陳錦堂，黃春榮，湯為，張衛(wèi)民，張頌華

(東莞市黃江醫(yī)院 放射科，廣東 東莞 523750)

瘢痕妊娠是一種少見的異位妊娠類型，指妊娠組織在上次剖宮產(chǎn)留下的子宮瘢痕處著床[1]，臨床上常常被誤診成正常妊娠、宮內(nèi)早孕。近年來，我國剖宮產(chǎn)率正在逐年上升，因此導致的瘢痕妊娠患者也越來越多。瘢痕妊娠缺乏特異性臨床癥狀，主要表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血，通常需要影像學技術(shù)來確診。陰道超聲檢查的優(yōu)勢是禁忌證較少，能夠清晰、準確地顯示宮腔內(nèi)膜圖像以及妊娠組織與子宮瘢痕的關(guān)系，也是臨床應(yīng)用最為廣泛的瘢痕妊娠診斷方法。研究數(shù)據(jù)顯示，陰道超聲對瘢痕妊娠的診斷準確率并不高，通常不超過85%[2]。本研究探討陰道超聲聯(lián)合磁共振檢查對瘢痕妊娠的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2019年4月東莞市黃江醫(yī)院收治的35例瘢痕妊娠患者的影像學資料，經(jīng)病理學檢查，明確確診，排除盆腔炎癥、腹壁大面積瘢痕、其他因素導致超聲圖像不良者。患者年齡24～41歲，平均(30.48±2.59)歲；孕次2～6次，平均(4.18±0.53)次；距離上次妊娠時間8個月～9 a，平均(4.52±1.73)a；剖宮產(chǎn)次數(shù)為1次25例，2次7例，3次3例；臨床癥狀為陰道不規(guī)則流血30例，下腹部疼痛20例，腹脹5例，無明顯癥狀3例；血人絨毛膜促性腺激素水平為476.57～14 856.39 IU·L-1，檢查結(jié)果均為陽性。

1.2 檢查方法

1.2.1陰道超聲檢查 使用彩色多普勒超聲診斷儀為飛利浦HD9型號或GE公司730pro型號，陰道探頭頻率調(diào)整為5.0～7.5 MHZ?；颊呷“螂捉厥?，將探頭置入患者陰道內(nèi)，觀察各個切面、子宮內(nèi)膜情況、子宮的大小、孕囊等。記錄子宮的血流方向與速度。瘢痕妊娠的分型標準如下[3]。(1)胚囊型：瘢痕部位的孕囊聲像非常典型。(2)不均值包塊型：瘢痕部位表現(xiàn)為雜亂的團塊狀回聲，肌層有明顯缺陷，回聲紊亂，分界模糊。

1.2.2核磁共振檢查 儀器為GE 1.5 T核磁共振成像儀，患者取仰臥位，采用8通道體部線圈，從恥骨聯(lián)合的下緣開始掃描，一直掃描到子宮底部，患者在仰臥位下屏氣，依次采集圖像。軸位TSE T1WI：TR 364 ms，TE 13.5 ms，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm，層厚5 mm，層間距1 mm，激勵次數(shù)1。橫軸位FSE T2WI脂肪抑制序列：TR 3 179 ms，TE 69.5 ms，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm，層厚5 mm，層間距1 mm，激勵次數(shù)2。矢狀位FSE T2WI脂肪抑制序列：TR 4 800 ms，TE 98.5 ms，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm，層厚5 mm，層間距1 mm，激勵次數(shù)2。矢狀位DWI：TR 4 021 ms，TE 83.8 ms，F(xiàn)OV 280×280 ms，層厚6 mm，層間距7.5 mm。增強掃描時采用經(jīng)肘正中靜脈高壓注射釗噴酸葡胺(0.5 mol·L-1)，速度2 mL·s-1，劑量0.1 mmol·kg-1，注射后分別行LAVAT1矢狀位動態(tài)脂肪抑制增強掃描，每個動態(tài)掃描時間為18 s，76層，共掃7個動態(tài)，然后行橫軸和冠狀位延遲增強掃描。各由兩名具有8 a以上經(jīng)驗的婦產(chǎn)科超聲診斷醫(yī)生和MRI診斷醫(yī)生觀察圖像，分析病變特點，包括部位、大小、形態(tài)、信號特點、強化特點、瘢痕厚度及與周圍組織器官的關(guān)系。

1.3 觀察指標以病理學檢查結(jié)果作為診斷金標準，分析陰道超聲、磁共振以及兩者聯(lián)合診斷瘢痕妊娠的準確率和誤診情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道超聲檢查結(jié)果35例患者中，29例診斷正確，準確率為82.86%。孕囊型20例，子宮下段的切口部位可見孕囊聲像，位于宮腔15例，向凸向膀胱5例；混合回聲包塊型9例，在子宮下段切口部位可見混合回聲包塊，和肌層分界比較模糊，位于宮腔5例，凸向膀胱4例，肌層菲薄或缺失。誤診6例，誤診率為17.14%，其中誤診為宮內(nèi)早孕4例，不全流產(chǎn)2例。

