夏志宏 吳燕 蔡曉輝 朱澤

橈骨遠端骨折是指發(fā)生在橈骨遠端3 cm 之內的骨折，包括科雷氏骨折（伸直型）、史密斯骨折（屈曲型）等。橈骨遠端骨折是骨科最常見的臨床骨折之一，占急診骨折的1/6 和全身性骨折的6.7%[1]。隨著老齡化時代的到來，其發(fā)病率也有所增加[2]。對于橈骨遠端骨折，目前主要的治療方法為手術治療和保守治療兩種方式[3-4]。有循證醫(yī)學研究，保守治療和手術治療遠期隨訪結果、治療效果相似[5]。保守治療主要包括石膏或小夾板固定，以限制手腕復位后腕關節(jié)的運動，維持一段時間后實現(xiàn)臨床愈合。本文就橈骨遠端骨折的保守治療，自古至近現(xiàn)代做一綜述，以便醫(yī)家在臨診中參考，最終獲益于患者。

1 中醫(yī)藥對橈骨遠端骨折的認知

橈骨遠端骨折，祖國醫(yī)學稱之為“手掌根出臼”“腕折傷”等名稱，1 400 多年前，隋朝醫(yī)家巢元方就對腕部骨折的治療有了復位、固定制動處理的認識。他在所著《諸病源候論》中指出：“夫腕傷重者，為斷皮肉、骨髓，傷筋脈，皆是卒然致?lián)p，故血氣隔絕，不能周榮，所以須善系縛，按摩導引，令其血氣復也。”到了唐朝，著名骨傷科醫(yī)家藺道人在《仙授理傷續(xù)斷秘方》中關于腕部骨折指出：“凡手骨出者，看如何出，若骨出向左，則向右邊拔入；骨向右，則向左邊拔入?！辈㈥U述了骨折的治療原則是復位、夾板固定、功能鍛煉及藥物治療。對于拔伸牽引的復位理念，元代醫(yī)家危亦林在其所著述的《世醫(yī)得效方》中指出：“手掌根出臼，其骨相互交鎖，需先搦骨下巢，或出外，則需搦入內。或出內，則需摘入外，方入巢臼。若只用手拽，斷難入巢，十有八九成痼疾也?！边@種整復理念同當代醫(yī)師整復橈骨下端骨折的方法即“牽引、搖擺、擠按、屈伸、折頂”完全吻合。而在明代《普濟方·折傷門》這本巨著中則明確記載了橈骨遠端骨折的移位特點及小夾板固定的方法。而對于橈骨遠端骨折的分型清代的醫(yī)家胡廷光在《傷科匯纂》中將它分“內出”（伸直型）、“外出”（屈曲型）兩類。清代另一著名骨傷醫(yī)家吳謙在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》記載：“若墜車馬，手掌著地，只能傷腕”?？梢姷搅饲宕?，醫(yī)家們則有了對于當時車馬墜傷、手掌著地的橈骨遠端骨折患者的創(chuàng)傷特點進行了歸納和總結。

2 近現(xiàn)代醫(yī)家對橈骨遠端骨折的認知

到了近現(xiàn)代，愛爾蘭籍外科醫(yī)師Colles 在1814年首先報道了伸直型橈骨遠端骨折，英格蘭外科醫(yī)師Smith 又在1847 年首次報道了屈曲型橈骨遠端骨折，為紀念兩位偉大的醫(yī)生，后人把伸直型、屈曲型橈骨遠端骨折分別以他們的名字命名為Colles 骨折和Smith 骨折，對于伸直型骨折復位后給予屈曲位石膏外固定，而屈曲型骨折復位后采取伸直位石膏外固定。Barton 在1938 年首先描述了橈骨遠端關節(jié)面骨折伴腕關節(jié)半脫位類型骨折，后人就把這種骨折又以他的名字命名為Barton 骨折[6]，并將其分型為背側和掌側兩類。

我國著名的學者尚天裕教授在20 世紀50 年代所倡導的骨折治療原則為“動靜結合、筋骨并重、醫(yī)患合作、內外兼治”四大原則，到現(xiàn)在仍是骨傷科醫(yī)生所遵守的準則。他首先倡導中西醫(yī)結合療法，經過臨床研究使用小夾板治療骨折，誕生了小夾板以及后來影響深遠的北京-倫敦夾板，其原理是把骨折的遠近端與夾板、扎帶、紙壓墊等組成一個局部外固定力學系統(tǒng)，在保持骨折復位效果的同時，為肢體在骨折固定期間同時進行功能活動創(chuàng)造了有利的條件[7]。

