楊玉鳳，閆秀杰，郭苗，聶曉靜，劉玉芬，嚴(yán)向芳

纖維蛋白凝膠型自體軟骨細(xì)胞移植(fibrin matrix-mixed gel-type ACI, G-ACI)是一種新型第3代自體軟骨細(xì)胞移植(Autologous Chondrocyte Implantation，ACI)技術(shù)，由纖維蛋白和凝血酶混合成的凝膠基質(zhì),可支持軟骨細(xì)胞的擴(kuò)增、遷移。G-ACI的手術(shù)操作不受缺損部位、形狀、深度所限，且凝固時(shí)間短，可在全關(guān)節(jié)鏡下操作[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，G-ACI技術(shù)已應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)軟骨損傷的臨床治療中，短期隨訪療效好[2-4]。我科分別于2017年11月和2018年9月為2例膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的患者實(shí)施G-ACI，取得較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 例1，女，48歲，雙膝骨關(guān)節(jié)炎，軟骨缺損，右膝尤甚，右膝髕骨關(guān)節(jié)對(duì)吻傷，髕骨軟骨大面積缺損, 股骨內(nèi)髁小部分缺損，均為Outerbridge/ICRS Ⅲ～Ⅳ度?；颊咧髟V膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，上下樓梯或長(zhǎng)距離行走后加重，伴有關(guān)節(jié)腫脹、彈響、交鎖。查體：右下肢無(wú)明顯畸形，右下肢末梢血液循環(huán)良好；右膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)髁處壓痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，右膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)疼痛，右膝磨髕(+)，麥?zhǔn)险?-)，拉赫曼試驗(yàn)(-)，前后抽屜試驗(yàn)(-)，內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)(-)。例2，男，36歲，右膝軟骨缺損，股骨內(nèi)髁大面積缺損，Outerbridge/ICRS Ⅳ度，曾在我科行微骨折術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)不理想?；颊咧髟V膝關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、活動(dòng)受限。查體：右下肢股四頭肌萎縮，膝關(guān)節(jié)稍腫脹，右下肢末梢血液循環(huán)良好；右膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)髁處壓痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，右膝活動(dòng)時(shí)疼痛，過(guò)伸過(guò)屈試驗(yàn)(+)，麥?zhǔn)险?-)，拉赫曼試驗(yàn)(-)，前后抽屜試驗(yàn)(-)，內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)(-)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1關(guān)節(jié)鏡下軟骨取出術(shù) 2例患者均在硬膜外麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，采集患膝非負(fù)重區(qū)健康關(guān)節(jié)軟骨約50 mg，放入培養(yǎng)液，送至解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心實(shí)驗(yàn)室(GMP標(biāo)準(zhǔn))分離培養(yǎng)。軟骨細(xì)胞培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)胞數(shù)量達(dá)到1.2×107/vial，超過(guò)活性80%[1]。軟骨組織收集工作需要在G-ACI術(shù)前1個(gè)月完成。

1.2.2G-ACI手術(shù) 手術(shù)均在硬膜外麻醉下進(jìn)行。例1，采用髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路顯露膝關(guān)節(jié)，刮匙刮除剝脫及病變的軟骨組織至正常組織，修整軟骨缺損創(chuàng)面，在缺損區(qū)域制作數(shù)個(gè)深度5 mm的骨道，將2 mL細(xì)胞混懸液與纖維蛋白、凝血酶通過(guò)雙聯(lián)注射器注射到缺損部位，5 min后，凝膠硬化，逐層關(guān)閉傷口，手術(shù)時(shí)間45 min。例2，采用全鏡下操作，標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)觀察入路，暴露內(nèi)髁負(fù)重區(qū)缺損，刮除剝脫及病變的軟骨，修整軟骨缺損創(chuàng)面，吸引器吸干關(guān)節(jié)腔內(nèi)水，同時(shí)開(kāi)啟腹腔鏡氣泵，用氣體充填關(guān)節(jié)腔，將2 mL細(xì)胞混懸液與纖維蛋白、凝血酶通過(guò)雙聯(lián)注射器注射到缺損部位，手術(shù)時(shí)間35 min。

