賀吉群，謝伏娟，彭羅方，肖映平，林莉,閆曉晨，成鵬飛

新型冠狀病毒肺炎(下稱(chēng)新冠肺炎)由新型冠狀病毒感染引起，該病毒傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播[1-2]。研究表明，無(wú)癥狀感染者同樣具有傳染性[1，3]。新冠肺炎已被國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)確定為乙類(lèi)傳染病、按甲類(lèi)傳染病進(jìn)行防控[2]。我院為新冠肺炎定點(diǎn)檢測(cè)醫(yī)院，在我院確診的新冠肺炎患者轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)收治醫(yī)院。手術(shù)室作為醫(yī)院重要的救治平臺(tái)，是感染防控的高風(fēng)險(xiǎn)科室。如何應(yīng)對(duì)疑似或確診新型冠狀病毒感染患者的緊急手術(shù)，降低手術(shù)團(tuán)隊(duì)因近距離接觸患者引起的感染風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員安全是當(dāng)務(wù)之急。筆者從物資儲(chǔ)備、人員培訓(xùn)、流程設(shè)置和風(fēng)險(xiǎn)防控等方面總結(jié)了綜合醫(yī)院手術(shù)室在新冠肺炎疫情期間的規(guī)范化管理，以減少或避免手術(shù)過(guò)程中對(duì)醫(yī)務(wù)人員或其他手術(shù)患者造成感染。

1 臨床資料

我院是一所大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，核定病床3 500張，手術(shù)間55間，其中負(fù)壓手術(shù)間2間。手術(shù)室護(hù)士180人，輔助工人55人。從醫(yī)院宣布全力抗擊新冠肺炎疾病起，我科3 d內(nèi)完成手術(shù)室區(qū)域劃分和護(hù)士及輔助工人培訓(xùn)。2020年1月24日至2月24日行手術(shù)448臺(tái)，其中急診手術(shù)282臺(tái)，疑似新冠患者手術(shù)5臺(tái)；急診手術(shù)類(lèi)型主要為剖宮產(chǎn)、腦血管瘤腦腫瘤行開(kāi)顱手術(shù)、主動(dòng)脈夾層手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷及介入手術(shù)等。在此期間參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員及輔助工人1 200余人次，均未發(fā)生新冠病毒感染。

2 疫情期間規(guī)范化管理方法

2.1疫情三級(jí)防控 成立醫(yī)院三級(jí)感染防控體系應(yīng)對(duì)疫情。①防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組：由院長(zhǎng)、書(shū)記任組長(zhǎng)，其他院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)疫情防控工作整體決策、指揮與調(diào)度。②醫(yī)療救治工作組：下設(shè)醫(yī)療工作組、防控物資組、感控培訓(xùn)組、保障支持組、綜合協(xié)調(diào)組、宣傳報(bào)道組6個(gè)工作組，由分管副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，其中醫(yī)療工作組包括會(huì)診專(zhuān)家組、感染防控組、醫(yī)療救治組，由包括傳染、呼吸與危重醫(yī)學(xué)、急診、檢驗(yàn)、放射、感控等多學(xué)科專(zhuān)家組成，對(duì)疫情監(jiān)測(cè)、預(yù)檢分診、應(yīng)急處置、手術(shù)救治、院外會(huì)診、人員培訓(xùn)等方面工作進(jìn)行具體安排和落實(shí)。③科室防控小組：由科室自建。手術(shù)室防控小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、本科室兼職感控員及專(zhuān)科組長(zhǎng)組成，負(fù)責(zé)本科室疫情防護(hù)及醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，包括手術(shù)間和通道安排、疫情防控制度的擬定、防控操作流程的優(yōu)化、制定預(yù)防控制措施以及入手術(shù)室各類(lèi)人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)等。

