鄧弘揚，魏豐賢，徐小東

（蘭州大學第二醫(yī)院 普通外科，甘肅 蘭州 730030）

胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）是治療胰頭和壺腹周圍惡性腫瘤、部分良性疾病以及癌前病變的標準術式，其以手術程序復雜、并發(fā)癥多、病死率高等特點，是普通外科難度較高的標志性手術之一。該手術在進行遠端胃、十二指腸、膽管、膽囊以及胰頭切除后，后續(xù)進行消化道重建：胰腸吻合、膽腸吻合及胃腸吻合。隨著理論知識的更新以及技術的進步，PD 的病死率在高手術量的醫(yī)療中心雖已經下降至3%～5%[1]，但胰腸吻合相關術后胰瘺（postoperative pancreatic fistula，POPF）作為該手術的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率仍高達10%～30%[2]，也是該手術導致不良后果的重要原因之一[3]，給患者及其家庭造成巨大痛苦和經濟損失。因此盡可能減少POPF的發(fā)生率以及減輕POPF產生的負面影響，是胰腺外科醫(yī)生需著重解決的問題。

現(xiàn)有的研究[4]表明，POPF的發(fā)生可能是多種因素共同作用的結果，其中可能的患者因素方面包括患者的體質量指數(shù)、營養(yǎng)狀況、術前膽紅素指標、術前是否有糖尿病等，胰腺因素方面包括胰腺質地（軟胰腺）、胰管直徑（管徑＜3 mm）以及病灶病理類型[5]（壺腹周圍癌，十二指腸腫瘤等）等，手術因素方面包括胰腸吻合方式、術者的經驗和熟練度、術中失血量（＞1000 mL）等。其中胰腸吻合方式是POPF的獨立危險因素，也是外科醫(yī)師可控制的重要因素之一。現(xiàn)經報道的胰腸吻合術式雖已過百種，但均不能回避POPF，均未得到完全認可，因此胰腺外科醫(yī)師不斷致力于尋找一種更為可靠、可被廣泛接受的胰腸吻合。特別是對于缺乏PD手術經驗的醫(yī)師，如果有一種定式的標準化胰腸吻合供選擇，可能有利于降低POPF率，提高手術質量[6]。

現(xiàn)如今，為了提高PD 的手術質量，減少胰瘺發(fā)生，降低PD的不良預后發(fā)生率，國內外學者不僅對于胰腸吻合的探索從未止步，在開發(fā)其他預防胰瘺措施方面，也在不懈努力?；谝陨媳尘埃疚木鸵饶c吻合技術現(xiàn)狀和POPF預防策略進行綜述，在胰腸吻合方式的應用方面給予醫(yī)生更多選擇，在PD術患者的管理方面提供更多思考，旨在減少POPF的危害。

1 胰腸吻合技術發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 經典的胰管空腸黏膜端側吻合

1996年Kakita等[7]報道了一種簡單的胰腸吻合，其中胰管空腸黏膜間斷縫合，主胰管里放置外引流管，胰液引流出腹腔，并在術后4周取出，胰腺斷端與空腸作單層縫合，減少縫針數(shù)量。他認為過多的縫線會會導致吻合口缺血壞死甚至脫落，縫線6～8根，胰管可僅放置引流管不做縫合。Kakita吻合全程運用的單純間斷縫合方式使得該種方法簡單易實施，后續(xù)也成為了日本被廣泛應用的胰腸吻合方式之一[8]。

Blumgart在其2000年出版的第3版《肝臟與膽道外科》專著中首次描述Blumgart胰腸吻合，胰腺前后壁均與空腸漿膜采用U型雙層縫合，胰管與空腸黏膜4次間斷縫合，不常規(guī)放置胰管支撐管，最后在胰腺上下緣各放置1條腹腔引流管。該方法的不同在于其運用的U形貫穿胰腺的方法，這種方法使得胰管對腸黏膜的吻合更方便，對吻合口血流的負面影響較小。該法作為經典的胰管空腸黏膜對黏膜吻合，成為了國際上最受歡迎的胰腸吻合之一，后續(xù)許多學者均在Blumgart吻合的基礎上進行改良。