1.3結(jié)果 2例患者移植術(shù)后6周均能扶拐下地，負(fù)重1/2體質(zhì)量，術(shù)后10周例1能夠完全負(fù)重、例2可以3/4負(fù)重。移植術(shù)后3個(gè)月MRI檢查，2例患者髕骨和內(nèi)髁區(qū)域的移植物附著牢固，可見(jiàn)菲薄的軟骨信號(hào)，骨髓水腫依然存在；術(shù)后6個(gè)月，移植區(qū)域的軟骨層逐漸增厚，骨髓水腫減輕；術(shù)后1年缺損區(qū)域已被移植的軟骨細(xì)胞填平，軟骨厚度恢復(fù)正常水平，骨髓水腫信號(hào)消失。2例患者術(shù)后KOOS評(píng)分總體呈升高趨勢(shì)，例1術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)的KOOS評(píng)分分別是51.2、56.5、65.5、74.4，例2分別是53.6、59.5、69.6、77.4。 移植術(shù)后6個(gè)月如卡鎖、僵硬感等癥狀有很大改善，疼痛減輕甚至活動(dòng)后無(wú)痛或微痛狀態(tài)；術(shù)后9個(gè)月2例患者均能跑步和騎自行車(chē)；移植術(shù)后1年可上下樓梯、長(zhǎng)途行走，生活質(zhì)量明顯改善。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理 患者1個(gè)月左右需進(jìn)行2次手術(shù)，治療周期長(zhǎng)，對(duì)術(shù)后效果擔(dān)憂易出現(xiàn)緊張焦慮情緒。術(shù)前向患者耐心解釋兩次手術(shù)的目的、過(guò)程、注意事項(xiàng)、細(xì)胞培養(yǎng)過(guò)程，手術(shù)達(dá)到的效果，取得患者的配合。術(shù)前完善血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血時(shí)間、心肺功能等各項(xiàng)檢查。認(rèn)真做好入院宣教，消除患者陌生感；保證病室溫度濕度適宜，為患者休息提供有利條件，盡量保證較充足的睡眠時(shí)間。有計(jì)劃地進(jìn)行術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，使患者初步了解股四頭肌強(qiáng)化訓(xùn)練等常用的訓(xùn)練方式，練習(xí)床上大小便、拐杖的使用、起坐姿勢(shì)。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1軟骨取出術(shù)后護(hù)理 關(guān)節(jié)鏡下軟骨取出術(shù)，切口小術(shù)后恢復(fù)快。保證手術(shù)部位敷料包扎固定好，滲血滲液及時(shí)更換預(yù)防感染。觀察患者疼痛情況，例1術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)了疼痛,遵醫(yī)囑給予洛索洛芬鈉片口服,疼痛減輕，繼而入睡。術(shù)后抬高患肢30°，以利靜脈回流[5]，觀察末梢血運(yùn)，2例患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，肢端皮溫正常，運(yùn)動(dòng)感覺(jué)良好。

