龍官保，黎昕，肖朝文，張俊，趙新陽，蔡常春

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院 肝膽胰外科，湖北 武漢 430014）

胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCNs）包含20 余種不同類型的疾病，外科手術(shù)是治療胰腺囊性腫瘤的首選方法。常見手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除、保留十二指腸的胰頭切除、胰腺中段切除、胰體尾切除、局部剜除術(shù)等。但對緊鄰主胰管的囊性病變，胰頭十二指腸切除、胰腺節(jié)段切除、胰體尾切除等術(shù)式，存在胰腺切除過多、手術(shù)難度大、胰瘺發(fā)生率高等問題，局部剜除存在易損傷主胰管導(dǎo)致胰瘺、腫瘤殘留的缺點，臨床開展仍有諸多顧慮。胰腺局部切除治療緊鄰主胰管的胰腺囊性腫瘤的病例報道較少，我科在該方面進(jìn)行了積極探索及實踐，患者獲得了良好的治療效果。本文總結(jié)近年來我科治療緊鄰主胰管的胰腺囊性腫瘤的經(jīng)驗教訓(xùn)，以期為該病的臨床診治提供參考。

1 資料及方法

1.1 病例資料

患者1 女，80歲。因“意外發(fā)現(xiàn)腹腔包塊1年”入院，輔助檢查：CA19-9、癌胚抗原均正常，增強(qiáng)CT提示胰體尾部囊實性占位，大小約5.5 cm×4.5 cm×4.0 cm，主胰管未見明顯擴(kuò)張，腫瘤與主胰管毗鄰，考慮胰腺良性或低度惡性腫瘤。綜合患者及家屬意愿，全麻下行腹腔鏡胰腺腫瘤局部切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤位于胰體尾交界處上前方，呈外生性生長，與周圍組織無明顯粘連。沿腫瘤邊緣帶部分胰腺組織完整切除腫瘤，切除過程中未發(fā)現(xiàn)主胰管損傷，未見明顯胰液漏出，于術(shù)區(qū)前方交叉放置24號橡膠引流管各1根。病檢結(jié)果為胰腺脂肪肉瘤。常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、奧曲肽等治療。術(shù)后1周內(nèi)每天引流管可見約150 mL引流液，引流液淀粉酶明顯增高（最高1 次為42503 IU/L），診斷為手術(shù)后胰瘺（B級）。1周后患者逐漸恢復(fù)飲食，引流也明顯增多，日引流量約400～800 mL，復(fù)查MR提示術(shù)區(qū)主胰管損傷，給予持續(xù)體外引流。右側(cè)引流量逐漸減少消失，術(shù)后49 d時拔出右側(cè)腹腔引流管；左側(cè)引流量每天約200～300 mL，無減少趨勢，術(shù)后99 d時行主胰管內(nèi)支撐管置入術(shù)，術(shù)后引流量明顯減少，最少時約10 mL。但支撐管置入后15 d和60 d時， 2次發(fā)生急性水腫性胰腺炎，拔出支撐管，保守治療好轉(zhuǎn)，拔管后引流液再次增多，每天引流量約200～300 mL，繼續(xù)帶管引流?？偣矌Ч?個月后引流液突然減少至消失，復(fù)查CT、彩超、MR未見局部積液、假性囊腫形成及胰管擴(kuò)張表現(xiàn)，血、尿淀粉酶正常，考慮胰瘺自行愈合，觀察1周后拔出引流管。術(shù)后1、3、6個月及1、3年時隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)、胰管擴(kuò)張、胰腺炎等征象，患者生活質(zhì)量良好。

患者2 女，47歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)胰腺囊性占位伴反復(fù)血、尿淀粉酶升高3年”入院，輔助檢查：CA19-9、癌胚抗原均正常，增強(qiáng)CT及MR提示胰頭部見一類圓低密度灶，大小約31.1 mm× 24.0 mm×25.0 mm，病灶內(nèi)可見多發(fā)小顆粒樣致密鈣化及少許分隔強(qiáng)化，主胰管無明顯擴(kuò)張，考慮囊腺瘤。胰管造影見主胰管受壓，放置主胰管內(nèi)支撐管，3 d后行腹腔鏡胰腺腫瘤局部切除術(shù)。術(shù)中見胰頭及頸部囊性病灶，腫瘤壓迫導(dǎo)致下方胰腺明顯變薄，僅胰腺下緣腹側(cè)有少許正常胰腺組織，沿腫瘤邊緣帶部分正常胰腺完整切除腫瘤，約3 cm主胰管裸露在術(shù)區(qū)，其內(nèi)可見胰管支架影，未見明顯胰液漏出，于術(shù)區(qū)前方交叉放置24號橡膠引流管各1根。術(shù)中及術(shù)后病檢結(jié)果為胰腺囊腫伴鈣化。常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、奧曲肽等治療。術(shù)后引流管可見約150 mL引流液，引流液淀粉酶明顯增高（最高1次為42470 IU/L），診斷為手術(shù)后胰瘺（B級）。術(shù)后1周引流液逐漸減少，復(fù)查CT、彩超未見局部積液、假性囊腫形成及胰管擴(kuò)張，血、尿淀粉酶正常，退管觀察無異常，術(shù)后第10天拔出引流管，治愈出院。術(shù)后1、3個月與1年復(fù)查未見異常。

