丁金旺，莫康楠，李方印，樓建林，王蘭，韓春，葉柳青，趙佳正，王可敬

（中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/浙江省腫瘤醫(yī)院 1.頭頸外科 2.醫(yī)務(wù)科 3.檢驗科 4.頭頸腫瘤轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究重點 實驗室，浙江 杭州 310022）

2019年12月以來，湖北武漢出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎疫情，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外諸多國家也相繼出現(xiàn)了類似病例[1-3]。2020年2月12日，世界衛(wèi)生組織將本次新型冠狀病毒所引發(fā)的疾病命名為2019新型冠狀病毒?。╟oronavirus disease 2019，COVID-19）[4]。我國境內(nèi)已經(jīng)采取一系列強有力措施遏制了疫情上升趨勢，但COVID-19在全球仍呈流行態(tài)勢，預(yù)計疫情還將持續(xù)一段時間。截止2020年5月4日，全球累計COVID-19病例超過350萬，死亡病例超過20萬[5]；我國累計報告確診病例82 881例，累計死亡病例4 633例[6]。根據(jù)現(xiàn)有資料，本病具有強傳染性，傳染源主要是COVID-19患者，但近期文獻[7-8]表明，無癥狀感染者也可成為傳染源，這給疫情防控帶來了新挑戰(zhàn)。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者由于疾病本身及抗腫瘤治療導(dǎo)致的免疫受損，罹患COVID-19的風(fēng)險較高，且更易出現(xiàn)重癥及病情惡化，因此呼吁COVID-19疫情期間需要更多關(guān)注腫瘤患者。頭頸腫瘤作為腫瘤專科醫(yī)院接診的重要病種，病例基數(shù)龐大，疾病復(fù)雜，部分腫瘤惡性程度極高，往往進展迅速[10-12]，而開展頭頸腫瘤診療活動需要進行口腔、喉及氣道等部位的操作又可能增加醫(yī)患感染風(fēng)險[13-14]，因此腫瘤專科醫(yī)院如何在疫情期間積極配合政府防控的同時合理處置頭頸腫瘤患者是擺在當(dāng)前的一個重要課題。筆者回顧性分析了疫情期間浙江省腫瘤醫(yī)院整體抗疫部署下頭頸外科收治的38例頭頸部惡性腫瘤的臨床資料，并總結(jié)其診治經(jīng)過，旨在提高COVID-19流行期間頭頸腫瘤?？漆t(yī)生的應(yīng)變能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年2月1日—2020年2月22日在中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）頭頸外科預(yù)約收治的38例頭頸部惡性腫瘤的臨床資料。本組男17例，女21例；年齡24～76歲，平均49歲。38例頭頸部惡性腫瘤患者中，甲狀腺癌21例，口腔惡性腫瘤6例，唾液腺癌3例，喉癌2例，下咽癌2例，頸段食管癌1例，淋巴瘤1例，鼻咽癌1例，血管肉瘤1例。收治原因中26例為新確診惡性腫瘤，10例為腫瘤復(fù)發(fā)、進展，2例為按計劃化療。籍貫來源地浙江省內(nèi)患者33例，省外患者5例。來院就診交通工具中31例患者及陪護系自駕，7例乘坐公共交通（動車）。所有患者的COVID-19篩查及后續(xù)治療方案均按醫(yī)院規(guī)定簽署知情同意書，并上報醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 COVID-19流行病學(xué)調(diào)查

根據(jù)國家和浙江省防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情工作部署，結(jié)合最新COVID-19發(fā)病特點及境內(nèi)外各地疫情流行趨勢，截至發(fā)稿，我院先后動態(tài)更新了6版《流行病學(xué)調(diào)查表》，主要內(nèi)容包括：⑴ 是否有發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀；⑵ 是否有2周內(nèi)武漢市、境外等地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；⑶ 是否有2周內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性）接觸史；⑷ 是否與聚集性發(fā)病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)；⑸ 是否有居家隔離14 d史；⑹ 來院交通工具等。所有患者均需門診預(yù)約就診，取消現(xiàn)場掛號，醫(yī)院設(shè)置體溫監(jiān)測點，入院前對患者及陪護人員進行體溫篩查和流行病學(xué)調(diào)查，并由患者和家屬確認并簽字。政府開放健康動態(tài)碼后結(jié)合健康碼進行數(shù)字化管理。

1.3 新型冠狀病毒核酸篩檢和胸部CT篩查[15-16]

