羅健，劉義蘭，成守珍，錢英，劉艾紅，李?yuàn)?，黃莉榮

新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)已被我國納入乙類傳染病，按甲類管理。許多新冠肺炎重癥患者早期發(fā)病并不十分兇險(xiǎn)，甚至癥狀輕微，但后期突然會(huì)有一個(gè)加速，患者很快進(jìn)入一種多臟器功能衰竭的狀態(tài)，其原因可能是患者的體內(nèi)啟動(dòng)了炎癥風(fēng)暴。炎癥風(fēng)暴一旦形成，大量的免疫細(xì)胞和組織液聚集在肺部，阻塞肺泡與毛細(xì)血管間的氣體交換，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。由于疫情突發(fā)，傳播速度快，個(gè)人癥狀重，且有的家庭多人染病住院或隔離，因此，不少患者存在一定的焦慮、抑郁心理，影響其治療與康復(fù)。本院作為武漢市收治新冠肺炎重癥患者的定點(diǎn)醫(yī)院，收治的重癥、危重癥患者較多。筆者經(jīng)過心理篩查后對(duì)5例焦慮、抑郁并存的新冠肺炎重癥患者進(jìn)行了一對(duì)一心理疏導(dǎo)，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2020年2月1～15日入住我院隔離病房的新冠肺炎患者5例，男1例，女4例；年齡67～76歲，平均70.2歲。均為重癥患者。文化程度：小學(xué)2例，初中3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為新冠肺炎重癥患者；健康問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire，PHQ-9)[1]及廣泛性焦慮自評(píng)量表(Generalized Anxiety Disorder,GAD-7)[2]評(píng)價(jià)均為陽性，即焦慮、抑郁并存；神智清楚，表達(dá)能力正常；在氧療狀態(tài)下氧飽和度≥0.93，靜息狀態(tài)下呼吸次數(shù)≤30次/min，能夠交流，說話成句，交談時(shí)不會(huì)明顯加重其呼吸困難；知情同意接受一對(duì)一心理干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存惡性腫瘤；近期存在其他嚴(yán)重生活事件；精神疾病史或表達(dá)能力異常。

1.2方法

1.2.1實(shí)施方法

1.2.1.1篩選心理疏導(dǎo)的目標(biāo)對(duì)象 心理咨詢師(獲得國家心理咨詢師證書)到患者床邊，問候患者并介紹自己，對(duì)患者進(jìn)行逐一床邊篩查以確定需要進(jìn)行心理疏導(dǎo)干預(yù)的患者。先采用PHQ-9[1]對(duì)患者進(jìn)行抑郁癥狀的篩查，然后采用GAD-7[2]進(jìn)行焦慮癥狀的篩查。共篩查91例新冠肺炎患者，其中5例患者PHQ-9與GAD-7均為陽性，確定其為需要進(jìn)行心理疏導(dǎo)的目標(biāo)對(duì)象。5例中GAD-7評(píng)估結(jié)果為輕度焦慮1例，重度焦慮4例；PHQ-9評(píng)估中度抑郁1例，中重度抑郁3例，重度抑郁1例。

1.2.1.2心理疏導(dǎo)準(zhǔn)備 心理咨詢師向患者表明自己希望坐下來與其聊聊疫情發(fā)生以來發(fā)生在他/她身上的事情、感受，希望能夠給予患者必要的心理支持。當(dāng)患者接受后，心理咨詢師選擇與患者面對(duì)面錯(cuò)位的位置坐下，防止新冠肺炎病毒通過空氣對(duì)流傳播。