2.2負(fù)壓手術(shù)間準(zhǔn)備 負(fù)壓手術(shù)間設(shè)置有獨(dú)立的患者進(jìn)出通道和緩沖間。獨(dú)立的通道可避免新冠肺炎患者接入和送出手術(shù)室時(shí)與其他患者交叉感染，設(shè)置緩沖間可避免開(kāi)關(guān)門(mén)時(shí)對(duì)手術(shù)間造成明顯壓差而導(dǎo)致染菌空氣外排至潔凈走廊或周?chē)o助區(qū)域。我院負(fù)壓手術(shù)間的接送患者通道與其他手術(shù)間通道分開(kāi)，可確?；颊呓?jīng)獨(dú)立通道入負(fù)壓手術(shù)間。手術(shù)間外有2個(gè)緩沖區(qū)，其一是工作人員通道，工作人員經(jīng)更衣室后在此區(qū)域進(jìn)行防護(hù)用具穿戴、刷手；其二是患者緩沖區(qū)，接送患者的轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)在此區(qū)域進(jìn)行消毒備用。疫情期間，手術(shù)室管理者會(huì)同醫(yī)院后勤部門(mén)對(duì)潔凈手術(shù)室正壓手術(shù)間和負(fù)壓手術(shù)間的平面布局、風(fēng)口過(guò)濾器的設(shè)置、負(fù)壓參數(shù)等進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)查看和數(shù)據(jù)檢測(cè),確保負(fù)壓手術(shù)間為獨(dú)立凈化空調(diào)系統(tǒng)、空氣氣流的流向以及回風(fēng)口和排風(fēng)口過(guò)濾器的級(jí)別。按照《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范:GB50333-2013》規(guī)定[4]，空氣傳染性疾病手術(shù)應(yīng)在全新風(fēng)全排風(fēng)的直流系統(tǒng)的負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行，因此，新冠病毒感染的急診手術(shù)首選負(fù)壓手術(shù)間，且要求負(fù)壓低于-5 Pa[5]。手術(shù)室管理者每天查看微壓計(jì)上的壓力數(shù)字與波動(dòng)范圍，如果壓力不能維持低于-5 Pa，則匯報(bào)醫(yī)院后勤部門(mén)指派專(zhuān)業(yè)工程師處理。

2.3手術(shù)相關(guān)人員的培訓(xùn) ①全院新冠肺炎相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)：新冠疫情發(fā)布初期，我院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染防控部門(mén)高度重視，于1月21日組織全院學(xué)習(xí)新冠肺炎相關(guān)知識(shí)，包括疾病起因、流行病學(xué)史、癥狀體征，鑒別診斷、傳播途徑、易感人群、疾病轉(zhuǎn)歸，感染預(yù)防措施等，要求人人參與，培訓(xùn)后通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行考核。院感科第一時(shí)間拍攝穿、脫防護(hù)用品以及接診患者流程等視頻，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，由各科室自行組織考核。②手術(shù)室對(duì)所有護(hù)士培訓(xùn)手術(shù)接診及術(shù)中防控流程：按照經(jīng)飛沫空氣傳播和接觸傳播隔離的要求，擬定新冠肺炎手術(shù)或疑似新冠肺炎手術(shù)術(shù)中操作流程和防控要點(diǎn)，組織手術(shù)室護(hù)士和醫(yī)輔人員人人學(xué)習(xí)，并分組進(jìn)行提問(wèn)考核，特別要求疫情期間值班人員人人掌握。通過(guò)穿、脫防護(hù)用品視頻進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)操培訓(xùn)，首批5人培訓(xùn)合格，再由其對(duì)科室員工逐一培訓(xùn)，要求人人過(guò)關(guān)。③對(duì)輔助工人培訓(xùn)：手術(shù)室工作團(tuán)隊(duì)協(xié)作性強(qiáng)，輔助工人不可或缺，其職責(zé)包括接送手術(shù)患者、送檢標(biāo)本、處理污染手術(shù)器械、料理手術(shù)間，近距離接觸患者或患者的血液體液，感染風(fēng)險(xiǎn)很高。鑒于輔助工人年齡層次不同和對(duì)新冠防控信息的獲取能力不足，要求全部輔助工人掌握新冠肺炎知識(shí)和防控措施的難度大，因此，挑選3～5人強(qiáng)化培訓(xùn)，工作中執(zhí)行二級(jí)防護(hù)，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)疑似和確診新冠肺炎患者的相關(guān)工作。