3 保守治療措施

對于橈骨遠端骨折，目前仍遵循的治療原則是復位、固定、功能鍛煉、藥物治療四大措施。對于橈骨遠端骨折，如果沒有骨折塊移位，可直接采用相應石膏類型或小夾板固定3～4 周，而對于有移位的橈骨遠端骨折，大多先采用手法整骨復位再加上外固定制動治療，再配合功能鍛煉和藥物調理。

3.1 整復方法 在保守治療模式中，手法整骨復位是最為重要的中心環(huán)節(jié)，目的是對移位的骨折部位盡可能地恢復到正常解剖位置，并且手法復位的時機的選擇是越早越有利[8]。在骨折2 周之內這個時間段，均可以予以手法整復。而且在患者手法復位和固定后，復查中若發(fā)現(xiàn)再次發(fā)生移位，在2 周之內，還可以進行二次手法整復。橈骨遠端骨折手法整復，因各種骨折類型而整復方式各有不同，但整復后最終目的相同：即恢復患肢橈骨的長度，恢復患肢腕關節(jié)的掌傾角和尺偏角，使患腕關節(jié)面恢復平整，最終恢復患肢腕關節(jié)的功能[9]。整復過程中，要具體情況具體對待，如科雷氏骨折在復位時，一般醫(yī)囑患者采取保持坐位姿勢，需要一名助手站于術者對側，雙手緊握在患者的患肘上方做反方向對抗牽引，術者立于患者面前，用兩拇指并列放置于患肢橈骨遠端背側，其余兩手的另外四指置于患腕部分別扣緊患手大小魚際，順勢拔伸牽引3 min 以糾正骨折處的重疊移位，遠端旋前以后再迅速尺偏掌屈，捫及骨折處“臺階”消失，復位完成。史密斯骨折在復位時也需一名助手做對抗持續(xù)牽引，待牽引放松后，手術操作者用兩手拇指將骨折遠端從掌側向背側推擠，同時用兩食中指將近端由背側向掌側擠壓平整即可。復位后用手掌握住骨折部位固定，將腕關節(jié)維持在背伸位，防止骨折復位后再次移位[10]。

近現(xiàn)代許多骨傷科醫(yī)生對橈骨遠端骨折的手法整骨技術多有研究，李豫明等[11]采用點牽引法治療橈骨遠端伸直型骨折，即兩拇指重疊成點狀按壓于橈腕關節(jié)凹陷處，其余手指環(huán)抱腕部，旋后位屈腕并且做尺偏拔伸牽引，運用該整復手法治療科雷氏骨折128 例，優(yōu)良率84.4%。楊玉元等[12]國內醫(yī)者應用自制的腕帶-偏心牽引帶作為輔助工具加手法整復橈骨遠端骨折，經此方法復位后骨折接近解剖復位，其復位原理為牽引帶受力部位在橈側發(fā)生，牽引時形成一種動態(tài)的偏心力量，橈側部位受力較大從而促使腕關節(jié)向尺側偏，復位帶緊貼橈骨遠端及腕關節(jié)處，在牽引過程中逐漸收緊，可將遠端重疊移位的骨折在有壓力及牽引力同時作用下復位。曹連波等[13]采用栗氏分指牽引、搖擺理筋法治療伸直型橈骨遠端骨折，可顯著減輕患者的疼痛癥狀，骨折復位滿意。栗氏手法復位的觀點是復位手法輕柔，手轉筋移，巧生于手，筋骨并重，通過分指持續(xù)的外力松解腕、手部肌腱攣縮、移位，起到理順筋絡的作用，同時避免了暴力手法強烈刺激引起的骨折端軟組織二次損傷。同時，栗氏分指牽引是把患肢骨折遠端與患手視為一個整體力臂，置于遠折端背側的拇指作為動點，放置于骨折近端掌側的其余四指作為支點，在牽指的同時順勢下拉掌指、腕關節(jié)，使骨折輕松復位。對于復位，無論采取什么樣的方式，在復位時，應先將患肢所有關節(jié)放在肌肉松弛的位置，以利于復位。骨折復位應遵守以遠端對近端的復位原則，即所謂的“子求母”原則。同時遵循“欲合先離，離而復合”，最終回到解剖位置。

3.2 外固定方法

3.2.1 小夾板固定 小夾板固定是中醫(yī)骨科獨特的治療方法之一。它歷史悠久，具有取材方便、無創(chuàng)傷、易操作、價格低廉等優(yōu)點，同時便于醫(yī)生觀察和調整。傳統(tǒng)小夾板主要以杉樹皮、柳木、竹子等不同種類為基本材料[14]。楊柱能等[15]使用杉樹皮夾板對17 例橈骨遠端骨折進行外固定，效果顯著。由于每例患者個體差異，在杉樹皮夾板固定過程中，需要根據(jù)肢體的長度和弧度，合理裁剪制作固定材料。杉樹皮因其具有質地輕巧、堅韌并具有一定的通透性而受到醫(yī)家青睞。

