歐陽海燕，陳克清，高磊，余紹斌

手術(shù)是治療可切除食管癌的主要方法，目前常用術(shù)式包括McKeown術(shù)、Ivor-Lewis術(shù)及經(jīng)縱隔食管切除術(shù)。食管癌根治術(shù)中消化道重建時一般以管狀胃經(jīng)胸腔食管床上提至頸部進(jìn)行吻合。而走行于胸內(nèi)的管胃一旦發(fā)生瘺后常可腐蝕前方的氣管膜部形成胸胃氣管瘺，其發(fā)生率約為0.8%[1-2]。食管癌根治術(shù)后并發(fā)胸胃氣管瘺，一般發(fā)生于術(shù)后第3～7天[3]，多數(shù)患者因?yàn)闋I養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染、吸入性肺炎、窒息而死亡[4]，而密切觀察病情，及早治療很關(guān)鍵。本文回顧性分析2012年2月至2019年11月就診于我科1 563例行微創(chuàng)食管癌根治術(shù)患者的臨床資料，其中3例發(fā)生胸胃氣管瘺并行轉(zhuǎn)移肌皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后經(jīng)過治療與護(hù)理康復(fù)出院，護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組3例均為男性，年齡61、63、68歲，均經(jīng)胃鏡+活檢診斷為“食管胸中段鱗癌”，1例并存糖尿病、1例并存高血壓，1例術(shù)前行化療。均于全麻下行“胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)+胃代食管左頸機(jī)械吻合+胸腹二野淋巴結(jié)清掃+空腸造瘺術(shù)”(McKeown術(shù))。3例分別于術(shù)后第3天、第4天、第7天發(fā)生胸胃氣管瘺,表現(xiàn)為發(fā)熱、頑固性咳嗽、咳痰、重癥吸入性肺炎，胸腔引流瓶內(nèi)可見消化液及氣體逸出。經(jīng)食管泛影葡胺檢查或氣管鏡下注入亞甲藍(lán)確診為胸胃氣管瘺。確診后3例均急診行“胸腔鏡探查+胸胃氣管瘺轉(zhuǎn)移肌皮瓣修復(fù)術(shù)”，經(jīng)呼吸道管理、胸腔內(nèi)引流、胃腸減壓、加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)、積極抗感染等護(hù)理，術(shù)后20～30 d行數(shù)字胃腸造影提示造影劑通過通暢、無外漏；行纖維支氣管鏡檢查顯示氣管瘺口愈合。3例患者臨床治愈出院，隨訪3個月患者進(jìn)食、呼吸正常。

2 護(hù)理

2.1胸胃氣管瘺的發(fā)生原因分析與早期鑒別 胸胃氣管瘺發(fā)生原因可能與手術(shù)操作有關(guān)[5]，如術(shù)中損傷胃管或氣管壁、手術(shù)導(dǎo)致氣管或胃管缺血壞死穿孔；還可能與食管術(shù)后管狀胃腔擴(kuò)張、消化液反流腐蝕破壞鄰近的氣管壁,導(dǎo)致氣管與胃腔相通,形成胸胃氣管瘺[6]。臨床表現(xiàn)可因患者的耐受性，瘺口大小、位置，是否留置胃腸減壓及胸腔閉式引流效果不同而不同。通過對臨床癥狀及胸腔引流液性狀的觀察可早期發(fā)現(xiàn)胸胃氣管瘺。前期癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、頑固性咳嗽、咳痰，原因與氣管瘺形成后胃消化液引流至氣管內(nèi)相關(guān)。護(hù)理過程中除注意觀察患者體溫、咳嗽咳痰外，還要注意觀察胸腔閉式引流是否漏氣，引流液的量、色、性狀。本組2例分別于術(shù)后第3天、第4天發(fā)現(xiàn)胸腔閉式引流呈Ⅲ度漏氣(患者在平靜呼吸下，可見胸腔閉式引流瓶內(nèi)氣體溢出)，引流液呈黃綠色，體溫最高達(dá)38.2℃伴咳嗽咳痰；1例于術(shù)后第7天(胸腔閉式引流已拔除)發(fā)生高熱(體溫39.9℃)，訴胸痛，臥位時劇烈咳嗽伴呼吸困難，直立位癥狀減輕，咳出物除痰液外伴有胃內(nèi)容物。發(fā)現(xiàn)以上異常癥狀立即報(bào)告醫(yī)生，急診行食管泛影葡胺檢查或氣管鏡注入亞甲藍(lán)進(jìn)行診斷。