患者3 女，65歲。因“檢查發(fā)現(xiàn)胰體部囊性占位1天”入院，輔助檢查：CA19-9、癌胚抗原均正常，增強(qiáng)CT提示胰體部囊腫占位，大小約 3.5 cm×3.0 cm×2.5 cm，主胰管未見明顯擴(kuò)張，腫瘤與主胰管毗鄰。術(shù)前建議放置主胰管支撐管，但家屬不同意。全麻下行腹腔鏡胰腺腫瘤局部切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于胰體上前方，沿腫瘤邊緣帶部分胰腺組織完整切除腫瘤，切除過程中發(fā)現(xiàn)主胰管損傷，可見胰液滲出，用5-0 Prolene線對攏縫合修補(bǔ)，于術(shù)區(qū)前方交叉放置24號橡膠引流管各1根。病檢結(jié)果為囊腺瘤。常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、奧曲肽等治療。術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，開始 5個月每天胰瘺量約400～600 mL，家屬不同意放置胰管內(nèi)支撐管，5個月后胰瘺量逐漸減少，術(shù)后 7.5個月胰瘺自行愈合，拔除引流管。復(fù)查MR及CT術(shù)區(qū)可見主胰管局限性狹窄，胰腺尾部主胰管稍擴(kuò)張，曾間斷出現(xiàn)血淀粉酶增高及輕度腹痛，后多次隨訪患者生活質(zhì)量尚好。

患者4 女，63歲。因“檢查發(fā)現(xiàn)胰腺多發(fā)囊性占位18 個月”入院，輔助檢查：C A19-9、癌胚抗原均正常，增強(qiáng)CT及MR提示胰頸部腹側(cè)及胰體部背側(cè)可見管狀囊性腫瘤，大小分別為 1.5 cm×1.2 cm×0.9 cm、1.5 cm×1.0 cm×0.9 cm，病灶距離主胰管約2 mm，主胰管未見明顯擴(kuò)張，考慮為多發(fā)分支型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤；左側(cè)腎上腺腺瘤，大小約3 cm×3 cm×1.8 cm。自發(fā)病后，患者多次到不同醫(yī)院就診，心理壓力大。術(shù)前行主胰管內(nèi)支撐管置入術(shù)，5 d后全麻下行胰腺腫瘤局部切除術(shù)+左側(cè)腎上腺切除。切除過程中未發(fā)現(xiàn)主胰管損傷，未見胰液漏出。分別于胰腺頸部及體部術(shù)區(qū)分別交叉放置腹腔引流管各1根。病檢結(jié)果為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤伴腺上皮輕度異性增生。常規(guī)給予禁食、胃腸減壓、奧曲肽等治療。術(shù)后第1天和第2天可見約100 mL引流液，淀粉酶陰性，后引流液逐漸減少，術(shù)后1周拔除引流管，治愈出院。術(shù)后1、6個月復(fù)查未見異常。