2.2.2自體軟骨細(xì)胞移植后護(hù)理 患者術(shù)后絕對(duì)臥床，佩戴支具鎖至0°，并抬高30°，促進(jìn)靜脈回流防止下肢水腫。例2術(shù)后2 d，患肢出現(xiàn)了腫脹,B超檢查下肢血管排除血栓情況，給予患者按摩下肢促進(jìn)血液循環(huán)，并抬高下肢，增加小腿靜脈血液回流,腫脹逐漸消退。術(shù)后切口周?chē)骩6]，促進(jìn)局部血管收縮，減慢局部代謝，降低氧耗，減輕局部水腫，減少滲血滲液的發(fā)生。2例患者均采用冷療方案72 h,密切觀察患者皮膚顏色、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)情況，患者均未出現(xiàn)凍傷情況。保證患者處于無(wú)痛或微痛狀態(tài)，定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，2例患者術(shù)后疼痛評(píng)分(VAS)4～6分，給予體位護(hù)理、心理疏導(dǎo)、分散注意力等輔助護(hù)理措施，必要時(shí)追加阿片類(lèi)藥物口服。密切觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐情況，防止誤吸。例1術(shù)后第1天出現(xiàn)惡心、嘔吐,給予關(guān)閉自控鎮(zhèn)痛泵,2 h后胃腸道反應(yīng)減輕。雖2例患者手術(shù)順利完成，但仍擔(dān)心遠(yuǎn)期療效，均產(chǎn)生不同程度焦慮情緒，醫(yī)護(hù)人員講解國(guó)內(nèi)外類(lèi)似成功病例，增加患者康復(fù)信心，并根據(jù)他們的愛(ài)好購(gòu)置圍棋和報(bào)紙轉(zhuǎn)移注意力，減輕焦慮情緒。

2.3康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后正確而有效的康復(fù)訓(xùn)練是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要保證，充分考慮每例患者的自身情況和耐受性，制定和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，循序漸進(jìn)，從而達(dá)到最佳的治療效果。第1階段：移植手術(shù)后1～2周(非負(fù)重)。術(shù)日進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、放松練習(xí)；在手術(shù)后第1天開(kāi)始踝泵運(yùn)動(dòng)防止下肢靜脈血栓形成。每天膝關(guān)節(jié)彎曲角度增加5～10°。在手術(shù)后第1天鍛煉2 h，增加幅度為2 h，每天最多鍛煉6 h。第2階段：移植手術(shù)后2～6周(部分負(fù)重)。根據(jù)疼痛和水腫情況確定程度,在4周時(shí)彎曲角度可以到達(dá)90°,6周時(shí)彎曲角度可以達(dá)到120°。逐步開(kāi)始直腿抬高運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)可以在腿上綁1～2 kg沙包。在移植肢體上逐漸增加負(fù)重，從1/4體質(zhì)量增加至1/2體質(zhì)量。第3階段：移植手術(shù)后6～12周(完全負(fù)重)。加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、本體感覺(jué)訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練[7]。在移植肢體上逐漸增加負(fù)重，從1/2體質(zhì)量增加至完全負(fù)重?？蛇M(jìn)行蹲下鍛煉，雙腳分開(kāi)和肩部一樣寬，背部固定在墻上，彎曲膝關(guān)節(jié)，開(kāi)始讓膝關(guān)節(jié)彎曲30°逐漸加大至45°，每天練習(xí)3次。第4階段：手術(shù)后12周至5個(gè)月(過(guò)渡階段)。練習(xí)行走、騎自行車(chē)、登樓梯，鍛煉期間保持低阻力，使關(guān)節(jié)處于無(wú)痛狀態(tài)。第5階段：移植手術(shù)后第6個(gè)月至1年(運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)階段)。開(kāi)始全身鍛煉，適當(dāng)強(qiáng)化。在保證膝關(guān)節(jié)無(wú)痛狀態(tài)下可進(jìn)行跑步、打球等運(yùn)動(dòng)。

2.4并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理 膝關(guān)節(jié)軟骨組織取出術(shù)和軟骨細(xì)胞移植術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短，患者未出現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)癥。移植后若長(zhǎng)期固定關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮僵硬，若過(guò)早活動(dòng)或過(guò)度負(fù)荷，則不利于軟骨細(xì)胞的正常修復(fù)。因此，在運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照制定的康復(fù)方案進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)軟骨愈合。在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中應(yīng)考慮個(gè)體差異，例1術(shù)后6個(gè)月主訴伸膝無(wú)力限制活動(dòng)，特別是影響上下樓梯，分析原因可能與軟骨損傷后的恐懼心理有關(guān)，患者由于害怕再次受傷，而不愿采取主動(dòng)鍛煉。這提示，術(shù)后針對(duì)患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行心理輔導(dǎo)可促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。例2術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)腔積液，分析原因與患者從事重體力勞動(dòng)有關(guān)，囑患者適度臥床休息，盡可能在保證膝關(guān)節(jié)無(wú)痛狀態(tài)下勞動(dòng)。

