅，肝膽之經(jīng)也……肝膽主外癥風(fēng)熱有余?！迸R證中所見(jiàn)多因外感邪熱，內(nèi)傳肝膽，或所愿不遂，氣郁化火上擾清宮，或食積內(nèi)熱，上蒸于耳而為病?！夺t(yī)學(xué)綱目》指出：“脾胃一虛，耳目九竅皆病?！倍涍w延反復(fù)或他病日久不愈，致臟腑虛損，脾胃首當(dāng)其沖，一方面因小兒脾常不足；另一方面是其飲食調(diào)護(hù)不易掌握?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論篇》言：“脾為孤臟，其不及，則令九竅不通?！逼⑽笧闅庋矗筇熘?，脾氣以升清為要，若其虧虛不健運(yùn)則生化乏源，清竅失養(yǎng)；機(jī)體抗邪能力減弱，邪氣侵襲，脾虛濕聚，蒙蔽清陽(yáng)，濕濁不化，耳竅不利，影響耳功能的正常發(fā)揮。

2 辨證分虛實(shí)，細(xì)思遣方藥

關(guān)于SOM的治療，臨證首分虛實(shí)寒熱，再辨臟腑歸屬。當(dāng)然亦有學(xué)者[11，14-15]將其分為初、中、末三期論治，或有按發(fā)病之緩急論治的，這并不矛盾，各有心得[16]?，F(xiàn)將臨床上本病常見(jiàn)的辨證分型展開(kāi)論述如下。

2.1 風(fēng)熱犯肺郁耳型

病之初起，以實(shí)為主，多見(jiàn)風(fēng)熱犯肺型，治療宜疏風(fēng)宣肺，泄熱通竅?！峨s病源流犀燭》曰:“蓋肺主氣，一身之氣貫于耳，故能為聽(tīng)?！本鸥[以通為用，不通則廢，通則經(jīng)氣貫于聾蔥，肺者通調(diào)水道，則有助于體內(nèi)津液的正常輸布，進(jìn)而助于耳竅清通[17]。若肺氣郁閉，升降失司，那么清陽(yáng)不能上注于耳，濁陰反升，蒙蔽清竅，故見(jiàn)耳悶耳脹，治宜選用谷精草合劑加減。谷精草合劑原是陜西名老中醫(yī)韓天佑用來(lái)治療膽移熱于腦，風(fēng)熱入腦型的鼻淵病的方子[18]。在這里，考慮到本病在臨床常于小兒外感后繼發(fā)，由于感冒后期鼻腔膿性分泌物增多，含有大量細(xì)菌、病毒，再加上小兒咽鼓管比成人短，咽口位置低，鼻咽部分泌物易侵入中耳而引起的，中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)火上郁清竅，亦會(huì)出現(xiàn)鼻塞、流濁涕、耳竅悶脹、頭目昏沉、口干溺黃等癥狀，所以谷精草合劑加減同樣可以適用。具體方藥：谷精草30 g、木賊10 g、蒼耳子10 g、辛夷包煎6 g、僵蠶12 g、蟬蛻12 g、蔓荊子10 g、桔梗10 g、前胡10g、菊花10 g、桑葉10g、羌活10 g、防風(fēng)10 g、炙甘草10 g。方中谷精草、木賊主清在表之風(fēng)熱；辛夷、蒼耳子、蔓荊子透腦止涕，緩解頭耳目脹痛；桔梗、前胡利咽化痰；蟬蛻、僵蠶輕升清化濁；桑葉、菊花清肝肺之熱并治頭痛眩暈；羌活、防風(fēng)祛風(fēng)止痛；炙甘草調(diào)和諸藥。本方諸藥合用來(lái)治耳脹耳閉正契合“耳聾治肺”的理論。

