譚潔，邊學(xué)海

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科/吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/吉林省甲狀腺疾病防治工程實(shí)驗(yàn)室，吉林 長(zhǎng)春 130033）

甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術(shù)重要的并發(fā)癥之一，術(shù)中外科操作可能導(dǎo)致甲狀旁腺創(chuàng)傷、局部缺血、血運(yùn)重建，出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥，此種情況通常為暫時(shí)性，文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道甲狀腺術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率高達(dá)38%～54%，永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為0.5%～2%。甲狀旁腺功能減退成人術(shù)后低血鈣的報(bào)告發(fā)病率為19%～38%，中位數(shù)約為27%，但永久性甲狀旁腺功能減退或低鈣血癥一旦出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。甲狀旁腺功能的保護(hù)成為甲狀腺手術(shù)的重點(diǎn)。甲狀旁腺功能的完整性體現(xiàn)在所分泌的甲狀旁腺素（PTH）的水平及作用。圍手術(shù)期如何評(píng)判甲狀旁腺功能呢？PTH檢查成為直接、準(zhǔn)確有效、方便經(jīng)濟(jì)的方法[4-7]。2018版國(guó)內(nèi)《甲狀腺圍手術(shù)期甲狀旁腺功能保護(hù)指南》[8]（以下簡(jiǎn)稱“指南”）著重強(qiáng)調(diào)了PTH的重要作用，并已在很多方面做出詳盡的指導(dǎo)。本文針對(duì)國(guó)內(nèi)外PTH的應(yīng)用原則、方法及評(píng)估意義進(jìn)行綜述和展望，旨在提高對(duì)甲狀腺圍手術(shù)期PTH監(jiān)控、指導(dǎo)價(jià)值的認(rèn)識(shí)，避免發(fā)生術(shù)后永久性低鈣血癥。

1 PTH的生物學(xué)特性

PTH是甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的堿性單鏈多肽類激素，含84個(gè)氨基酸，在人鈣磷代謝中起至關(guān)重要的作用。PTH在不同的位點(diǎn)將其拆分，以4種存在形式分布于血液中：⑴ iPTH（1～84）；⑵ C-PTH（1～34）；⑶ N-PTH（54～84）；⑷ 中間段PTH（44～68、39～48、28～54等）。目前臨床常用電化學(xué)免疫發(fā)光分析法和放射免疫法檢查血清iPTH，前者適用于腎功能不全患者，后者更適用于非腎功能不全患者[9]。iPTH血漿半衰期僅為3～5 min，主要在肝內(nèi)裂解為無(wú)活性的片段，經(jīng)腎臟排出[10]。甲狀旁腺切除10 min后，血清iPTH較術(shù)前或切除前最高水平下降50%或以上提示手術(shù)治愈，并可預(yù)測(cè)術(shù)后血鈣水平，體現(xiàn)了PTH臨床應(yīng)用指導(dǎo)意義，即目前被廣大學(xué)者認(rèn)可的治療甲狀旁腺病變的Miami標(biāo)準(zhǔn)[9-11]。因PTH由甲狀旁腺直接分泌且憑其半衰期短的特征，臨床上PTH既能實(shí)時(shí)反映甲狀旁腺功能，又能體現(xiàn)術(shù)中PTH快速檢查的意義。

2 甲狀腺圍手術(shù)期PTH監(jiān)測(cè)的應(yīng)用

2.1 術(shù)前PTH檢查的臨床意義

根據(jù)術(shù)前PTH檢查結(jié)果可對(duì)甲狀旁腺功能進(jìn)行初步判斷，為制定手術(shù)方案提供參考。在甲狀腺圍手術(shù)期，術(shù)前與術(shù)后PTH相結(jié)合可評(píng)估手術(shù)操作過(guò)程對(duì)甲狀旁腺功能的影響程度。章佳波等[1]發(fā)現(xiàn)隨著手術(shù)范圍的逐步擴(kuò)大，為避免術(shù)后低PTH的發(fā)生，術(shù)前PTH的基礎(chǔ)值所需水平逐步增高。提示要根據(jù)患者的病情并結(jié)合術(shù)前PTH的水平制定甲狀腺手術(shù)方案，如患者術(shù)前PTH的基礎(chǔ)水平低，可以考慮適當(dāng)減小手術(shù)范圍[1]?！爸改稀盵8]推薦新增：甲狀腺術(shù)前檢查血清PTH及鈣水平，有利于評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及制定合理的手術(shù)方案，且有助于發(fā)現(xiàn)意外甲狀旁腺腺瘤及多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。╩ultiple endocrine neoplasia，MEN）?！爸改稀钡耐扑]對(duì)術(shù)前檢查PTH的重要臨床意義更加凸顯。