1.2.1.3一對(duì)一心理干預(yù) ①傾聽：引導(dǎo)患者將自己的焦慮、擔(dān)心、恐懼及無力感等其他心理、情緒敘述出來，咨詢師耐心傾聽，在傾聽的同時(shí)用眼神、語言、點(diǎn)頭等手勢(shì)對(duì)患者的敘述作出回應(yīng)。②呼吸放松訓(xùn)練：采用4-2-4呼吸法幫助患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，即指導(dǎo)患者吸氣(4 s)-屏氣(2 s)-呼氣(4 s)，重復(fù)3次。③全身肌肉漸進(jìn)性放松：讓患者微閉雙眼，雙腳舒適、自然踩在地面，由心理咨詢師口頭引導(dǎo)，讓患者從頭至腳，對(duì)全身肌肉、臟器進(jìn)行逐一放松，在放松的同時(shí)，請(qǐng)患者注意覺察每一部位放松時(shí)身體相應(yīng)部位的感覺。咨詢師一邊口頭引導(dǎo)，一邊關(guān)注患者對(duì)引導(dǎo)指令的跟隨情況，及時(shí)糾正。④情緒渲泄：邀請(qǐng)患者講解疫情以來，自己所經(jīng)歷的事情，所看、所聽、所想、所感，進(jìn)述中如果患者哭泣或叫喊，咨詢師只靜靜陪伴與觀察，不作干預(yù)，允許其情緒渲泄。⑤針對(duì)患者突出問題進(jìn)行干預(yù)：與患者溝通，確定其當(dāng)前心理存在的主要問題并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。如1例患者敘述自己的主要問題是恐懼，晚上經(jīng)常做惡夢(mèng)，夢(mèng)見自己在一個(gè)黑黑的房子里。咨詢師采用改變經(jīng)驗(yàn)元素法[3]，讓患者閉上雙眼，想象夢(mèng)中的黑房子，引導(dǎo)患者通過改變內(nèi)視覺中黑房子的顏色、大小、形狀、距離來降低恐懼，最后，患者選擇用一枚炸彈將黑房子炸掉，干預(yù)后該患者的恐懼?jǐn)?shù)字評(píng)分尺由8分降為0分。⑥疾病的意義干預(yù)：5例患者的心理情緒除了擔(dān)心、焦慮、恐懼外，還存在自責(zé)、慚愧、絕望等其他情緒。害怕自己傳染家人，成為家庭的罪人，或認(rèn)為自己“太倒霉”。引導(dǎo)患者反思、找到疾病帶給自己的正面意義，幫助其認(rèn)識(shí)到疾病正在喚醒其要注意身體健康、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣與生活方式，珍惜生命，珍惜家庭，加強(qiáng)鍛煉提高身體免疫力，調(diào)動(dòng)患者自身的積極情緒。⑦幫助患者確定現(xiàn)階段行為計(jì)劃：引導(dǎo)患者覺察自己目前的行為注意點(diǎn)在哪個(gè)方向上，此方向是否有益于自己，促進(jìn)其反思，引導(dǎo)其將注意力從“胡思亂想”轉(zhuǎn)化為利于疾病康復(fù)的行為上，如配合治療、均衡飲食、充足睡眠，樹立戰(zhàn)勝疾病信心等。與患者一起制定近2周的行為計(jì)劃，如制定規(guī)律的作息時(shí)間，每日上下午分別進(jìn)行呼吸功能鍛煉15 min，床邊活動(dòng)10 min等。每例實(shí)施心理干預(yù)約1 h。對(duì)例2、例3間隔1周后進(jìn)行電話干預(yù)各1次，主要包括情緒渲泄，突出問題干預(yù)，疾病的意義干預(yù)，了解患者現(xiàn)階段行為計(jì)劃執(zhí)行情況，對(duì)患者執(zhí)行良好的計(jì)劃部分給予肯定，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持執(zhí)行。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 干預(yù)前、干預(yù)后(干預(yù)2周后)采用0～10數(shù)字評(píng)分尺分別評(píng)估患者擔(dān)心、焦慮、恐懼及其他心理狀態(tài)(如自責(zé)、絕望等)。0分為無上述狀態(tài)，10分為最嚴(yán)重狀態(tài)。1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。

2 結(jié)果

干預(yù)前心理狀況數(shù)字評(píng)分尺評(píng)分擔(dān)心、焦慮、恐懼、其他心理狀況≥4分者分別為5例、5例、4例、3例，干預(yù)后分別為2例、1例、1例、2例。5例患者首次干預(yù)前后心理數(shù)字量尺評(píng)分結(jié)果，見表1。