2.2 肝膽濕熱蘊(yùn)耳型

肝膽氣機(jī)疏泄調(diào)暢對(duì)于保持聽(tīng)覺(jué)敏感起著重要作用。《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“少陽(yáng)熱勝，耳痛溺赤?！绷硗?，《素問(wèn)·熱論篇》：“三日，少陽(yáng)受之，少陽(yáng)主膽，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾。”均指出耳痛耳聾與肝膽三焦密切相關(guān)。對(duì)于肝膽濕熱型、蘊(yùn)蒸耳竅型，治療應(yīng)清瀉肝膽，利濕通竅。臨床上此型多見(jiàn)耳懵感明顯，或伴耳鳴、耳痛，被呼喚時(shí)反應(yīng)變差，或伴見(jiàn)鼓膜充血，聽(tīng)力下降，全身癥狀可見(jiàn)發(fā)熱、口苦咽干、便干溺赤，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)等。方選龍膽瀉肝湯加減，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為龍膽瀉肝湯可抑制咽鼓管炎癥反應(yīng)，保護(hù)咽鼓管黏膜，促進(jìn)耳膜結(jié)構(gòu)的修復(fù)，具有消炎抗菌、抗氧化，促進(jìn)聽(tīng)功能恢復(fù)的作用[19]。具體方藥：龍膽草12 g、梔子10 g、黃芩10 g、柴胡12 g、生地黃10 g、車前子包煎15 g、澤瀉15 g、木通6 g、炙甘草6 g、磁石先煎20 g、枳實(shí)6 g、熟大黃6 g。本方遵龍膽瀉肝湯之意，在其基礎(chǔ)上去甘溫之當(dāng)歸，加聰耳明目之磁石，以及通利氣機(jī)之枳實(shí)、大黃。臨床若合并小兒外感風(fēng)熱未解，流黃涕、痰多、頭痛可加入谷精草、木賊、辛夷、蒼耳子等疏風(fēng)開(kāi)竅之品。

2.3 脾虛濕濁困耳型

病之后期或久病綿延者，多屬脾虛失運(yùn)，濕濁困耳型，治宜補(bǔ)益中氣，升清開(kāi)竅?！秲?nèi)經(jīng)》當(dāng)中早有耳病與與脾胃關(guān)系的論述，如《素聞·通評(píng)虛實(shí)論篇》言：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”同時(shí)，《靈樞·口問(wèn)》亦講到：“黃帝曰：人之耳中鳴者，何氣使然？岐伯曰：耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴?！闭撝兴v雖為耳鳴，但耳脹耳閉亦是同理，脾胃為氣血生化之源，若運(yùn)化功能正常，則耳得以濡養(yǎng)而聰敏，否則脾氣虛，不能化生氣血?jiǎng)t耳失所養(yǎng)而為之病或因脾虛濕困，清陽(yáng)不升，濁陰不降，蒙蔽耳竅而為病[20]。臨床癥見(jiàn)外感后久不愈，雙耳脹閉，聞聲不真，聽(tīng)力減退，伴頭暈乏力，自汗出，大便時(shí)干時(shí)稀，舌淡苔薄白。遂主方選用補(bǔ)中益氣湯，在原方基礎(chǔ)上再加石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g。方無(wú)定方，法無(wú)高下，當(dāng)機(jī)則斷，雖然補(bǔ)中益氣湯常為脾胃氣虛，清陽(yáng)下陷所用，但在臨床治病中要跳出西醫(yī)病名看出疾病本質(zhì)，用地道的中醫(yī)思維去遣方處藥，故不難理解本方加減后在耳科疾病中的運(yùn)用。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒，女，7歲，2018年7月13日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)左耳積液3周；現(xiàn)病史：患兒1月前因塵螨過(guò)敏多用涼藥(具體不詳)，后見(jiàn)感冒、發(fā)熱，體溫最高至38.5℃，自服阿莫西林、安乃近后熱退，熱退3日后見(jiàn)耳悶耳痛，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院耳鼻喉科查診為分泌性中耳炎，予以頭孢氨芐片、猴耳環(huán)消炎顆粒、歐羅馬滴劑、鹽酸氨溴索片，效不顯，醫(yī)生建議行穿刺治療，患兒家屬拒絕；后就診于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，查示左耳積液(非化膿性)，建議分多次穿刺治療，患兒家長(zhǎng)再次拒絕外科處理，欲求中醫(yī)診療遂至兒科門診就診，患兒訴左耳悶脹感、懵感，咽中有白黃痰易吐，偶咳，夜眠汗出，納眠可，大便稍干，1～2日/次，小便微黃，舌質(zhì)紅，尖點(diǎn)刺，苔白黃厚膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：耳脹耳閉；辨證：肝膽濕熱、蘊(yùn)蒸耳竅型。處方：龍膽草12 g、梔子10 g、黃芩10 g、柴胡12 g、生地黃10 g、澤瀉15 g、木通6 g、炙甘草6 g、炒白術(shù)10 g、車前子包煎15 g、磁石先煎30 g、谷精草30 g、木賊10 g、辛夷包煎6 g、蒼耳子10 g、枳實(shí)6 g、焦三仙各10 g，15劑，日1劑，水煎服。服藥4天后，其家長(zhǎng)因患兒出現(xiàn)咳痰增加，訴左耳內(nèi)仍有“打鼓音”，遂又于門診求治，囑前方加炙冬花10 g、生姜6 g，繼服。兩周后隨訪得知，患兒左耳內(nèi)積液已消失，聽(tīng)力正常，未見(jiàn)異聲，余無(wú)不適，家長(zhǎng)喜。