1.2 胰瘺的診斷及分級

參考2016版國際胰腺外科組術(shù)后胰瘺定義和分級系統(tǒng)[1]。

2 討 論

胰腺囊性腫瘤約占胰腺腫瘤的2.2%～15.9%[2]，大部分胰腺囊性腫瘤為良性或低度惡性，根據(jù)腫瘤的大小、位置、潛在惡變發(fā)生率，手術(shù)方式有很大區(qū)別。胰腺腫瘤局部切除是指將胰腺腫瘤完整切除，可一并切除腫瘤周圍少量正常胰腺組織。Beger等[3]收集了1991—2002年間共709例行胰腺局部切除術(shù)患者的臨床資料，認(rèn)為該術(shù)式最大的優(yōu)點在于術(shù)后早期并發(fā)癥少、手術(shù)相關(guān)病死率低。朱堅剛等[4]報道了15例胰腺局部切除治療胰腺腫瘤的臨床資料，其中8例行胰腺腫瘤局部切除術(shù)，7例行胰腺腫瘤局部切除術(shù)及Roux-en-Y胰腺空腸吻合術(shù)，術(shù)后效果良好。魯蒙等[5]報道了4例胰頭良性腫瘤行胰頭腫瘤局部切除及Roux-en-Y胰腺空腸吻合術(shù)，術(shù)后效果良好。Crippa等[6]、Kiely等[7]分別報道了61例、11例胰腺良性腫瘤局部切除術(shù)的患者，手術(shù)后效果良好。Park等[8]認(rèn)可對直徑4 cm以下的良性或低度惡性腫瘤，行胰腺局部切除是安全可行的。與他們不同的是，上述報道中入組病例并非全部緊鄰主胰管，而本組中，病灶均緊鄰主胰管，并且全部未行胰腺空腸吻合術(shù)。4例患者均成功行胰腺腫瘤局部切除術(shù)并康復(fù)出院，其中2例術(shù)后順利康復(fù)出院，1例病理是胰腺肉瘤，隨訪3年未見腫瘤復(fù)發(fā)跡象，這說明胰腺局部切除治療緊鄰主胰管的囊性腫瘤是安全有效的。該術(shù)式既避免了局部剜除術(shù)腫瘤容易殘留的問題，也盡可能的保留了胰腺的內(nèi)外分泌功能，簡化了手術(shù)，避免了過大的手術(shù)創(chuàng)傷。

胰腺腫瘤局部切除也存在術(shù)后胰瘺發(fā)生率高、主胰管損傷、主胰管狹窄、頑固性胰瘺等風(fēng)險，文獻(xiàn)報道局部切除胰瘺發(fā)生率達(dá)33%[3]。本文報道的4例患者，2例出現(xiàn)了主胰管損傷（50%），術(shù)后高劑量胰瘺并長期帶管引流，1例復(fù)查主胰管未見異常，另1例出現(xiàn)了主胰管局限性狹窄。雖然這2例患者出院后隨訪并未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀及不良后果，但均因主胰管損傷繼發(fā)的高流量胰瘺導(dǎo)致恢復(fù)時間長達(dá)半年之久，這提醒我們行胰腺腫瘤局部切除術(shù)時，需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，掌握豐富的胰腺手術(shù)經(jīng)驗，積極避免主胰管損傷。

本組2例快速康復(fù)出院的患者，術(shù)前均放置了主胰管內(nèi)支撐管，另外1例術(shù)后放置主胰管內(nèi)支撐管后胰瘺量明顯減少，說明術(shù)前放置支撐管對于提高局部切除治療緊鄰主胰管的胰腺囊性腫瘤的安全性，減少胰瘺，縮短胰瘺的愈合時間有積極作用。盡管也有學(xué)者提出留置支撐管會出現(xiàn)胰管狹窄、胰管高壓、反復(fù)發(fā)作胰腺炎等并發(fā)癥[9-11]，但目前國內(nèi)、外多家中心研究認(rèn)為術(shù)前放置支撐管有利于減少主胰管損傷、減少胰瘺發(fā)生率、促進(jìn)胰瘺愈合[12-14]。文中1例患者術(shù)中可見長段主胰管裸露在術(shù)區(qū)，其內(nèi)可見胰管支架影，這對于避免主胰管損傷有重要價值。1例患者術(shù)后放置支撐管，胰瘺量明顯減少，雖然該患者放置支撐管后誘發(fā)了胰腺炎，但保守治療后恢復(fù)。結(jié)合文獻(xiàn)及本組經(jīng)驗，我們認(rèn)為主胰管內(nèi)支撐管可能導(dǎo)致的并發(fā)癥是可控的，它在預(yù)防主胰管損傷、減少胰瘺發(fā)生的作用明顯。因此我們推薦在ERCP技術(shù)成熟的單位，開展該術(shù)式時術(shù)前常規(guī)放置主胰管內(nèi)支撐管。如果術(shù)前未放置支撐管，發(fā)生主胰管損傷導(dǎo)致高流量胰瘺時，可考慮術(shù)后置管促進(jìn)胰瘺愈合。

綜上所述，筆者認(rèn)為對于緊鄰主胰管的胰腺囊性腫瘤，行胰腺腫瘤局部切除是安全有效的，主胰管內(nèi)支撐管可有效減少主胰管損傷及術(shù)后胰瘺發(fā)生率。對于發(fā)生主胰管損傷、高劑量胰瘺長期不愈合的患者，術(shù)中應(yīng)盡量修補(bǔ)，術(shù)后可補(bǔ)救性放置支撐管。在術(shù)后未出現(xiàn)活動性出血、頑固性感染等情況下，可不必急于二次手術(shù)，患者主胰管損傷有自行修復(fù)可能。本組病例數(shù)少，仍需要大宗數(shù)據(jù)的臨床分析及前瞻性研究對其驗證。