2.2 磁共振檢查結(jié)果35例患者中，32例診斷準確，準確率為91.43%。誤診3例，誤診率為8.57%，其中誤診為宮內(nèi)妊娠1例，不全流產(chǎn)1例，宮頸妊娠1例。32例患者病灶均位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處。妊娠囊形態(tài)規(guī)則，呈圓形及卵圓形，向?qū)m腔或?qū)m頸管生長12例，向子宮肌層生長或向子宮肌層和宮腔同時生長20例。

2.3 陰道超聲和磁共振診斷結(jié)果磁共振診斷瘢痕妊娠準確率高于陰道超聲(χ2=4.073，P=0.044)；兩者聯(lián)合檢查診斷準確率為97.14%(34/35)，均高于陰道超聲或磁共振單一診斷，差異有統(tǒng)計學意義(χ12=17.622，P1<0.001；χ22=7.730，P2=0.007)。

3 討論

隨著近年來剖宮產(chǎn)率不斷升高，瘢痕妊娠患者也越來越多，早期準確診斷和及時治療是預防失血性休克和子宮破裂等并發(fā)癥的有效措施[4]。目前為止，瘢痕妊娠的發(fā)生機制尚未完全明確，臨床認為與上次剖宮產(chǎn)切口愈合不良密切相關(guān)，這種異位妊娠類型并不常見。研究報道，瘢痕妊娠主要有兩種類型：內(nèi)生型，指受精卵在瘢痕宮腔一側(cè)著床，朝腔內(nèi)生長，胎兒可以存活，但產(chǎn)婦有大出血風險；外生型，指受精卵在瘢痕深肌層著床，朝膀胱方向生長，此類孕婦很有可能發(fā)生子宮破裂[5]。研究顯示，子宮瘢痕部位肌壁菲薄，但血管異常豐富，受精卵易在該部位著床，這也是瘢痕妊娠最重要的解剖學基礎(chǔ)[6]。有研究提出“子宮切口缺損”的觀點，指剖宮產(chǎn)留下的切口愈合不良，受精卵在此處著床的概率較高，且會朝向深肌層種植[7]。

瘢痕妊娠患者最常見的臨床表現(xiàn)是陰道不規(guī)則流血和停經(jīng)，這些癥狀最早可出現(xiàn)在孕5周，最晚出現(xiàn)于孕16周[8]，但并不具備特異性，所以僅靠臨床表現(xiàn)并不能對瘢痕妊娠做出準確診斷。近年來，臨床診斷瘢痕妊娠的影像學技術(shù)不斷進步和完善，如應(yīng)用非常廣泛的陰道超聲檢查，可從4方面診斷瘢痕妊娠：(1)宮腔正常部位和宮頸管未發(fā)現(xiàn)孕囊；(2)子宮峽部切口處發(fā)現(xiàn)包塊或孕囊；(3)包塊、孕囊周圍存在明顯的環(huán)狀血流信號；(4)橫切通過孕囊切面的子宮肌層的連續(xù)性較差。本研究中陰道超聲診斷瘢痕妊娠的準確率為82.86%。這種影像學技術(shù)的局限性在于并不能準確評估子宮肌層和子宮旁組織，且診斷結(jié)果往往受到醫(yī)生個人技術(shù)和臨床經(jīng)驗的影響。

本研究結(jié)果顯示，磁共振診斷瘢痕妊娠準確率高于陰道超聲。磁共振技術(shù)的優(yōu)勢在于能夠多角度成像，對血流、軟組織分辨率較高，能夠清晰顯示宮腔的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)妊娠組織和子宮間的關(guān)系，便于觀察孕囊內(nèi)是否存在出血，還能觀察到血塊內(nèi)部的樹狀結(jié)構(gòu)[9]。磁共振檢查確診瘢痕妊娠的依據(jù)與陰道超聲基本一致，臨床發(fā)現(xiàn)，通過磁共振檢查能夠清晰觀察兩種類型的孕囊，切口瘢痕表現(xiàn)為T1和T2低信號，但也有瘢痕顯像不理想的患者，考慮可能是因為孕囊壓迫到瘢痕，或由地磁場共振所導致[10]。由于孕囊屬于有邊界的部位液性結(jié)構(gòu)，因此磁共振能夠準確呈現(xiàn)孕囊的植入特點以及孕囊和周圍組織的關(guān)系，為評估胎盤的形成情況提供依據(jù)。但對于包塊型的瘢痕妊娠，如果包塊體積較大，宮腔線模糊，同時合并子宮肌瘤或腺肌癥，則存在較大的誤診風險。

綜上所述，陰道超聲、磁共振在瘢痕妊娠的臨床診斷中各有優(yōu)勢，聯(lián)合診斷在充分發(fā)揮兩種影像學技術(shù)優(yōu)點的基礎(chǔ)上，能彌補彼此的不足，提高診斷準確率。