按 患兒病發(fā)于藥損及外感之后，未得正確診治，肺衛(wèi)受邪又夾風(fēng)濕熱毒郁于內(nèi)，《素問(wèn)·熱論篇》云：“傷寒, 三日少陽(yáng)受之，少陽(yáng)主膽，其脈循脅絡(luò)于耳?！倍闵訇?yáng)膽經(jīng)是“從耳后、入耳中，出走耳前”的一條經(jīng)脈，與耳密切相關(guān)。肝膽互為表里，只有肝主疏泄氣機(jī)，主藏血功能正常，才能使清陽(yáng)得升、肝血得滋、耳竅得養(yǎng)，如今經(jīng)氣不利，邪實(shí)上壅，結(jié)聚耳竅，耳悶懵脹發(fā)為本病，結(jié)合便干溺黃及舌脈特點(diǎn)選龍膽瀉肝湯合谷精草合劑加減治療。方中龍膽草味苦性寒，主入肝膽膀胱經(jīng)，可清瀉肝膽實(shí)火、清利肝經(jīng)濕熱；梔子、黃芩助瀉火，澤瀉、木通、車前子助利濕；柴胡為入少陽(yáng)之主藥，具有疏肝升陽(yáng)之效；磁石聰耳開(kāi)竅，專病專藥；生地黃滋陰清熱，使全方利濕而不傷陰；谷精草、木賊散在表之風(fēng)熱，辛夷、蒼耳子透腦止涕，患兒外感未解，自當(dāng)兼顧解表也；又大便干，舌紅苔白黃厚膩，夾有食積，遂加枳實(shí)、焦三仙以消滯化積；炙甘草調(diào)和諸藥?？梢?jiàn)辨證準(zhǔn)確，加減得當(dāng)，則濁邪得祛，耳竅方通，療效顯著。

4 小結(jié)

臨床上要時(shí)刻牢記小兒本身的生理特點(diǎn)“臟腑嬌嫩，形氣未充”，做到“因人治宜”。本病在兒科門診所見(jiàn)的患兒大多是繼發(fā)于外感后，這是因?yàn)閮和使墓芫哂卸獭⑵?、寬的解剖學(xué)特點(diǎn)，及免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、咽鼓管功能障礙等，易發(fā)生上呼吸道感染而引起急性中耳炎，進(jìn)而導(dǎo)致兒童分泌性中耳炎的高發(fā)[21-22]。因此，治療兒童SOM時(shí)更要謹(jǐn)守病機(jī)，毋失其宜，截其病勢(shì)，外感耳脹同治，減少其向耳閉轉(zhuǎn)化的機(jī)率，減輕患兒痛苦。并在用藥的同時(shí)囑咐患兒配合捏鼻鼓氣法操作，且必要時(shí)愈后仍須繼續(xù)調(diào)治一段時(shí)間，以防復(fù)發(fā)。