1.2 胰腸端端吻合

1996年彭淑牖團隊發(fā)明了“捆綁式”胰腸吻合，該法同樣為了降低胰瘺發(fā)生率一反胰腸端側吻合的常態(tài)，胰腺斷端套入空腸腔，通過捆綁使空腸黏膜緊貼胰腺殘端，胰腺殘端與空腸的縫合不穿透漿肌層，無針孔外露，不放置胰管導管[9]?！袄壥健币饶c吻合避開了通過穿透胰腺縫線針孔的胰瘺，具報道該方法初期行150例PD無1例胰瘺[10]，后來也成為了國內外主流胰腸端端吻合之一，該吻合也被法國學者稱為彭氏吻合。

陳孝平團隊也開發(fā)了一種其稱為“陳氏雙U形貫穿縫合法”胰腸端端套入式吻合，其雙U形縫合只有2～4次，程序較簡單，這種縫合方法可以最大程度減少牽引力對軟胰腺的損傷，吻合時間也比較短，中位吻合時間僅僅10.5 min[11]。這種方法與“捆綁式”胰腸吻合方法不同之處在于其放置了胰管內支撐管，防止結扎后帶來的胰管狹窄，此外縫線需要穿過腸漿膜層于漿膜表面打結，有針孔外露，但是縫線牽扯的組織更多，增加了牢固性，使得腸袢不易滑脫。

1.3 微創(chuàng)PD 術的胰腸吻合

隨著微創(chuàng)理念的普及，高新技術更多的應用到醫(yī)療領域，腹腔鏡技術和能量器械應運而生。國內外學者開始嘗試腹腔鏡下胰十二指腸切除術（laparoscopic pancrea to duodenecto my，LPD），1994年Gagner等[12]首次描述了1例腹腔鏡下保留幽門的PD，行胰腸端側吻合，胰管內放置支架并引出腹腔，但他當時覺得該手術并沒有給患者術后恢復帶來收益。后續(xù)嘗試腹腔鏡下胰腸吻合的學者也大多采用端側吻合，Blumgart吻合及其改良版本是被國內外學者應用于微創(chuàng)PD術最廣泛的方法之一[13-14]。由于腹腔鏡下胰腸吻合的復雜性、手術時間長以及強行吻合的質量較低，腹腔鏡下胰腸吻合初期發(fā)展較為緩慢[15-16]，直到現(xiàn)在LPD的安全性有效性也并未得到完全肯定[17-18]。

2016年洪德飛等[19]報道的“洪氏一針法”胰管空腸吻合被其應用于LPD，該方法選擇管徑與胰管匹配并帶側孔的引流管置入胰管，并縫合固定，充分引流胰液并引導胰管與空腸黏膜的愈合?？漳c破口處做一荷包縫合，如胰管和引流管之間存在間隙，也需縫閉，防止胰液腸液外漏。該法的吻合步驟更多集中在了胰管的吻合，于空腸破口和胰腺斷端分別固定的胰管內引流管或可保證其更加穩(wěn)固嚴密。目前國內外研究報道的腹腔鏡下胰腸吻合已逾多種，本文不再一一贅述，腹腔鏡下胰腸吻合質量很大程度取決于術者對腹腔鏡手術操作熟練度以及是否度過了LPD術的學習曲線，而在選擇胰腸吻合方式上依然沒有定論。

Wang等[20]在進行了一項包含了1029例患者的關于LPD的多中心研究后，建議未來的腹腔鏡下的胰腸吻合一方面應使用嵌入式端側吻合，不縫合胰管，這樣可以縮短手術時間，另一方面利用空腸封閉胰腺斷端，這樣可能降低90 d內再入院率。