除上述傳統(tǒng)的小夾板材質，目前國內又涌現(xiàn)出紙夾板和竹塑夾板等材料。國內醫(yī)者韓松[16]用紙夾板固定治療科雷氏骨折的患者，手法成功復位后，他們使用壓墊并將其用硬紙板固定在患腕內外兩側，治療效果理想。何冀川等[17]在手法復位后應用紙夾板固定尺橈骨遠端雙骨折42 例，療效滿意，臨床愈合時間在4～6 周，所有患者經過3～5 個月隨訪，骨折均愈合，優(yōu)良率達97.6%，未出現(xiàn)并發(fā)癥，如骨折不愈合、前臂筋膜室綜合征等。需要醫(yī)者注意的是，在紙夾板固定過程中，大多數(shù)患者腕關節(jié)的尺橈側骨形態(tài)不規(guī)則，需要相應適當調整硬紙板的契合度而有效固定。國內醫(yī)家周正新等[18]使用竹塑料夾板固定治療橈骨遠端骨折患者58 例，并將此種固定方法與普通夾板固定方法進行比較。經統(tǒng)計分析結果表明，竹塑夾板固定更為理想。竹塑膠板固定是一種新型彈性固定系統(tǒng)，固定材料主要由竹片和聚乙烯組成，其結合有彈性束帶和發(fā)泡壓墊組織。此種固定方式很好地貫徹了中醫(yī)的“動靜結合”的思想理念。

手法整復和小夾板固定早已廣泛用于橈骨遠端骨折的臨床治療，并且經過歷代醫(yī)家的檢驗，其治療橈骨遠端骨折是可靠的。但是在使用小夾板固定治療橈骨遠端骨折時，合理使用壓墊是不可或缺的，所用夾板的長度要科學，繃帶的松緊度要適中；固定后進行適當?shù)墓δ苡柧殻贾杼Ц?，注意腫脹及末梢血運，定期復查等。

3.2.2 石膏外固定 石膏外固定是最常用的固定方式，由于骨折類型不同，石膏外固定方法也不同，有石膏托、管型石膏以及石膏夾板等制作固定形式，石膏固定的優(yōu)點不外乎是石膏的可塑性強，并且固定牢靠。對于裂紋骨折或無移位的橈骨遠端骨折，僅予以功能位石膏托固定即可；對于骨折后移位較明顯的，采取復位后用石膏夾板或管型石膏固定，1 周左右對復位情況進行攝X 線片復查，觀察有無石膏內移位，與此同時，可以觀察有無骨筋膜室綜合征、腕管綜合征和皮膚壓力性潰瘍等早期并發(fā)癥發(fā)生，并做相應處理。外固定時間為4～6 周，固定位置根據(jù)骨折移位方向確定。腕關節(jié)尺偏位并掌屈5°～15°固定科雷氏骨折；前臂旋后、腕關節(jié)背伸并且超肘關節(jié)固定史密斯骨折；背側Barton 骨折予以前臂旋前位加腕關節(jié)背伸位固定；掌側Barton 骨折則固定于前臂旋后加腕關節(jié)掌屈位。以上所有類型固定均2 周后改為中立位石膏固定。杜繼忠等[19]治療65 例科雷氏骨折患者，分別從橈、背、掌側將前臂、腕及拇指固定患肢，稱這種固定為前后鉗式石膏固定，優(yōu)良率達89.20%。潘國昌[20]采用“U”形石膏夾板外固定治療50 例科雷氏骨折患者，經隨訪統(tǒng)計，治愈45 例，好轉5 例，無效0 例。這兩種新稱謂實質上是石膏夾板固定以不同形式出現(xiàn)。

3.2.3 傳統(tǒng)維醫(yī)外固定 維吾爾醫(yī)學（維醫(yī)）是祖國醫(yī)學的重要組成部分。傳統(tǒng)的維醫(yī)外固定方法是一種獨特的治療方法，其將蛋清和鹽按一定比例攪拌混合，然后再使用繃帶或者棉布浸泡后用以固定患肢[21]。這種方法最早記載在明代的《回回藥方》一書中。此方法的原理是雞蛋清不僅具有降低局部皮膚溫度和軟組織腫脹的作用，還具有一定的固定作用。但是這種固定是相對的。因為它僅局限固定在骨折部位，所以固定不夠牢靠，具有一定程度的活動度，然而卻可以在固定制動和功能活動之間取得動態(tài)平衡，從而促進骨折的愈合。這與中醫(yī)骨科“固定于活動相結合”的理論相契合。維吾爾族醫(yī)生玉青甫·買提努爾等[22]使用浸透過雞蛋清的繃帶或棉布包扎固定經過手法復位后科雷氏骨折患者，根據(jù)《維吾爾醫(yī)接骨學及其特色》書中記載其療效已得到證實，并成為維醫(yī)骨科普遍性的固定治療方法。