2.2急診手術(shù)準(zhǔn)備 一旦診斷明確，護(hù)士協(xié)助胸外科醫(yī)生急請整形外科醫(yī)生會診，共同制定手術(shù)方案。并積極配合完成術(shù)前準(zhǔn)備。3例患者在未確診前均予空腸內(nèi)管飼營養(yǎng)液，確診后立即停止?fàn)I養(yǎng)液輸注。并遵醫(yī)囑急抽血檢查、備血，通知手術(shù)室急診手術(shù)準(zhǔn)備。為患者更換病服，協(xié)助用漱口液漱口。告訴患者病情及急診手術(shù)的必要性。本組患者在得知需要再次行急診手術(shù)時，家屬及患者均表現(xiàn)出不同程度的緊張、焦慮，其中1位家屬誤以為手術(shù)不當(dāng)導(dǎo)致再次手術(shù)而表現(xiàn)出憤怒的情緒。針對患者及家屬情緒，采用個體化情緒干預(yù)方法[7]，對患者及家屬的疑惑或者對治療過程中提出的問題耐心解釋，消除患者及家屬對再次手術(shù)的焦慮、緊張以及憤怒，配合術(shù)前準(zhǔn)備。

2.3術(shù)后觀察護(hù)理

2.3.1病情觀察 本組患者于急診下行“胸腔鏡探查+胸胃氣管瘺轉(zhuǎn)移肌皮瓣修復(fù)術(shù)”，術(shù)后24～48 h易發(fā)生皮瓣血管危象，此時段是術(shù)后皮瓣能否成活的關(guān)鍵期。治療護(hù)理注意維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，密切觀察生命體征。密切觀察心率、心律、血壓變化及血氧飽和度情況，維持有效的血液循環(huán)，有效的氧合。注意觀察引流液的量、色、性狀，記錄出入量，維持適當(dāng)正平衡。本組1例并存高血壓患者，遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥維持收縮壓130～150 mmHg。對術(shù)后低血壓應(yīng)及時處理[8],本組1例術(shù)后第2天出現(xiàn)血壓低、心率快等血容量不足現(xiàn)象，予加快輸液速度并擴(kuò)容治療后血壓平穩(wěn)、心率正常。為便于觀察皮瓣及呼吸道情況，本組術(shù)后均留置氣管插管，予壓力控制SIMV模式呼吸機(jī)輔助呼吸。每天用纖維支氣管鏡觀察皮瓣色澤、供血情況并及時吸痰，3次以上。3 d后拔除氣管插管，仍須注意觀察患者咳嗽咳痰情況，咳嗽咳痰是否與體位改變有關(guān)系，咳出物除痰液外是否伴有胃內(nèi)容物。本組術(shù)后咳痰均為黃白色液狀痰。此外，本組1例并存糖尿病患者術(shù)后監(jiān)測血糖，控制血糖6.8～11.1 mmol/L，以利于吻合口愈合。