甲狀腺手術(shù)前PTH水平輕度升高需考慮是否存在維生素D缺乏[8]。若1，25-二羥維生素D正常且PTH升高的患者，需結(jié)合頸部超聲具體分析，必要時(shí)加用甲狀旁腺顯像、24 h尿鈣測(cè)定、骨密度測(cè)定進(jìn)一步確認(rèn)患者是否存在無(wú)癥狀原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。趙婉君等[12]報(bào)道：對(duì)于術(shù)前PTH及血鈣輕度升高的患者，可忽略頸部超聲、甲狀旁腺顯像檢查，但為降低相同手術(shù)區(qū)域再次手術(shù)的幾率，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)探查術(shù)野，盡力將甲狀腺及甲狀旁腺的問(wèn)題一并解決。甲狀腺術(shù)中同樣需要提高對(duì)意外性甲狀旁腺腺瘤的辨認(rèn)能力，但目前缺乏明確的管理指南。

2.2 術(shù)中PTH檢查的臨床應(yīng)用進(jìn)展

術(shù)中PTH檢查是利用PTH的半衰期短的特點(diǎn)，在甲狀腺、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)期間或術(shù)后不久采集血液標(biāo)本進(jìn)行快速PTH檢查，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)PTH變化，從而在以下3個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮其作用：正確識(shí)別甲狀旁腺、術(shù)中精細(xì)化被膜操作、補(bǔ)救性甲狀旁腺自體移植[4]。并通過(guò)術(shù)中PTH下降率預(yù)測(cè)可能造成的甲狀旁腺損傷，用以優(yōu)化術(shù)式或術(shù)后管理策略。術(shù)中一般采用電化學(xué)免疫發(fā)光分析法檢查iPTH，該結(jié)果與常規(guī)的PTH檢查濃度幾乎有相同的參考區(qū)間，表明一般人群之間的水平相似，無(wú)明顯差異[9]。近年新研發(fā)的膠體金免疫試紙法可用于術(shù)中快速確定甲狀旁腺組織，從而縮短甲狀旁腺離體時(shí)間，保證移植的甲狀旁腺質(zhì)量，為術(shù)中PTH的檢查方法開(kāi)拓了新思路，此方法被“指南”作為推薦條款[8]。

2.2.1 正確識(shí)別甲狀旁腺正確識(shí)別甲狀旁腺為腺體保護(hù)的首要環(huán)節(jié)，現(xiàn)如今各種甲狀旁腺鑒別新技術(shù)日新月異，其中包括炭納米顆粒懸浮液負(fù)顯像、亞甲藍(lán)染色法、近紅外線甲狀旁腺顯像、伽馬探針鑒定等技術(shù)等[7,13]，但是，這些方法仍處于實(shí)驗(yàn)階段或尚未準(zhǔn)備好在臨床實(shí)踐中廣泛使用。目前術(shù)中確定甲狀旁腺最可靠的方法就是冷凍病理檢查，但綜合考慮此技術(shù)易致功能性腺體數(shù)量減少，且術(shù)中等待耗時(shí)長(zhǎng)，專業(yè)水平要求高，相較于此，術(shù)中PTH洗脫液技術(shù)憑其速度快、準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)展現(xiàn)出更多的優(yōu)勢(shì)，主要包括：術(shù)中外周血PTH監(jiān)測(cè)、術(shù)中組織洗脫液PTH檢測(cè)、術(shù)中免疫膠體金法PTH檢測(cè)，更廣泛的用以臨床中正確識(shí)別甲狀旁腺[9]。Bian等[13]通過(guò)對(duì)術(shù)中疑似甲狀旁腺組織進(jìn)行細(xì)針穿刺（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）抽吸組織后制成洗脫液，研究結(jié)果提示甲狀旁腺組織的洗脫液PTH中位值為3 369 pg/mL，顯著高于非甲狀旁腺組織洗脫液PTH中位值25.7 pg/mL（P＜0.001），術(shù)中PTH洗脫液檢查可有效區(qū)分甲狀旁腺組織和非甲狀旁腺組織。該方法可靠、準(zhǔn)確，在術(shù)中辨認(rèn)甲狀旁腺組織時(shí)和冷凍切片檢查具有同樣的準(zhǔn)確性，有效的保護(hù)了術(shù)中難以識(shí)別的甲狀旁腺，提高了低手術(shù)容量醫(yī)生對(duì)甲狀旁腺的識(shí)別能力[14]。近年新研發(fā)的膠體金免疫試紙法就是術(shù)中PTH洗脫液檢查的簡(jiǎn)化模式，6 min能夠得到穩(wěn)定的半定量PTH值[15]，可用于術(shù)中快速確定甲狀旁腺組織，從而縮短甲狀旁腺離體時(shí)間，保證移植的甲狀旁腺質(zhì)量，為術(shù)中PTH的檢查方法開(kāi)拓了新思路，此方法被“指南”作為推薦等級(jí)為C[8]。膠體金免疫試紙法由于術(shù)中PTH洗脫液檢查研究病例數(shù)量較少及洗脫液取材方法不一致，該方法尚不能作為一種已完備的檢查方法[8]。