現(xiàn)如今，達芬奇手術機器人系統(tǒng)陸續(xù)在各大醫(yī)療中心裝機，該系統(tǒng)相比于腹腔鏡系統(tǒng)可以避開人手的顫抖，加之高清3D視角、眼手協(xié)調、7個可以復制人手部動作的機械臂以及坐姿操作的低疲勞感，使得機器人胰十二指腸切除術（robotic pancreatoduodenectomy，RPD）更穩(wěn)定更靈活更精確，重建消化道也更方便[21]。劉榮團隊于 2018年報道了一種可應用于RPD 的胰腸吻合方式，其命名為單針全層胰腸吻合（301式），初期行該吻合的10例患者僅3例生化漏，無B/C級胰瘺，無術后腹腔出血及二次手術，無術后30 d再入院和死亡病例[22]。該方法于水平方向行2次“8”字縫合，防止胰腺殘端出血并把分支胰管封閉防止胰瘺，主胰管內支撐管另一端置入腸道，胰管與空腸黏膜未予縫合，隨后胰腺實質與空腸漿肌層之間單層連續(xù)縫合，縫線可均勻收緊胰腺殘端和空腸壁，盡可能少的縫線可保證吻合口血供，同樣簡化了吻合程序，這種吻合方式適合主胰管管徑小的患者[23-24]。該種吻合方式特點即簡單，縫合集中在縫合胰腺和腸壁之間，避免胰管的缺血，未來或可為RPD領域提供更多參考。

2018年一項來自歐洲的67 個醫(yī)療中心包含4220例患者的對于微創(chuàng)PD 術（minimally invasive pancreatoduodenectomy，MIPD）（腹腔鏡、機器人、混合）與開放胰PD術（open pancreatoduodenectomy，OPD）的療效比較，結果發(fā)現(xiàn)MIPD 與OPD 在主要并發(fā)癥率、病死率、住院時間方面無差異，但MIPD相比OPD術后B/C級胰瘺率（23%vs.13%，P＜0.001）更高，單層胰腸吻合與MIPD的POPF相關（OR=2.95，P＜0.001），但與OPD無相關性[25]。

1.4 胰胃吻合

胰胃吻合自1946年Waugh 首次應用于臨床，也經歷了很多改良，其設計初衷是為了減少POPF，但相比于胰腸吻合降低POPF的效果一直都存在爭議。Jin等[26]對胰腸吻合和胰胃吻合的11個隨機對照試驗進行了薈萃分析，結果顯示兩組間B、C級POPF發(fā)生率無差異，但胰腸吻合組的術后出血率顯著高于胰胃吻合組。另一個設計誘因是由于部分胰腺斷端較大，行胰腸端端吻合無法套入腸腔，彭淑牖團隊[27]2008年提出了“捆綁式”胰胃吻合，吻合口完全位于胃腔內，胃液平面之上，胰膽分道降低膽瘺的可能性?？偟膩碚f，目前關于胰腸吻合的報道相比胰胃吻合更廣泛，胰胃吻合的可行性尚需要更多的臨床實踐和研究進一步驗證。

2 胰瘺的預防策略

2.1 術后胰瘺分級

為了便于描述，減少對于POPF的認識差異，2005年國際胰腺學會提出了相對客觀的POPF分級標準（ISGPF），把POPF分為A、B、C級，但描述分級定義較復雜且模糊。于2016年作修訂[28]，由于原來A級胰瘺對患者造成的影響幾乎無臨床意義，但又不能忽視，將A級胰瘺改為“生化漏”，并定義其為引流管內引流液淀粉酶指標高于血清正常值3倍，B、C級胰瘺的定義也更為簡潔、明了，之后的研究也均參考該種分級標準。新胰瘺分級的推出，使得胰瘺嚴重程度的定義更加清晰，為醫(yī)生在POPF方面的工作提供了指導。

2.2 胰瘺風險評分

為了指導POPF 的預防以及干預，2013年CAllery等[29]開發(fā)了一種臨床相關的胰瘺的風險評分（fistula risk sore，F(xiàn)RS），該標準按胰腺質地、胰管管徑、病理、術中失血量的不同評分，采用10分制計分，并劃分了四個風險等級，經過前瞻性隊列驗證得知，評分為0 的患者無POPF發(fā)生，評分超過7分的患者都發(fā)生了POPF。McMillan等[30]2016年利于該評分系統(tǒng)回顧性分析了不同國家的15個機構55名外科醫(yī)生和4301例Whipple手術，結果表明不同外科醫(yī)生和機構之間的POPF發(fā)生風險及發(fā)生率具有顯著差異，手術方案的制定也會影響POPF的發(fā)生。