2.3.2呼吸道護(hù)理 食管癌根治術(shù)后并發(fā)胸胃氣管瘺，其中消化道瘺口和氣管瘺所致的吸入性肺炎是影響預(yù)后的主要因素[9]。由于術(shù)后并發(fā)肺部感染及胸胃-氣管瘺，本組氣管處進(jìn)行了肌皮瓣修復(fù)，因此減少氣管內(nèi)痰液蓄積，對于肺部感染的治愈及氣管處的肌皮瓣成活很關(guān)鍵。本組患者術(shù)后均給予抗感染治療，每天霧化吸入3次，并予纖維支氣管鏡下吸痰，以清除吻合口附近及氣管深部痰液。拔除氣管插管后在保證患者充分休息的情況下，鼓勵其做有效咳嗽及深呼吸，及時將痰液排出，防止痰液感染氣管肌皮瓣修復(fù)的新吻合口。為防止再次發(fā)生吻合口瘺，需提高肺部氧合，促進(jìn)皮瓣成活及吻合口愈合。本組術(shù)后3 d內(nèi)氣管插管予壓力控制SIMV模式呼吸機(jī)輔助呼吸，SpO2維持在0.97以上；遵醫(yī)囑拔除氣管插管后予鼻導(dǎo)管氧氣吸入，流量3～4 L/min。本組1例在鼻導(dǎo)管氧氣吸入時SpO20.92～0.94，給予加用儲氧面罩流量5～6 L/min, SpO2維持0.96以上。

2.3.3管道護(hù)理

2.3.3.1做好胃腸減壓護(hù)理，減少消化液浸泡，促進(jìn)肌皮瓣成活 為防止胸腔胃擴(kuò)張，需要保持胃腸減壓通暢[10]，以減少術(shù)后張力，促進(jìn)術(shù)后患者吻合口處肌皮瓣成活。此外，使用呼吸機(jī)正壓通氣使氣體進(jìn)入胃腸道，若胃腸減壓不充分，腹脹使膈肌上抬影響氧合，還直接影響腸內(nèi)營養(yǎng)，并發(fā)腸道細(xì)菌移位[11]，從而影響吻合口愈合。本組在術(shù)后24 h內(nèi)每小時檢查胃腸減壓的通暢，予擠壓管道并確保負(fù)壓在-8～-10 kPa。發(fā)現(xiàn)引流可疑不暢時，用50 mL注射器抽取20 mL生理鹽水沖洗管道，沖洗過程注意動作輕緩，避免使用小于20 mL注射器以防給吻合口太大的沖刷力。沖洗后觀察胃腸減壓管引流情況。嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)和量, 并記錄。有效的胃腸減壓可防止殘胃擴(kuò)張，減少消化液浸泡和外漏，防止吻合口周圍感染，有利于吻合口愈合。

2.3.3.2做好胸腔閉式引流管及胸腔逆行管沖洗護(hù)理 觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)可以及早發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)吻合口瘺，因此保持胸腔閉式引流通暢尤為重要。觀察引流管水柱波動和有無氣體排出，定時擠壓引流管，防止受壓、反折、扭曲、堵塞，以保證胸腔內(nèi)積液、積氣排出。胸腔閉式引流護(hù)理術(shù)后引流應(yīng)逐漸減少，若引流量不減反增，顏色呈黃色或綠色，或有混濁，或含有胃內(nèi)容物，則提示再次發(fā)生吻合口瘺。本組急診實(shí)施肌皮瓣修復(fù)術(shù)后，為減輕胸腔感染，予保持胸腔逆行管通暢，每天2次用生理鹽水500 mL加入0.5%碘伏經(jīng)胸腔逆行管進(jìn)行胸腔內(nèi)沖洗。沖洗過程中協(xié)助變換體位，以利于沖洗及引流，觀察沖洗引流液的量及性狀，記錄沖洗量及引流量。本組經(jīng)稀碘伏胸腔內(nèi)沖洗，有效控制了胸腔內(nèi)感染，保證了肌皮瓣成活，促進(jìn)了瘺口愈合。