2.2.2 保護(hù)甲狀旁腺功能手術(shù)期間保護(hù)甲狀旁腺是預(yù)防甲狀旁腺功能減退的最有效方法，為此，準(zhǔn)確定量PTH是關(guān)鍵[14]。甲狀腺手術(shù)中越來(lái)越強(qiáng)調(diào)甲狀旁腺的功能保護(hù)，具有功能性甲狀旁腺組織的減少會(huì)降低甲狀腺切除術(shù)后PTH的濃度，甲狀腺全切除術(shù)后保留的甲狀旁腺數(shù)量是維持術(shù)后即刻鈣穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵[16-19]。術(shù)中PTH檢查可對(duì)甲狀腺全切患者的甲狀旁腺功能進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，可提示我們術(shù)中是否存在誤切甲狀旁腺？甲狀旁腺血供是否受到影響？是否需要行甲狀旁腺自體移植術(shù)？Julián等[20]通過(guò)對(duì)70例甲狀腺全切患者在術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行PTH、血鈣水平的監(jiān)測(cè)，分析發(fā)現(xiàn)PTH由術(shù)前（39.2±18.7）pg/mL降至（19.2±11.2）pg/mL，血鈣由術(shù)前（2.27± 0.097）mmol/L降 至（2.04±0.12）mmol/L；出現(xiàn)低鈣血癥44例（44/70，62.9%），其中出現(xiàn)低鈣 癥 狀12例（12/44，27.3%）；PTH＜15 pg/mL 27例（27/70，38.6%），其中出現(xiàn)癥狀12例（12/27，44.4%）。充分說(shuō)明了術(shù)中PTH與甲狀旁腺功能的相關(guān)性。Sasson等[21]通過(guò)對(duì)141例甲狀腺手術(shù)患者研究證實(shí)頸部中央組淋巴結(jié)清掃會(huì)顯著增加甲狀旁腺誤切的風(fēng)險(xiǎn)，甲狀旁腺誤切在術(shù)后更可能出現(xiàn)生化及癥狀性低鈣血癥[22]。甲狀腺全切除聯(lián)合中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)后的術(shù)中PTH較僅行甲狀腺全切除后術(shù)中PTH顯著下降時(shí)，會(huì)提示清掃術(shù)中極有可能存在誤切的甲狀旁腺，需要檢查標(biāo)本，進(jìn)行甲狀旁腺移植。Di Fabio等[23]認(rèn)為術(shù)中PTH檢查是一種客觀的方法，可補(bǔ)充醫(yī)生術(shù)中對(duì)甲狀旁腺功能的判斷，如果出現(xiàn)術(shù)中PTH下降75%～80%，則建議行甲狀旁腺自體移植。Algarni等[24]提出在術(shù)中PTH指導(dǎo)下，醫(yī)生需采取盡可能預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退的策略，包括特定患者術(shù)式的選擇，甲狀旁腺血供的保護(hù)等[10]。綜上所述，術(shù)中PTH對(duì)防止甲狀旁腺的誤切及保護(hù)性的術(shù)式選擇起到指導(dǎo)作用。