2019年5月Mungroop等[31]對該評分系統(tǒng)進行了修改，設計了可以術前評估POPF風險的標準，即改進的胰瘺風險評分（alternative fistula risk sore，a-FRS）。他們認為術中出血量由手術質量決定，因此不能用于風險的預測，另一方面盡管經驗豐富的胰腺外科醫(yī)生可以術中以90%的正確率判斷病理類型，但是他們的目標是術前評估，因此他們把術中出血和病理類型刪除，增加體質量指數(shù)作為評價標準。在1924例患者中使用2005年 胰瘺分級驗證：a-FRSvs.FRS（AUC：0.78vs.0.75，P=0.03），用2016年胰瘺分級驗證：a-FRSvs.FRS（AUC：0.72vs.0.70，P=0.05），可見a-FRS的預測能力與FRS 無統(tǒng)計學差異?？傊瓼PS和a-FRS的提出，可以指導胰腺外科醫(yī)生對PD患者采取不同的預防措施，手術方案的制訂，也對胰瘺的研究提供了方便。

2019年9 月Mungroop等[32]對a-FRS在7個國家26個醫(yī)療機構的952例MIPD進行驗證，結果發(fā)現(xiàn)男性（OR=1.9，95%CI=1.4～2.7）是MIPD的POPF的重要危險因素，單層胰腸吻合（OR=4.6，95%CI=2.8～7.6）與LPD的POPF相關。因此他們提出了升級版a-FRS（updated alternative fistula risk sore，ua-FRS），ua-FRS添加了男性作為評價指標，同時適用于MIPD和OPD。

同樣適用于PD的還有Braga風險評估分數(shù)[33]，但該標準不限于評估POPF風險，同樣適用PD的其他主要術后并發(fā)癥，其評估POPF風險的作用在后續(xù)研究得到證實[34]。總之，無論FRS還是Braga評分，它們可以幫助胰腺外科醫(yī)生早期識別POPF高風險患者，針對該差異在圍手術期采取應對措施，也可以幫助患者在手術前對自己手術預后知情，結合自身情況，作為決策的參考。

2.3 胰腺外科醫(yī)生技術評分分級

外科醫(yī)生的手術技術熟練程度也是影響POPF發(fā)生的最重要的因素之一，1997年Martin等[35]報道了外科住院醫(yī)師客觀技術結構化技能評價標準（objective structured assessment of technical skill，OSATS），在之后的研究中，也得到了證明。Azari等[36]甚至利于該評分結合計算機，實現(xiàn)了對外科醫(yī)生技術自動化評級。2016年Hogg等[34]設計了胰腸吻合分步評分（pancreaticojejunostomy step-by-step variables，PJ vs），該模型共115分，用于評價外科醫(yī)生胰腸吻合技術水平。在評估胰腸吻合方面， ＞105分對POPF有預測價值（P=0.039），在胰管對空腸黏膜吻合方面，＞50分對POPF有顯著預測作用（P=0.0053），但該模型尚需要進一步驗證。總之，目前對于外科醫(yī)師技術評價指標存在很強主觀性，未來可能需要借助計算機或人工智能才能達到最客觀的評估。

2.4 胰腺質地和胰管管徑的評估

軟胰腺和小胰管胰腺均是POPF 的高危因素之一，也各是FRS的評價指標之一，因此測量出胰腺質地和胰管管徑，有助于鑒別POPF的高危患者，其中胰腺的脂肪含量和纖維化可以作為胰腺質地評價指標之一。Hong等[37]回顧性研究了CT的Hounsfield單位直方圖（Hounsfield unit histogram analysis，HUHA）測量胰腺脂肪含量，其中POPF組相比非胰瘺組HUHA-A顯著升高（P＜0.01），平均CTHU（CTHouns fieldunite）顯著降低（P＜0.01），HUHA-A與POPF發(fā)生有中等強度相關性（r=0.60，P＜0.01）,平均CTHU與POPF發(fā)生有弱相關性（r=-0.27，P＜0.01），HUHA-A和平均CTHU預測POPF的AUC分別為0.86和0.65（P＜0.01），預測軟胰腺的AUC分別為0.86和0.64（P＜0.01）。Shi等[38]報道稱MR彈性成像可以量化胰腺質地，軸位T2加權像可以測量胰管直徑。其他還有MR光譜技術（MR spectroscopy，MRS）和MR化學移位成像（MR chemical shift imaging，CS-MR）均被報道可以測量胰腺脂肪含量[39]。總之，對于術前評估胰腺質地和胰管管徑有可能實現(xiàn)，未來或許可以成為指導降低POPF發(fā)生率的方法。