所有入院后需行手術(shù)或化療的患者均在采取治療前接受至少1次新型冠狀病毒核酸篩檢和胸部CT篩查 ，對于涉及口腔、喉及咽部手術(shù)的行兩次不同時段的新型冠狀病毒核酸檢測。新型冠狀病毒核酸檢測的樣本為咽拭子，三級防護下專人進行采樣和檢測，檢測場所為專設(shè)的P3實驗室，檢測試劑為上海之江生物科技股份有限公司生產(chǎn)的新型冠狀病毒（2019-nCoV）核酸測定試劑盒（貨號Z-RR-0479-02-25），采用逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)及聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）結(jié)合Tapman技術(shù)進行檢測。伴有發(fā)熱的患者在專用CT機房進行胸部CT篩查。

1.4 頭頸腫瘤診療原則

根據(jù)既往頭頸部惡性瘤診療指南和臨床實踐經(jīng)驗，結(jié)合近期COVID-19疫情形勢下腫瘤診療建議[17-23]，原則上甲狀腺癌（髓樣癌或低分化、未分化癌除外）延緩手術(shù)，其他類型頭頸惡性腫瘤盡量減少各類有創(chuàng)操作，尤其涉及口腔、咽部、喉及氣管等部位，根據(jù)多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）診療意見，能誘導(dǎo)化療者先行誘導(dǎo)化療，如行手術(shù)，做好圍手術(shù)期醫(yī)患防護。化療患者積極給予營養(yǎng)支持、升白細胞治療，給予康復(fù)新等含漱液漱口減少感染；手術(shù)患者加強口、咽及氣道管理，積極給予營養(yǎng)支持，必要時及時抗炎治療。嚴格住院期間體溫管理，仔細排查體溫升高原因，必要時再次新型冠狀病毒核酸檢查和胸部CT復(fù)查。診療期間做好和患者及家屬的解釋工作和心理支持，減少患者對頭頸部惡性瘤本身的焦慮和對疫情的恐懼。

1.5 復(fù)診和隨訪

患者及陪護家屬出院后均建議在家休養(yǎng)，配合當(dāng)?shù)卣咔榉揽?。各醫(yī)療組均開通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院免費在線復(fù)診和咨詢功能，定期開展微信視頻連線咨詢和網(wǎng)絡(luò)線上咨詢活動，方便患者出院后咨詢和管理。采用電話形式隨訪患者及家屬，每周1次，重點關(guān)注有無發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，以及腫瘤治療后的康復(fù)狀況。每天記錄參與診療醫(yī)務(wù)人員疫區(qū)接觸史和體溫、健康碼等情況。

2 結(jié) 果

2.1 COVID-19排查結(jié)果

經(jīng)詳細的流行病學(xué)調(diào)查，38例患者入院時均無陽性流行病學(xué)特征。COVID-19核酸檢測均無陽性病例。38例胸部CT篩查結(jié)果中，34例正常，2例為陳舊性肺結(jié)核改變，1例伴有塵肺，1例為肺氣腫，均無病毒性肺炎改變患者。

2.2 診療經(jīng)過

38例患者中有7例患者接受了化療，其中6例為術(shù)前新輔助化療（誘導(dǎo)化療），1例為腫瘤晚期姑息性化療?；煼桨钢胁捎枚辔魉惣禹樸K化療4例，采用紫杉醇加卡鉑化療2例，異環(huán)磷酰胺加表柔比星1例，整個化療過程中，有2例出現(xiàn)發(fā)熱，1例為粒缺性發(fā)熱，1例為腫瘤壞死感染發(fā)熱，均排除新型冠狀病毒感染。

31例接受手術(shù)的患者中，21例為甲狀腺癌，其中13例伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5例為腫瘤復(fù)發(fā)，1例 為甲狀腺癌合并甲亢（浙江省啟動一級響應(yīng)前就已開始碘劑準(zhǔn)備），21例均施行根治性手術(shù)；另有10例為鼻咽、口咽、頸段食管、唾液腺、口腔、喉等部位惡性腫瘤（7例為局部晚期患者），其中7例行根治性手術(shù)，3例行挽救性手術(shù)，手術(shù)過程均順利，術(shù)后恢復(fù)良好，住院期間未出現(xiàn)COVID-19感染。

2.3 隨訪結(jié)果

38例患者均接受電話隨訪至出院2周，1例因切口感染而發(fā)熱再次住院治療，入院后排除COVID-19感染，其余患者均無發(fā)熱、咳嗽等癥狀，患者恢復(fù)良好。38例患者住院診療期間及出院后2周，亦未發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員感染COVID-19。