2.4擇期手術(shù)和急診手術(shù)患者的管理

新冠肺炎流行期間，凡病情允許的手術(shù)患者均按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行常規(guī)新冠肺炎篩查。擇期手術(shù)患者入院前經(jīng)過(guò)新冠肺炎流行病學(xué)初篩，入院后首診醫(yī)生負(fù)責(zé)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史，測(cè)量體溫，完善影像學(xué)、血清學(xué)等檢查，根據(jù)疑似或確診新冠肺炎感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，按照手術(shù)指征安排手術(shù)時(shí)間，由科室主任審核簽字，送手術(shù)通知單時(shí)備注完成新冠肺炎篩查及篩查結(jié)果。急診手術(shù)患者由急診科負(fù)責(zé)，分診時(shí)嚴(yán)格按照新冠肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查，未感染者由對(duì)應(yīng)的外科病房收治，按照常規(guī)急診手術(shù)流程進(jìn)行安排；疑似或確診新冠肺炎感染者，須新冠肺炎會(huì)診專(zhuān)家組進(jìn)行二次排查，以“救命為先”原則，根據(jù)患者病情確定是否進(jìn)行緊急手術(shù)。若病情穩(wěn)定，則取消或延期手術(shù)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部，若病情危重需緊急手術(shù)，或疑似患者病情變化不能及時(shí)排查，則安排在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，并按新冠肺炎感染進(jìn)行全程規(guī)范操作與防護(hù)。

2.4.1患者準(zhǔn)備與轉(zhuǎn)運(yùn) 接患者前，巡回護(hù)士與病區(qū)提前溝通，確認(rèn)術(shù)前準(zhǔn)備已完善，以縮短接患者時(shí)間。輔助工人按照二級(jí)防護(hù)穿好防護(hù)用品，接觸患者后不觸碰公共區(qū)域，如電梯按鈕、水龍頭開(kāi)關(guān)、護(hù)士站臺(tái)面，以減少無(wú)關(guān)人員暴露和對(duì)環(huán)境的污染。轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)專(zhuān)用，更換一次性防滲透鋪單和被罩，懸掛新冠隔離標(biāo)識(shí)牌(有條件的醫(yī)院可采用負(fù)壓轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)運(yùn)送)?；颊叽麽t(yī)用外科口罩。通知專(zhuān)用電梯司梯員提前待命，按醫(yī)院指定路線(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)患者，從專(zhuān)用通道進(jìn)負(fù)壓手術(shù)間，不在等候區(qū)或走道停留。患者在手術(shù)間過(guò)床后，取下轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)的床罩床單，消毒濕紙巾擦拭后推出手術(shù)間，放在緩沖間，2 000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒、備用[6]。輔助工人按流程脫掉防護(hù)用品后，進(jìn)行手衛(wèi)生，離開(kāi)手術(shù)間。

2.4.2醫(yī)護(hù)人員防護(hù) 新冠肺炎手術(shù)必須嚴(yán)格控制參與人員,每臺(tái)手術(shù)8～11人,手術(shù)醫(yī)生不超過(guò)4人,麻醉醫(yī)生2人,手術(shù)護(hù)士3人,轉(zhuǎn)運(yùn)和終末料理工人1人,必要時(shí)感控指導(dǎo)專(zhuān)家1人。每臺(tái)手術(shù)安排經(jīng)過(guò)新冠肺炎防護(hù)操作培訓(xùn)的護(hù)士3名。1名負(fù)責(zé)手術(shù)間內(nèi)巡回工作；1名護(hù)士在手術(shù)間外，負(fù)責(zé)供應(yīng)手術(shù)開(kāi)始后未備物品并負(fù)責(zé)隔離宣教和防護(hù)督導(dǎo)；1名護(hù)士擔(dān)任器械護(hù)士。禁止參觀人員。所有參與人員上班前測(cè)體溫，不超過(guò)37.3℃者方可正常上班，在患者入室前做好自身防護(hù)準(zhǔn)備和工作用品準(zhǔn)備，患者進(jìn)入手術(shù)間后，手術(shù)人員不得隨意離開(kāi)手術(shù)間。過(guò)度防護(hù)存在污染時(shí)不易被察覺(jué)、脫摘防護(hù)用具時(shí)增加污染的風(fēng)險(xiǎn)且會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員操作效率[7]，但由于新冠病毒仍有可能存在目前未知的傳播方式,故目前醫(yī)護(hù)人員采用高級(jí)別防護(hù)亦是合理的?！督?jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》WS/T 511-2016[8]推薦,在新冠病毒感染手術(shù)中各人員實(shí)施以下防護(hù)措施：巡回護(hù)士在手術(shù)過(guò)程中有被患者血液、體液、分泌物、排泄物感染的風(fēng)險(xiǎn)，采取二級(jí)防護(hù)，在潔凈區(qū)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩(N95)，戴雙層一次性手術(shù)帽，穿防護(hù)服；接觸疑似或確診患者前加戴一次性外科口罩、護(hù)目鏡，穿隔離衣、雙層鞋套、雙層乳膠手套。手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士在手術(shù)過(guò)程中有被患者血液、體液噴濺的風(fēng)險(xiǎn)，如拔插胃管等操作，麻醉醫(yī)生在進(jìn)行氣管內(nèi)插管時(shí)有被患者嗆咳產(chǎn)生的飛沫或氣溶膠感染的風(fēng)險(xiǎn)，故麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士應(yīng)采取最高級(jí)別的防護(hù)——三級(jí)防護(hù)，在二級(jí)防護(hù)基礎(chǔ)上加戴正壓防護(hù)頭套/全面型呼吸防護(hù)器。轉(zhuǎn)運(yùn)患者和術(shù)后料理手術(shù)間的清潔人員采取二級(jí)防護(hù)。