2.5 預防胰瘺措施

目前胰腺外科在識別出高風險POPF患者后，可以改作胰胃吻合、套入式吻合或者放置補片、腹腔內引流、置入吻合口支架、預防性使用奧曲肽以及使用生物密封劑等。最近的一項來自17個醫(yī)療機構62位外科醫(yī)生5223例PD的多元回歸分析和傾向評分匹配的報告稱[40]，在POPF的高?；颊咧?，胰胃吻合、預防性使用奧曲肽和無吻合口支架與POPF率增高相關（P＜0.001），放置吻合口支架（OR=0.45，95%CI=0.25～0.81）、無預防性使用奧曲肽（OR=0.49，95%CI=0.30～0.78）與POPF率降低獨立相關。傾向評分匹配群體中，最佳的預防措施為放置吻合口支架和無預防性使用奧曲肽，它們與POPF率降低相關（13.2%vs.33.5%，P＜0.001）。Mazzaferro等[41]針對高危POPF患者氯丁橡膠永久性閉塞胰管（pancreatic duct occlusion，PDO）進行一項前瞻性研究，對于FRS≥6分的患者行PDO，F(xiàn)RS≤5分的患者行胰腸吻合，最終PDO相比胰腸吻合組病死率比為25.5%vs.24.5%（P=0.91），B級胰瘺率比為5.9%vs.2%（P=0.62），C級胰瘺率比為11.8%vs.16.3%（P=0.51）?？傊壳搬槍Ω呶OPF患者，可以選擇放置吻合口支架或PDO，不推薦預防性使用奧曲肽。

2.6 腹腔鏡胰十二指腸切除術的學習曲線

由于LPD術的復雜性，其安全性一直存在爭議，近年來的研究表明評估LPD術的學習曲線以建立培訓計劃，或許是引導LPD術提高安全性的一種方法[17,42]。有報道[17]稱LPD術的術后結局與學習曲線相關，并提出了學習曲線的初始期、技術能力勝任期、技術挑戰(zhàn)期，其中技術挑戰(zhàn)期是被認為完全克服了學習曲線。Kim等[42]利用119例患者的臨床數(shù)據(jù)并使用CUSUM（cumulative summation，CUSUM）方法分析了學習曲線，結果表明LPD術的中轉開腹率和嚴重術后并發(fā)癥率從第60例開始下降，直到第84例才趨于穩(wěn)定。Nakagawa等[43]分析了3名醫(yī)生的各50例患者，結果稱進行30例LPD術之后，手術時間和出血量才開始穩(wěn)定，并提出學習曲線的3個階段：初始階段（1～20例）、平穩(wěn)階段（20～30例）以及穩(wěn)定階段（30～50例）。對于RPD術來說，定義其學習曲線同樣可以指導外科醫(yī)生進行專門的培訓從而度過手術困難期[44]。總之，較長的學習曲線以及學習曲線初始階段較高的不良事件發(fā)生率可能是LPD手術發(fā)展的主要的阻礙，未來對于LPD術的培訓和教育方面仍需要完善，以縮短學習期，最小化學習期早期階段的不良后果。

3 小結與展望

近年來，由于國內外學者不斷地探索更好的胰腸吻合，胰腸吻合也進入了百花齊放、百家爭鳴的時代。但目前的胰腸吻合仍存在難題，如縫線少就易產生切割尤其不適用軟胰腺、縫線密度高或打結過緊吻合口易缺血壞死、小胰管行胰管對黏膜縫合難度過大等。未來在縫合的針距、打結的松緊度、縫線的數(shù)量、以及胰管的處理等方面仍是胰腺外科需要思考的問題，在各個吻合步驟間，探索出最佳的“平衡點”，優(yōu)化現(xiàn)有的胰腸吻合術。面對POPF，未來可以利于各種胰瘺風險評估標準術前識別出高風險患者，利用手術模擬系統(tǒng)，提升醫(yī)生熟練度，幫助其度過學習曲線。對于POPF高危患者，術前個體化選擇胰腸吻合方式及圍手術期管理方案，盡可能控制POPF發(fā)生及其他手術風險。相信未來能開發(fā)出可被廣泛接受的、定式的胰腸吻合方式，也會探索出其他更科學有效的胰瘺預防措施。