2.2.3 預(yù)測(cè)術(shù)后甲狀旁腺功能減退常規(guī)的PTH檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，為了高效評(píng)估甲狀旁腺功能，即刻制定相應(yīng)的圍手術(shù)期管理計(jì)劃，目前更多學(xué)者用術(shù)中PTH檢查結(jié)果預(yù)測(cè)甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)PTH水平較低并伴有低鈣血癥時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退[8]。Stepansky等[25-26]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺手術(shù)中將標(biāo)本切除10 min后進(jìn)行PTH檢測(cè)對(duì)術(shù)后低鈣血癥的預(yù)測(cè)價(jià)值要明顯優(yōu)于術(shù)后再行血鈣監(jiān)測(cè)。PTH在甲狀旁腺存在誤切或誤傷時(shí)變化迅速，術(shù)中PTH檢測(cè)可以提前預(yù)測(cè)甲狀腺功能減退程度，聯(lián)合術(shù)后PTH、鈣磷監(jiān)測(cè)可盡早識(shí)別甲狀旁腺功能減退[27]。⑴ 關(guān)于術(shù)中PTH檢查時(shí)間，文獻(xiàn)[10]報(bào)道從甲狀腺全切除后 10 min至24 h不等。Grodski等[28]指出甲狀腺切除術(shù)后4～6 h血清PTH濃度的下降程度是預(yù)測(cè)術(shù)后低鈣血癥最重要的因素。Filho等[29]按手術(shù)后4 h（iPTH4h）和術(shù)后第1天（iPTH1st）早晨測(cè)量iPTH兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)分組，結(jié)果顯示兩組得到的PTH值對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后低血鈣具有相同的準(zhǔn)確性，術(shù)后4 h的PTH值是預(yù)測(cè)術(shù)后低血鈣癥的最佳臨界點(diǎn)，敏感度為86.9%，特異度為94.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83.3%，陰性預(yù)測(cè)值為95.6%。Chang等[30]以研究甲狀腺全切除術(shù)后通過(guò)iPTH水平預(yù)測(cè)低鈣血癥的最佳早期時(shí)間點(diǎn)為目的分別分析了術(shù)后 10 min及1、4、12、24 h對(duì) 應(yīng)iPTH的ROC曲線，在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)中，術(shù)后4 h最適合iPTH測(cè)量以預(yù)測(cè)甲狀腺全切除術(shù)后后低鈣血癥。Ko?ec等[31]通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，全甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合清掃的老年患者在術(shù)后1 d和5 d都有低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)（分別為P=0.003和P=0.025），術(shù)后1 h和術(shù)后1 d的PTH水平較低的該組患者在術(shù)后1 d和 5 d發(fā)生低鈣血癥的機(jī)會(huì)更大（P＜0.000 1）。 ⑵ 關(guān)于術(shù)中PTH下降程度，Asari等[32-33]均指出甲狀腺全切除術(shù)后24 h內(nèi)PTH＜10 pg/mL可預(yù)測(cè)低鈣血癥，準(zhǔn)確率超過(guò)90%。Julián等[20]認(rèn)為術(shù)后 24 h內(nèi)PTH＞5.8 pg/mL提示遠(yuǎn)期的甲狀旁腺功能會(huì)恢復(fù)正常；PTH＜5.8 pg/mL可識(shí)別出術(shù)后需要密切監(jiān)測(cè)的高危甲狀旁腺功能減退患者，但不足以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。André等[34]研究得出結(jié)論：PTH水平＞15 pg/mL可以確保避免發(fā)生嚴(yán)重的低鈣血癥。Hermann等[35]對(duì)402例甲狀腺手術(shù)患者研究分析也得出了類似的結(jié)論，術(shù)后3 h的PTH＜6 pg/mL，預(yù)測(cè)永久性甲狀旁腺功能減退的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為15.4%，陰性預(yù)測(cè)率為100%。術(shù)后急性低鈣血癥不能特異性地預(yù)測(cè)永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生，PTH診斷準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于血鈣[36]。Chang等[30]指出：當(dāng)術(shù)后4 h的iPTH＜3.75 pg/mL可以預(yù)示術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退可能性大，iPTH≥2.48 pg/mL可排除永久性低鈣血癥。Fabio等[23]研究中ROC曲線分析得出：當(dāng)術(shù)中PTH下降75.7%作為預(yù)測(cè)術(shù)后低鈣血癥的截?cái)嘀禃r(shí)，準(zhǔn)確率最高（91.4%），并指出甲狀腺全切除術(shù)中PTH的快速檢查是確定術(shù)后甲狀旁腺功能減退的低危患者和能否早期安全出院的有效手段。Yasin等[37]最新研究發(fā)現(xiàn)：PTH下降率高于77.5%時(shí)，低鈣血癥發(fā)生率高；PTH下降率不到21.5%時(shí)，術(shù)后患者血鈣正常。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）認(rèn)為目前術(shù)中PTH預(yù)測(cè)甲狀腺切除術(shù)后短暫性和永久性甲狀旁腺功能減退的作用尚不確定，需要進(jìn)一步探討[10]。因目前缺乏統(tǒng)一的PTH臨界值，僅PTH尚不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)后臨床相關(guān)的低血鈣癥。