3.2.4 高分子熱塑性材料固定 近年來出現(xiàn)高分子材料夾板，其核心材料是玻璃纖維繃帶，這種繃帶制成的夾板相對來說比較輕便，但冷固后質地比較堅硬，與傳統(tǒng)的小夾板以及石膏固定比較更容易出現(xiàn)關節(jié)僵硬，且高分子材料夾板透氣性更低，并且價格高于普通石膏和夾板，故在臨床上未獲得廣泛應用。

3.3 功能鍛煉及康復 閉合復位和固定后，由于腕關節(jié)固定，較長時間保持一種姿勢，使得患肢的靜脈和淋巴回流受阻，循環(huán)緩慢，甚至瘀滯，組織逐漸水腫，患肢組織間隙中漿液纖維滲出液和關節(jié)內纖維蛋白沉淀出來，使得患肢腕關節(jié)內、外組織發(fā)生纖維粘連，最終導致腕關節(jié)僵硬。而僵硬的腕關節(jié)無疑會降低治療效果，給患者帶來不便，并降低生活質量。目前對于橈骨遠端骨折后腕關節(jié)僵硬功能恢復的方法，中西醫(yī)學的辦法較多，各種理療和功能鍛煉、中藥外敷、中藥熏洗、蠟療以及中醫(yī)導引、針灸推拿等

3.3.1 理療 徐健錕[23]觀察68 例橈骨遠端骨折愈合后腕關節(jié)僵硬的患者，隨機分為對照組和觀察組，對照組僅用功能鍛煉腕關節(jié)，觀察組用水療配合功能鍛煉，結果顯示，康復治療2、4、8 周后，觀察組正側位X 線片掌傾角和尺偏角均顯著大于對照組（P＜0.05），4 周后觀察組腕關節(jié)功能評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.3.2 功能鍛煉 在祖國醫(yī)學中功能鍛煉被稱為“導引”，能夠促進骨折周圍部位血液循環(huán)速度加快，為骨折及周圍提供必要的營養(yǎng)供給，從而促進骨折愈合，盡快恢復骨折部位功能。橈骨遠端骨折患者常用的功能鍛煉方式有患肢抓空握拳、肌肉舒縮鍛煉等，根據(jù)骨折康復階段，功能鍛煉也需進行分期鍛煉，早期骨折主要訓練肩肘關節(jié)，如肩關節(jié)下垂擺動的動作、肘關節(jié)屈伸和肱二頭肌、三頭肌靜力鍛煉；骨折中晚期主要訓練手指抓握動作恢復肌肉力量和鍛煉手腕關節(jié)功能恢復靈活性，此外，中醫(yī)的功能鍛煉中還可以輔助中藥熏蒸、針灸、推拿等形式進行治療[24-26]。

3.3.3 器械功能鍛煉 孫飛等[27]借助于腕部旋轉屈伸鍛煉器器械輔助康復治療腕關節(jié)僵硬患者，明顯提高了橈骨遠端骨折患者的療效，同時克服了患者自身鍛煉的難度。

3.3.4 蠟療 鄧建林等[28]用蠟療對橈骨遠端骨折術后患者康復治療，對73 例橈骨遠端骨折術后患者分別采用常規(guī)關節(jié)松動康復治療和關節(jié)松動治療前給予熔點為52～55 ℃醫(yī)用石蠟浸泡，30 min 后拆除凝固蠟膜，再給予關節(jié)松動治療。采用Dienst 腕關節(jié)評分及PRWE 評分（腕關節(jié)患者自行評估量表）在治療后8 周評價患者腕關節(jié)功能、日常生活的影響程度及患者對治療的滿意度，比較兩種不同治療方法的效果。結果8 周后通過Dienst 腕關節(jié)評分蠟療加關節(jié)松動組優(yōu)于常規(guī)關節(jié)松動組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），常規(guī)關節(jié)松動組PRWE 評分高于蠟療加關節(jié)松動組PRWE 評分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.4 藥物治療調理