2.4.3疑似或確診新冠肺炎患者手術(shù)室接診流程管理

2.4.3.1手術(shù)間及手術(shù)用物準(zhǔn)備 術(shù)前檢查負(fù)壓手術(shù)間，負(fù)壓值低于-5 Pa。精減手術(shù)間內(nèi)不需要的物品，在門(mén)外和專(zhuān)用通道醒目處懸掛新冠隔離標(biāo)識(shí)。手術(shù)用物盡可能選用一次性物品，包括手術(shù)鋪巾、無(wú)菌手術(shù)衣、一次性耗材、帶抽吸電刀筆，并且以最低數(shù)量入室，不足時(shí)由室外巡回護(hù)士供應(yīng)?？蓮?fù)用的手術(shù)器械、皮膚消毒劑盡量減少數(shù)量和選擇小量的劑型。接患者前，手術(shù)參與人員需要的防護(hù)用品必須到位，準(zhǔn)備在緩沖間，包括防護(hù)衣或隔離衣、護(hù)目鏡、醫(yī)用防護(hù)口罩(N95)、長(zhǎng)筒鞋套、快速手消毒液、消毒濕紙巾、75%乙醇等，數(shù)量按每臺(tái)8～11人準(zhǔn)備。終末料理用物包括醫(yī)療廢物袋10～15個(gè)、器械回收箱(根據(jù)器械數(shù)量而定)、新冠專(zhuān)用標(biāo)識(shí)貼8～10個(gè)、扎帶、含氯消毒液、一次性消毒濕巾等。

2.4.3.2術(shù)中防護(hù)管理 所有參與人員均嚴(yán)格按照流程穿好防護(hù)服,由室外巡回護(hù)士檢查確認(rèn)無(wú)誤方可進(jìn)入手術(shù)間。按照飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離要求進(jìn)行手術(shù)操作和隔離防護(hù)，手術(shù)間和緩沖間的門(mén)保持關(guān)閉狀態(tài)，巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物等污染物前加戴手套,處理完后脫掉外層手套,并做手衛(wèi)生(快速手消毒液)再接觸其他物品。如為全身麻醉,行氣管插管或拔管時(shí),注意避免刺激咽喉,噴濺氣道分泌物,備雙套吸引器,在氣管插管與呼吸回路之間放置一次性過(guò)濾器。當(dāng)口罩、護(hù)目鏡被血液、體液、呼吸道分泌物濺污時(shí),立即更換?；颊哐后w液濺到設(shè)施設(shè)備上或地面上,巡回護(hù)士使用一次性吸水材料(如紗布、抹布等)蘸取5 000～10 000 mg/L含氯消毒液[6]或能達(dá)到高水平消毒的消毒濕紙巾對(duì)污點(diǎn)及時(shí)處理。手術(shù)切口暴露后，手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士傳遞器械動(dòng)作輕柔，防止誤傷；精準(zhǔn)分離，防止血液噴濺，使用帶抽吸電刀筆，盡量減少對(duì)環(huán)境和物表的污染。手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)傷口用敷料全封閉包扎，擦凈血跡或分泌物，擰緊所有引流管和引流袋的接頭。全麻患者在手術(shù)間進(jìn)行復(fù)蘇，拔管后給其戴好口罩，非全麻患者全程戴口罩。標(biāo)本用雙層標(biāo)本袋或?qū)Ｓ萌萜髅芊馐⒀b，放置時(shí)注意確保不污染標(biāo)本袋或容器外面，注明新冠感染，并用專(zhuān)用容器密閉專(zhuān)人送至病理科，禁止通過(guò)傳輸系統(tǒng)運(yùn)送。