2.3.4營養(yǎng)支持 全身營養(yǎng)狀況差會增加患者術(shù)后肌皮瓣壞死和感染發(fā)生率[12]。術(shù)后3～4 d吻合口處于充血水腫期，應(yīng)嚴(yán)格禁食6～7 d，禁食期間除通過靜脈途徑輸入脂肪乳劑、氨基酸、人血白蛋白等腸外營養(yǎng)劑外，還需要給予腸內(nèi)營養(yǎng)。本組患者在術(shù)后第1天，無糖尿病患者先從空腸造瘺管內(nèi)滴注葡萄糖鹽水500 mL，1例并存糖尿病患者從空腸造瘺管滴注生理鹽水500 mL，無腹痛腹脹等不適即給予營養(yǎng)液500～1 500 mL，使用營養(yǎng)泵開始以每小時30～50 mL的速度泵入，逐漸增加速度，以后每日以每小時80～120 mL速度泵入，均使用加熱器持續(xù)夾住營養(yǎng)泵管，保證進(jìn)入空腸的營養(yǎng)液溫度為36～38℃。本組經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)支持，于術(shù)后第5～7天行血液生化檢查，白蛋白為35 g/L以上，達(dá)到正常范圍，這對促進(jìn)吻合口肌皮瓣成活有積極的意義。

2.3.5基礎(chǔ)護(hù)理 本組患者年齡較大，經(jīng)歷2次手術(shù)創(chuàng)傷、肺部感染、高熱，其中1例經(jīng)過化療免疫力降低?；颊唛L時間處于半臥位，極易發(fā)生骶尾部壓瘡。臥床期間，予氣墊床，建立翻身卡，每2小時翻身1次，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地活動。在翻身及活動前進(jìn)行疼痛評估，并有效鎮(zhèn)痛，以提高患者配合體位改變及活動的依從性[13]。應(yīng)用氣壓泵每天2次對下肢進(jìn)行壓力按摩，預(yù)防深靜脈血栓。約有10%的健康人口咽部有銅綠假單胞菌定植，而住院和應(yīng)激狀態(tài)可顯著增加細(xì)菌定植[14]。為避免口腔細(xì)菌下行增加吻合口感染的可能，術(shù)后加強(qiáng)口腔護(hù)理尤為重要。術(shù)后氣管插管期間加強(qiáng)口腔護(hù)理，2～3次/d。拔出氣管插管后指導(dǎo)患者術(shù)后口水勿下咽，早晚口腔護(hù)理或協(xié)助刷牙2次，并用西吡氯胺漱口水漱口，指導(dǎo)患者漱口時頭稍后仰，盡量使漱口液濕潤咽部后吐出，至少3次/d。

3 小結(jié)

胸胃支氣管瘺是食管癌根治術(shù)后的少見并發(fā)癥, 早期常被誤診為誤咽、反流等而延誤治療，胃內(nèi)容物經(jīng)過瘺口進(jìn)入氣道,常引起刺激性嗆咳、嚴(yán)重的肺部感染和胃液刺激性、腐蝕性的化學(xué)性肺炎加上禁食、營養(yǎng)不良等，具有極高的病死率[15]。因此密切觀察患者病情變化，盡早發(fā)現(xiàn)、盡早處理，但是還應(yīng)該結(jié)合胸胃支氣管瘺發(fā)生的原因進(jìn)行預(yù)防干預(yù)。針對其誘因，在食管癌術(shù)后護(hù)理過程中應(yīng)進(jìn)行生命體征監(jiān)測、血糖控制、營養(yǎng)評估及干預(yù)、口腔衛(wèi)生、體位管理及引流管護(hù)理等。一旦并發(fā)胸胃氣管瘺，需要有更多積極的、個性化的分析判斷和處理，以獲得最好的治療效果[16]。本組通過嚴(yán)密的病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)吻合口瘺并急診手術(shù)治療，對治療胸胃氣管吻合口瘺起著關(guān)鍵的作用。術(shù)后護(hù)士需加強(qiáng)病情觀察，注意呼吸道管理，做好胸腔閉式引流管、胃腸減壓管等管道及胸腔逆行沖洗護(hù)理，加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，促進(jìn)肌皮瓣成活，保證瘺口愈合，此外還應(yīng)注重患者的基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理，從而促進(jìn)患者康復(fù)。