2.2.4 指導(dǎo)術(shù)后補(bǔ)鈣術(shù)后早期PTH水平較低是甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)高的可靠指標(biāo)，在術(shù)后PTH水平的基礎(chǔ)上制定鈣或維生素D替代治療方案[20,28]。ATA[10]認(rèn)為成年人甲狀腺切除術(shù)后20 min檢查PTH＞15 pg/mL，不需要強(qiáng)調(diào)血鈣監(jiān)測(cè)和/或補(bǔ)充鈣；PTH＜15 pg/mL提示急性低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，需要血鈣監(jiān)測(cè)及連續(xù)口服鈣[38]。Walker Harris等[39]提出應(yīng)將術(shù)后血鈣維持在較低的正常值范圍內(nèi)進(jìn)行管理，可促進(jìn)甲狀旁腺功能的恢復(fù)；但多方的數(shù)據(jù)恰恰相反，術(shù)中PTH較低的患者建議積極補(bǔ)鈣治療，甲狀旁腺功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)越大[18,28]。周廣起等[26]常規(guī)監(jiān)測(cè) 167例分化型甲狀腺癌患者手術(shù)前后PTH、血鈣等指標(biāo)，經(jīng)研究得出：術(shù)后低鈣血癥組患者均發(fā)生不同程度的PTH水平降低，且與正常血鈣組相比，PTH降低顯著，故甲狀腺術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的重要原因之一是甲狀旁腺損傷導(dǎo)致的術(shù)后PTH分泌異常，并認(rèn)為預(yù)防性補(bǔ)充鈣劑應(yīng)作為術(shù)后常規(guī)處理。Sitges-Serra等[18]發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能最終恢復(fù)的患者在出院時(shí)補(bǔ)充鈣劑和骨化三醇的劑量高于發(fā)展為永久性甲狀旁腺功能減退患者的劑量。筆者也支持術(shù)中PTH下降顯著的患者應(yīng)早期補(bǔ)充鈣劑。Reeve等[16]推薦：當(dāng)術(shù)后24 h測(cè)定血鈣＜2 mmol/L開(kāi)始治療；血鈣在1.87～1.97 mmol/L，補(bǔ)充鈣1.5～3.0 g/d。 血鈣1.87 mmol/L，需添加骨化三醇0.25～1.0 μg/d。于成人而言，甲狀腺全切除術(shù)后4h的PTH水平≥10 pg/mL，可準(zhǔn)確識(shí)別不需要補(bǔ)鈣或監(jiān)測(cè)血清鈣水平的患者，如果認(rèn)為是安全的，可以根據(jù)4 h的PTH水平補(bǔ)充或不補(bǔ)充鈣；對(duì)于4 h的PTH＜6 pg/mL患者，可考慮適當(dāng)補(bǔ)充骨化三醇[40]。Overman等[41]通過(guò)實(shí)驗(yàn)室繪圖監(jiān)測(cè)兒童術(shù)后低鈣血癥研究得出結(jié)論：對(duì)于甲狀腺全切除兒童患者，術(shù)后4 h血清PTH水平可以幫助確定兒童甲狀腺全切除術(shù)患者是否需要補(bǔ)鈣，從而減少不必要的補(bǔ)鈣。目前國(guó)內(nèi)對(duì)甲狀腺術(shù)后補(bǔ)鈣尚無(wú)明確的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)使用鈣劑可以減少甲狀腺切除術(shù)后患者低鈣血癥的發(fā)生。因此，補(bǔ)鈣對(duì)于甲狀旁腺功能恢復(fù)的意義重大，術(shù)中PTH過(guò)低者，為防止低鈣血癥的癥狀出現(xiàn)及促進(jìn)甲狀旁腺功能恢復(fù)應(yīng)早期給予預(yù)防性補(bǔ)鈣。