3 討 論

腫瘤?？漆t(yī)院相對來說不是COVID-19的高發(fā)區(qū)域，但腫瘤患者普遍免疫力低、營養(yǎng)狀態(tài)差，是新發(fā)重大傳染病的高危人群，而放化療、手術(shù)等引起全身免疫抑制狀態(tài)，使之更易感染COVID-19[14,24]。全國范圍COVID-19監(jiān)測數(shù)據(jù)也表明[9]，與非惡性腫瘤患者相比，惡性腫瘤患者發(fā)生重癥COVID-19風(fēng)險更高，且惡化更快。頭頸腫瘤由于涉及口腔、喉及氣道等部位的操作，疫情傳播風(fēng)險較大，防控任務(wù)艱巨，但部分頭頸腫瘤（尤其鱗癌）惡性程度較高，病患經(jīng)不起拖延，因此，在當(dāng)前形勢下，需要在積極疫情防控的同時尋求科學(xué)有效的管理措施及合理的應(yīng)對策略，使疫情對頭頸腫瘤患者的影響降至最低[17,25]。

3.1 COVID-19疫情期間頭頸腫瘤診療的決策應(yīng)變

頭頸部惡性腫瘤往往病種繁多，包括原發(fā)于鼻腔、鼻竇及鼻咽、口咽、喉咽、頸段食管、甲狀腺、唾液腺、口腔、喉、耳及頸部軟組織的各類腫瘤[10]。除分化型甲狀腺癌外，多數(shù)惡性程度較高，確診時有不少病患已處于中晚期，腫瘤容易進展[11-12]，患者及家屬的求治愿望較急迫。根據(jù)頭頸部惡性腫瘤診療規(guī)范及近期疫情形勢下腫瘤診療建議[17-23]，對于病情穩(wěn)定或惡性程度不高的腫瘤，應(yīng)合理分流，可適當(dāng)延緩手術(shù)，或改為化療等非有創(chuàng)治療措施作為過渡。據(jù)此本中心在疫情期間對多數(shù)分化型甲狀腺癌以及病情穩(wěn)定的其他頭頸部惡性腫瘤，均建議患者暫緩手術(shù)，同時做好解釋工作以消除患者的恐癌心理。對于病情復(fù)雜患者或中晚期頭頸部惡性腫瘤，筆者推薦多學(xué)科協(xié)作（MDT）以制定最佳方案，鑒于疫情期間不便于人員聚集，可以采取電話會診的形式。對于確需收治的頭頸部惡性腫瘤，我們建議嚴格排除COVID-19后予以及時救治。對于COVID-19感染合并腫瘤的患者，有研究[26]報道，這類患者術(shù)后病死率極高，因此，疫情期間此類頭頸部惡性腫瘤患者不建議手術(shù)，而應(yīng)轉(zhuǎn)定點醫(yī)院隔離治療。診療過程中，應(yīng)強調(diào)對患者及家屬給予心理支持，減少患者對頭頸部惡性瘤本身的焦慮和對疫情的恐懼。此外，根據(jù)中國抗癌協(xié)會建議[19]，疫情期間對于接受化療和手術(shù)的患者，應(yīng)給予積極的營養(yǎng)支持以促進快速康復(fù)和預(yù)防病毒感染。

3.2 頭頸腫瘤患者診療過程中的COVID-19防控

基于目前的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[7]，COVID-19可通過呼吸道飛沫和密切接觸等途徑傳播，在相對封閉的高濃度氣溶膠環(huán)境中也有經(jīng)氣溶膠傳播的風(fēng)險，而在頭頸腫瘤診療過程中涉及的內(nèi)鏡檢查、氣管切開及各類手術(shù)中能產(chǎn)生飛沫及氣溶膠，稍有防護不當(dāng)極易感染，存在較高的交叉感染風(fēng)險和職業(yè)暴露危險[13]。因此，國家衛(wèi)生健康委等相關(guān)部門發(fā)布的COVID-19診療方案以及其他重要文件也提出，疫情期間實施各類診療活動時應(yīng)強調(diào)COVID-19的積極防控[7,27]。

依據(jù)傳染病的防控經(jīng)驗，疫情期間本中心醫(yī)患防護理念貫穿于整個頭頸部惡性腫瘤的診療過程中。所有門診患者均實行分時段預(yù)約就診，醫(yī)院設(shè)置多層次體溫監(jiān)測點，分診護士嚴控候診區(qū)，減少病患聚集，督促所有病患及家屬戴好口罩。政府開放健康碼后我院迅速應(yīng)用于醫(yī)患人員流動管理，實現(xiàn)“無接觸式”查驗，降低感染風(fēng)險。對初診患者嚴格排查分診，具備流行病學(xué)、有發(fā)熱及呼吸道癥狀的患者及時引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診[28]。門診接診一人一診間，在頭頸外科門診，減少不必要的口腔及咽喉部體格檢查，對于有創(chuàng)檢查或緊急氣管切開術(shù)，應(yīng)做到三級防護。