2.4.4術(shù)后處置

2.4.4.1患者轉(zhuǎn)運(yùn) 送患者前，巡回護(hù)士提前聯(lián)系接收科室、專(zhuān)用電梯人員做好防護(hù)準(zhǔn)備。手術(shù)組人員脫掉外層手套將患者抬至專(zhuān)用轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)上，用75%乙醇擦拭患者皮膚上的血跡或污物，用清潔鋪巾將患者覆蓋，麻醉醫(yī)生根據(jù)患者病情準(zhǔn)備微型監(jiān)護(hù)儀或氧氣裝置做好送患者準(zhǔn)備。手術(shù)組人員離開(kāi)手術(shù)間前，按脫防護(hù)用品流程脫外層防護(hù)用品，其中送患者人員再按二級(jí)防護(hù)要求穿好防護(hù)用品和室外巡回護(hù)士一起送患者到隔離病房。

2.4.4.2器械物品處理 按照《消毒供應(yīng)中心規(guī)范WS-310》[9]規(guī)定，特殊感染手術(shù)器械應(yīng)雙層包裝，做好標(biāo)識(shí)，送消毒供應(yīng)中心處理。新冠手術(shù)器械取下銳器后噴保濕液放入防滲漏密封箱中，再用雙層醫(yī)療廢物袋盛裝，扎帶扎緊，貼好“新冠”標(biāo)識(shí)，電話(huà)通知消毒供應(yīng)中心人員著好防護(hù)服盡早收取，專(zhuān)區(qū)處理。手術(shù)所產(chǎn)生的廢棄物，包括使用后的防護(hù)用品、密封后的銳器盒均用雙層醫(yī)療廢物袋嚴(yán)密包裝，扎帶扎緊，防止?jié)B漏，貼好標(biāo)識(shí)，從特殊感染通道送出，按醫(yī)療廢物處理。手術(shù)間環(huán)境表面使用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒和拖地，60 min后重復(fù)清水擦拭和拖地[6]，完成后在手術(shù)間門(mén)上醒目貼上清潔完成具體時(shí)間和執(zhí)行者。患者的排泄物、分泌物及術(shù)中產(chǎn)生的廢液等應(yīng)使用密閉的廢液回收裝置收集，用含1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑浸泡消毒1 h后入醫(yī)院污水處理站再次處理[10]?；颊唠x開(kāi)后保持空調(diào)凈化系統(tǒng)處于負(fù)壓狀態(tài)30 min以上，通知凈化空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行管理的技術(shù)人員，按規(guī)范要求更換該手術(shù)間排風(fēng)口(天花板上的)和回風(fēng)口(墻壁下方的)過(guò)濾器，過(guò)濾網(wǎng)使用1 000～2 000 mg/L含氯消毒液擦拭，10～30 min后取出流動(dòng)水下沖洗。

2.4.4.3醫(yī)護(hù)人員處置 參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員若嚴(yán)格按照規(guī)范流程穿脫防護(hù)用品和做好術(shù)中防護(hù)，可作為非密切接觸者對(duì)待；如術(shù)中懷疑有意外暴露或確定有暴露，則需要進(jìn)行備案登記，進(jìn)行隔離醫(yī)學(xué)觀察14 d，觀察期間出現(xiàn)異常，及時(shí)就醫(yī)治療。疑似或確診新冠肺炎患者，術(shù)后轉(zhuǎn)入隔離病房治療。

3 小結(jié)

應(yīng)對(duì)新冠疫情，我院各級(jí)部門(mén)在暴發(fā)初期快速應(yīng)對(duì)，組織動(dòng)員全體醫(yī)務(wù)人員本地待命，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)院感染控制中心及各科室負(fù)責(zé)人討論擬定急診外科手術(shù)患者住院流程、外科急診手術(shù)指征等操作規(guī)范，并組織專(zhuān)家成立疫情防控小組，對(duì)疑似或確診新冠肺炎患者的收治、手術(shù)、消毒隔離、醫(yī)護(hù)人員防護(hù)等提供具體意見(jiàn)。在新冠肺炎疫情期間，手術(shù)室建立一套完善的規(guī)范化管理制度和流程指引，對(duì)負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行及時(shí)維護(hù)和監(jiān)測(cè)，對(duì)各類(lèi)人員進(jìn)行培訓(xùn)與演練，有利于參與手術(shù)的各類(lèi)人員在緊急情況下有序應(yīng)對(duì)和及時(shí)搶救，同時(shí)又避免職業(yè)暴露。