表1 5例患者首次干預(yù)前后心理數(shù)字量尺評(píng)分結(jié)果 分

3 討論

3.1新冠肺炎重癥患者心理問題分析 新冠肺炎重癥患者心理危機(jī)問題普遍，擔(dān)心、焦慮、恐懼是其主要心理問題；此外，還有自責(zé)、慚愧、無助、無力甚至絕望、孤單、寂寞，此結(jié)果與趙民等[4]對(duì)SARS及疑似SARS患者的心理特征及心理護(hù)理研究結(jié)果一致。新冠肺炎重癥患者基本都有呼吸困難、氣喘、乏力等癥狀，其中呼吸困難或呼吸窘迫尤其容易讓患者產(chǎn)生焦慮、煩燥、恐懼情緒。此外，關(guān)于重癥患者病死率高、一旦炎癥風(fēng)暴產(chǎn)生可讓病情穩(wěn)定的患者突然病情惡化等大量網(wǎng)絡(luò)信息使患者心理更加脆弱，加劇擔(dān)心、恐懼心理。此外，新冠肺炎家庭聚集性發(fā)病較多，家庭成員或親戚中多個(gè)患者住院或有危重癥者或剛經(jīng)歷了因新冠肺炎而喪親等原因，也是其擔(dān)心、焦慮、恐懼的重要原因。操靜等[5]調(diào)查顯示，胸悶/心慌的感覺、與世隔絕的感覺、擔(dān)心家人病情/被傳染、擔(dān)心能否治愈是新冠肺炎患者焦慮、抑郁的主要影響因素。當(dāng)人產(chǎn)生憤怒、焦慮、恐懼情緒時(shí)，通過交感神經(jīng)、腎上腺、腦垂體活動(dòng)，容易引起心血管反應(yīng)、血糖升高、血壓升高；而在情緒抑郁、悲觀時(shí)，則胃腸道分泌減少，支氣管痙攣、免疫力降低，這些對(duì)患者的治療及康復(fù)極為不利，因此，臨床在治療新冠肺炎重癥患者的疾病同時(shí)，一定要重視其心理問題。

3.2心理干預(yù)可改善新冠肺炎患者心理狀態(tài) 及時(shí)的心理干預(yù)可有效改善新冠肺炎的心理狀態(tài)，促進(jìn)其心理平衡。本研究中采用傾聽的方法促進(jìn)患者情緒釋放，有效傾聽是一種對(duì)說話者積極關(guān)注的有效行為，通過關(guān)注患者的訴說促進(jìn)咨詢師了解患者，與患者在思想上產(chǎn)生共鳴，達(dá)成共識(shí)，增進(jìn)了兩者間的信任與配合[6]。李燕萍等[7]研究顯示護(hù)士傾聽能力與自我容納和被他人容納有一定程度的相關(guān)性，較強(qiáng)的容納性可以提高傾聽能力，傾聽可以幫助咨詢師與患者間互相容納。4-2-4呼吸法及全身肌肉漸進(jìn)式放松可以讓患者注意力集中在此時(shí)此地的呼吸，切斷其頭腦產(chǎn)生的“擔(dān)心、焦慮”的念頭，從而達(dá)到舒緩緊張的神經(jīng)、肌肉的目的。漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練能降低個(gè)體對(duì)壓力的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)在皮質(zhì)醇分泌明顯降低，不但從心理上減輕緊張感和降低負(fù)性情緒，而且在生理上能調(diào)節(jié)心率和呼吸、降低血壓和舒張外周血管[8]。改變經(jīng)驗(yàn)元素對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)的依據(jù)是因?yàn)槿说拇竽X記憶是無窮的，應(yīng)激所產(chǎn)生的記憶的景象、聲音或者內(nèi)感覺等會(huì)如放電影一樣在患者腦中一遍遍重現(xiàn)而反復(fù)對(duì)患者造成心理精神的創(chuàng)傷[3]，而改變經(jīng)驗(yàn)元素法是通過改變視覺上的光亮度、清晰度，聽覺上的遠(yuǎn)近距離，感覺上的強(qiáng)度、大小、質(zhì)地等降低應(yīng)激源給患者造成的壓力與傷害。對(duì)新冠肺炎患者的心理干預(yù)中，重要的另一個(gè)環(huán)節(jié)是“對(duì)于疾病的認(rèn)知”及“行為的轉(zhuǎn)化”上。疾病的意義干預(yù)是使患者從疾病中反思“疾病帶給自己的正面意義是什么？”從此次疾病中總結(jié)自己既往對(duì)身體、對(duì)健康的態(tài)度、生活方式與習(xí)慣中的不足，促進(jìn)自己轉(zhuǎn)化原來行為，采用更積極有效應(yīng)對(duì)疾病、促進(jìn)健康的行為。奧地利著名心理學(xué)家維克多·弗蘭克爾認(rèn)為，人是由生理、心理和精神三方面的需求滿足的交互作用統(tǒng)合而成的整體，生理需求的滿足使人存在，心理需求的滿足使人快樂，精神需求的滿足使人有價(jià)值感；意義療法即是通過幫助求助者找尋生命的意義，從而樹立明確的生活目標(biāo)，以積極向上的態(tài)度來面對(duì)生活[9]。本研究中“疾病的意義”是通過對(duì)疾病的看法了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知；通過疾病歸因，尋找“我”在疾病中的作用；通過詮釋疾病尋找疾病背后的意義[10]，給患者希望和戰(zhàn)勝疾病的信念。幫助患者確定現(xiàn)階段行為計(jì)劃，即是在疾病意義認(rèn)知基礎(chǔ)上進(jìn)一步促進(jìn)患者將行為轉(zhuǎn)化落地，明確自己接下來應(yīng)做什么，如何做，從而制訂自己的2周康復(fù)計(jì)劃。通過上述干預(yù)，結(jié)果顯示5例患者中擔(dān)心降為3分以下3例，焦慮降為3分以下4例，恐懼降為3分以下3例。