收治病患時嚴格把握住院指征，嚴格執(zhí)行COVID-19篩查。基于現(xiàn)有COVID-19的流行病學(xué)認知[7,16]，本中心對所收治的38例頭頸部惡性腫瘤患者均進行詳細的流行病學(xué)調(diào)查、新型冠狀病毒核酸篩檢和胸部CT篩查，當(dāng)全部篩檢結(jié)果為陰性時才給予后續(xù)化療或手術(shù)；對于COVID-19篩檢陽性患者，立即上報疾控部門并轉(zhuǎn)定點醫(yī)院隔離治療，同時根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查確定的密切接觸者應(yīng)接受至少2周的醫(yī)學(xué)觀察[7]?；颊咦≡浩陂g注意病床間隔，盡量做到一室一人，陪護家屬最多一人?？剖裔t(yī)務(wù)人員按照一級防護標(biāo)準(zhǔn)做個人防護，關(guān)鍵崗位醫(yī)護人員根據(jù)風(fēng)險等級選擇二級或三級防護[27]。頭頸部手術(shù)屬于相對高風(fēng)險暴露，麻醉師行氣管插管時加戴護目鏡及一次性隔離衣，同時手術(shù)室應(yīng)控制人員數(shù)量。護理人員在護理患者，尤其是涉及口腔、喉、咽、及氣道時，應(yīng)更加關(guān)注防護。

患者住院期間需要重點關(guān)注體溫監(jiān)測和管理，注意與頭頸腫瘤術(shù)后吸收熱、切口感染、化療導(dǎo)致的粒缺性發(fā)熱、普通感冒以及各部位細菌性感染相鑒別。如術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱（＞37.3 ℃），首先觀察切口有無感染，必要時行切口分泌物和血液進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果應(yīng)用抗生素；若發(fā)熱伴有上呼吸道感染癥狀應(yīng)行急診血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉、肺部CT及核酸檢測，必要時請相關(guān)學(xué)科會診排查COVID-19[28]。本組38例頭頸部惡性腫瘤患者在診療期間有3例出現(xiàn)發(fā)熱，其中1例為切口感染，1例為粒缺性發(fā)熱，1例為腫瘤壞死感染導(dǎo)致的發(fā)熱，均排除COVID-19，經(jīng)治療后恢復(fù)正常，隨訪2周，患者恢復(fù)順利，整個診療過程中亦未發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員感染COVID-19，防控效果良好。

3.3 COVID-19疫情期間“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在頭頸腫瘤診療中的賦能價值

本次疫情期間，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的優(yōu)勢在疫情防控方面得到了賦能價值?；ヂ?lián)網(wǎng)提供了預(yù)約掛號和檢查、在線咨詢和復(fù)診、線上健康宣教和指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等功能，大大減少了醫(yī)患雙方的直接接觸，可有效切斷傳播途徑，成為COVID-19疫情防控的重要手段之一[29]。因此，國家衛(wèi)健委也專門發(fā)文推動醫(yī)療機構(gòu)加強互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務(wù)工作。頭頸部惡性腫瘤患者治療后常面臨著反復(fù)復(fù)診、健康宣教和生活指導(dǎo)的問題，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的優(yōu)勢也同樣可以應(yīng)用于這類患者，本中心各醫(yī)療組均開設(shè)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的在線咨詢和復(fù)診功能，并且定期利用互聯(lián)網(wǎng)開展微信視頻連線咨詢，便于患者出院后咨詢各類康復(fù)問題和復(fù)診事宜，而且可以開具線上處方，極大的減少了患者往返醫(yī)院的頻次，減輕患者負擔(dān)，減少醫(yī)患接觸，不僅有利于疫情防控，而且有助于保持頭頸腫瘤治療的延續(xù)性，可以在今后的疫情防控中大力提倡[30]。

總之，COVID-19疫情形勢下，基于診療指南和臨床實踐，合理分流、科學(xué)防控，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的優(yōu)勢，在積極投身抗擊疫情同時，保護腫瘤患者免受病毒感染，并做好患者的心理支持，將疫情對治療的影響降到最低并保證治療的延續(xù)性是頭頸腫瘤臨床診療工作的可行策略。

志謝：感謝中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）頭頸外科（張艷、毛曉春、聶喜林、譚向榮）及檢驗科（熊娟）所作的貢獻。