2.3 術(shù)后PTH檢查的臨床應(yīng)用進(jìn)展

術(shù)后PTH檢查可用于甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的早期風(fēng)險(xiǎn)分層[23]。Algarni等[24]的研究證實(shí)甲狀腺切除術(shù)后可應(yīng)用PTH水平預(yù)測(cè)低鈣血癥，并可通過(guò)PTH水平進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層，但目前對(duì)于低鈣血癥具體的危險(xiǎn)分層尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后PTH水平可初步判斷是否發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退及評(píng)估甲狀旁腺功能的恢復(fù)。Sitges-Serra等[18]指出甲狀腺切除術(shù)后經(jīng)補(bǔ)鈣治療1個(gè)月且PTH＜13 pg/mL即被定義為持續(xù)性甲狀旁腺功能減退，而影響術(shù)后低鈣血癥發(fā)展變量的危險(xiǎn)因素和長(zhǎng)期結(jié)果尚不明確。Ohman等[42]提出對(duì)于術(shù)中行甲狀旁腺自體移植的患者，術(shù)后隨訪中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注PTH的檢查結(jié)果，從而對(duì)甲狀旁腺功能的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。但關(guān)于術(shù)后PTH檢查對(duì)預(yù)測(cè)永久性甲狀旁腺功能減退的作用，目前尚無(wú)共識(shí)[20]。Jiang等[3]在近期研究中提出術(shù)后PTH對(duì)兒童甲狀腺切除術(shù)后臨床低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)分層和指導(dǎo)鈣替代的時(shí)機(jī)亦很有價(jià)值，由于可能發(fā)生遲發(fā)性低血鈣，應(yīng)對(duì)兒科患者進(jìn)行至少12～24 h的監(jiān)測(cè)?！爸改稀盉級(jí)推薦[8]，甲狀腺手術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)血清PTH及鈣水平，判斷是否存在甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥，指導(dǎo)補(bǔ)鈣。有學(xué)者[20]提出，術(shù)后PTH檢查結(jié)果是評(píng)估甲狀腺切除術(shù)后患者隨訪和長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑和（或）維生素D指證的有效工具，建議將其納入臨床實(shí)踐。甲狀腺術(shù)后患者隨訪過(guò)程中，術(shù)后監(jiān)測(cè)PTH是不可或缺的指標(biāo)，但目前對(duì)于隨訪時(shí)間尚無(wú)一致標(biāo)準(zhǔn)。

3 PTH監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用問(wèn)題及展望

PTH監(jiān)測(cè)在甲狀腺圍手術(shù)期臨床實(shí)際應(yīng)用意義重大，但目前亦存在一些爭(zhēng)議和問(wèn)題，需要大宗病例前瞻性研究。⑴ 在甲狀腺圍手術(shù)期缺乏明確的PTH應(yīng)用策略，如何個(gè)體化選擇經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的檢查方法和時(shí)機(jī)成為難題。⑵ 適合術(shù)中PTH采集時(shí)間不確定，目前研究提示甲狀腺全切除后PTH采集時(shí)間10 min至24 h，跨度較大。⑶ 多個(gè)學(xué)者提出了術(shù)中PTH下降程度對(duì)于甲狀旁腺功能狀態(tài)的評(píng)判，但對(duì)PTH下降安全范圍，無(wú)論是下降的絕對(duì)值還是下降率的cut-off值尚無(wú)公認(rèn)的確切標(biāo)準(zhǔn)。 ⑷ 對(duì)于術(shù)后PTH恢復(fù)安全范圍的cut-off值亦未達(dá)成共識(shí)。⑸ 甲狀旁腺自體移植早期會(huì)導(dǎo)致PTH的下降，也是早期預(yù)測(cè)術(shù)后低鈣血癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素；隨著移植物存活，PTH恢復(fù)和低鈣血癥糾正尚沒(méi)有大宗病例研究，因此甲狀腺術(shù)中甲狀旁腺自體移植對(duì)于遠(yuǎn)期甲狀旁腺功能的益處尚存在爭(zhēng)議[21]，這也可能成為未來(lái)的研究方向。