3.3新冠肺炎患者心理危機(jī)干預(yù)實(shí)踐的反思

3.3.1新冠肺炎重癥患者心理疏導(dǎo)時(shí)應(yīng)注意溝通方式，防止加重病情 心理疏導(dǎo)中語言溝通是必須的，新冠肺炎重癥患者主要問題是呼吸困難、呼吸窘迫甚至呼吸衰竭，說話會(huì)導(dǎo)致患者氧耗量增加，加重患者呼吸困難或窘迫。因此，作為心理咨詢師，首先必須評(píng)估患者呼吸困難程度，對(duì)于呼吸急促的患者咨詢師應(yīng)盡量減少非重要問題的溝通。同時(shí)，溝通時(shí)，可與患者事先講明“為了減少其氧耗，主要采取咨詢師講，患者聽”的方式進(jìn)行，問患者問題時(shí)咨詢師不要用探索性、開放性問題，而是將問題可能的選擇提供給患者，由他選擇或用點(diǎn)頭等手勢(shì)回答。對(duì)于有些必須要患者自己描述的問題，可為患者提供紙筆，由其書寫回答。

3.3.2應(yīng)建立完善的公共衛(wèi)生事件心理干預(yù)體系 心理危機(jī)干預(yù)是對(duì)處于心理危機(jī)狀態(tài)的人或群體進(jìn)行干預(yù)，使之發(fā)揮自身的潛能，恢復(fù)到其危機(jī)前的心理平衡狀態(tài)[11]。對(duì)災(zāi)難心理危機(jī)進(jìn)行主動(dòng)積極干預(yù)、疏導(dǎo)，對(duì)幫助處于危機(jī)中的人順利度過精神危險(xiǎn)期非常重要[12]。突發(fā)公共衛(wèi)生事件后開展及時(shí)有效的心理危機(jī)干預(yù)是國家救援體系的重要組成部分[13]，但目前我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件心理危機(jī)干預(yù)的體系尚不完善，建議建立政府-社會(huì)心理咨詢機(jī)構(gòu)-心理咨詢師個(gè)人公共衛(wèi)生事件心理干預(yù)的協(xié)同機(jī)制，完善公共衛(wèi)生事件心理干預(yù)體系。

綜上所述，重癥新冠肺炎患者負(fù)性情緒較重，及時(shí)的心理干預(yù)能顯著改善其心理危機(jī)。本次干預(yù)的例數(shù)及次數(shù)較少，存在一定的局限性。