3.4.1 外用藥物 張興平等[29]用外用藥物藏藥白脈軟膏涂擦治療橈骨遠端骨折后腕關節(jié)功能障礙的患者43 例，結果經統(tǒng)計分析腕關節(jié)VAS 評分、握力以及Cooney 功能評分等幾個方面，運用白脈軟膏的試驗組均優(yōu)于對照組。中藥外用藥物，如白脈軟膏，具有舒筋活絡、消腫定痛的功效，廣泛用于白脈病、癱瘓、偏癱、筋腱強直，外傷引起的經絡及筋腱斷傷、手足攣急等方面。

3.4.2 中藥熏洗 祖國醫(yī)學早在馬王堆出土的《五十二病方》中就記載有外傷疾病用煎煮湯液外洗的洗劑，有燃燒熏治的熏劑，有熨劑以及灸劑等外用方式。中藥熏洗療法在傷筋疾患方面發(fā)揮著重大作用。盧洪宇[30]用上肢洗傷方熏洗橈骨遠端骨折后患者120 例，隨機分為兩組，各60 例，兩組早期均手法復位外固定治療，后期去除外固定后，對照組采用常規(guī)的功能鍛煉，治療組結合中藥熏洗治療，療程3 個月。結果顯示，治療后，治療組總有效率為86.67%，對照組總有效率為66.67%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.01）。孟聾君[31]選取68 例橈骨遠端骨折患者，隨機分為觀察組和對照組，各34 例，對照組采用手法復位石膏外固定治療，觀察組用海桐皮湯熏洗配合手法復位石膏外固定治療，經研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)良率顯著高于對照組，VAS 評分低于對照組，消腫及骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05）。包昶廳等[32]選擇采用保守治療橈骨遠端骨折患者80 例，隨機分為對照組和治療組，各40例，對照組采用手法復位后以小夾板外固定、同時進行早期功能鍛煉的治療方法；治療組在對照組的基礎上聯(lián)合中藥海桐皮湯熏洗治療，療程3 個月，并隨訪6～18 個月。結果根據(jù)Dienst 功能評估標準，治療組優(yōu)良率為82.5%，對照組為65.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。中藥熏洗的作用機理包含四方面：（1）藥物煎煮時產生含藥蒸汽，中藥的有效成分可呈現(xiàn)離子狀態(tài)滲透皮膚進入體內，產生治療作用；（2）熏洗的時候皮膚毛孔開放，表皮的微循環(huán)加快，有利于藥物吸收；（3）熏洗使局部血管擴張，血流加快，促進新陳代謝，減少炎癥產物堆積，有利于炎癥和水腫的消退，加快組織修復；（4）蒸汽的溫熱刺激可降低神經興奮性，緩解痙攣和僵直，提高痛閾。

3.4.3 中藥口服 中醫(yī)理論認為骨折的恢復屬于“瘀去-新生-骨和”的過程，腎主骨生髓，腎精充足則可以促進骨折愈合，治療應以補腎溫陽為主[33]。有的中藥同時具有祛瘀定痛、消腫生肌、續(xù)筋接骨的功效。國內醫(yī)者王勝凱等[34]選取78 例橈骨遠端骨折患者，采用化瘀接骨湯口服治療配合其他基礎治療，結果經統(tǒng)計學分析，化瘀接骨湯口服組腫痛消失速度、骨折愈合速度均明顯快于對照組，總有效率高于對照組（P＜0.05）。謝永江[35]用接骨紫金丹口服參與治療橈骨遠端骨折患者65 例，通過對比分析，無論保守治療還是手術治療配合接骨紫金丹口服治療的患者都比對照組不用接骨紫金丹口服參與治療的65 例患者局部軟組織瘀血消散時間縮短，骨折愈合時間也顯著縮短，并且能減輕疼痛。

4 展望

當前，中國已進入老齡化社會，故老年橈骨遠端骨折發(fā)病率也呈上升態(tài)勢。對于老年患者，他們往往因自身原因，如身體健康基礎條件差，伴有嚴重的骨質疏松，同時對腕關節(jié)的外形、功能要求不高，以及對醫(yī)療費用高的考慮等，因而宜采取保守治療。隨著科技和醫(yī)療技術高速的發(fā)展，對于保守治療措施，手法整復的方法及外固定材料的選擇，骨折復位后所采取的固定位置等的討論以及后期的功能鍛煉康復理念的深入仍在繼續(xù)。伴隨科學研究的進展和醫(yī)療實踐的積累，必然對老年橈骨遠端骨折患者康復提供更可靠的保障，大大地提高創(chuàng)傷后的生活質量，同時也是醫(yī)者的最終目標。