3 討論

運(yùn)動(dòng)造成的關(guān)節(jié)軟骨損傷越來(lái)越多，而且趨于年輕化。關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)無(wú)血管、淋巴管及神經(jīng)組織，營(yíng)養(yǎng)全部來(lái)自于關(guān)節(jié)[8]，軟骨損傷后自我修復(fù)能力有限，致殘率高。傳統(tǒng)手術(shù)方法如關(guān)節(jié)腔清理術(shù)、微骨折術(shù)、馬賽克技術(shù)、骨膜移植術(shù)等不能修復(fù)透明軟骨，且隨時(shí)間延長(zhǎng)，療效會(huì)有所下降[9-10]。近年來(lái)，軟骨修復(fù)技術(shù)成為研究熱點(diǎn)，G-ACI在軟骨損傷部位以注射填充的方式進(jìn)行自體軟骨細(xì)胞移植，并以纖維蛋白和凝血酶反應(yīng)形成的凝膠聚合物為基質(zhì)，可使細(xì)胞再生更優(yōu)質(zhì)。另外此項(xiàng)技術(shù)不受損傷部位、形狀、深度的限制，且手術(shù)創(chuàng)傷小，操作便捷，具有更好的療效，具有良好的應(yīng)用前景[11-12]。

軟骨細(xì)胞植入后到恢復(fù)正常的生理機(jī)能，需要外界給予持續(xù)運(yùn)動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練的刺激，才能實(shí)現(xiàn)。骨與骨間的關(guān)節(jié)活動(dòng)擠壓關(guān)節(jié)液至關(guān)節(jié)軟骨表面，起到潤(rùn)滑和營(yíng)養(yǎng)軟骨表面的作用[13]。規(guī)范的康復(fù)方案是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)必不可少的因素，但不同患者的差異較大，在運(yùn)動(dòng)角度、負(fù)重等方面的選擇存在困難。

患者康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)且康復(fù)訓(xùn)練是循序漸進(jìn)的過(guò)程，如何提高患者的康復(fù)依從性，達(dá)到良好的康復(fù)效果，提高患者的生活質(zhì)量是我們應(yīng)該探討的問(wèn)題?；颊叱鲈簳r(shí)發(fā)放了圖文并茂的康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)，標(biāo)注每個(gè)動(dòng)作的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和有可能出現(xiàn)的癥狀體征及處理方法。另外我科成立了由主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)組成的康復(fù)指導(dǎo)小組，建立微信群，每周向患者推送康復(fù)計(jì)劃及注意事項(xiàng)，及時(shí)和患者溝通康復(fù)進(jìn)度及康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，根據(jù)患者的實(shí)際狀況適時(shí)調(diào)整康復(fù)進(jìn)度，提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性，促進(jìn)患者的康復(fù)。疼痛是患者在早期康復(fù)過(guò)程中的主要問(wèn)題，由于害怕疼痛不能達(dá)到膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度目標(biāo)值。針對(duì)此類(lèi)情況，我們建議患者運(yùn)動(dòng)后冰敷膝關(guān)節(jié)30 min，以減輕腫脹和疼痛。如果疼痛仍未緩解，減少活動(dòng)角度和運(yùn)動(dòng)量，直至在無(wú)痛或微痛狀態(tài)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提高患者康復(fù)信心。

綜上所述，纖維蛋白凝膠型自體軟骨細(xì)胞移植修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，雖然手術(shù)難度不高、創(chuàng)傷小、療效好，但康復(fù)周期長(zhǎng)，需要醫(yī)護(hù)和患者長(zhǎng)期溝通、理解和配合才能達(dá)到較好的康復(fù)效果。個(gè)體化的、精確的、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的實(shí)施可有效提高患者治療效果。