盤瑞蘭 任衛(wèi)紅 趙妙玲 周歡 何妙珠 姚玉玲

新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒感染而導(dǎo)致的一種新型肺炎，具有較強的傳染性和致病性。新型冠狀病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。2020年1月19日廣東省出現(xiàn)首例輸入性確診病例，1月23日廣東省啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)，東莞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科被指定為重癥定點收治醫(yī)院。面對突如其來的疫情和工作部署安排，護理部如何建立快速、有效、科學(xué)、安全的護理反應(yīng)機制，尤其是重癥監(jiān)護室(ICU)的感染控制管理是此次疫情防控救治工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。我院ICU迅速采用事前預(yù)防、事發(fā)應(yīng)對、事中處置、善后恢復(fù)的全過程應(yīng)急管理方法，制定了改建監(jiān)護室、布局應(yīng)急管理架構(gòu)、組建梯隊式的應(yīng)急護士團隊、修訂規(guī)章制度等應(yīng)急管理措施，實現(xiàn)了重癥患者救治成功率84.6%，醫(yī)護人員零感染的階段性成績，現(xiàn)將我院ICU面對疫情的應(yīng)急管理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 ICU全過程應(yīng)急管理方案的構(gòu)建

我院迅速構(gòu)建了事前預(yù)防、事發(fā)應(yīng)對、事中處置、善后恢復(fù)的全過程應(yīng)急管理方案，制定了改建監(jiān)護室、布局應(yīng)急管理架構(gòu)、組建梯隊式的應(yīng)急護士團隊、修訂規(guī)章制度等應(yīng)急管理措施。

1.1 事前預(yù)防

1.1.1 建立有效的ICU應(yīng)急護理指揮系統(tǒng) 新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)，為配合重癥醫(yī)學(xué)科收治重癥患者，迅速建立有效的ICU應(yīng)急護理指揮系統(tǒng)，護理部主任全局把控，統(tǒng)一動員、調(diào)配人力資源；大科護士長負(fù)責(zé)重癥醫(yī)學(xué)科具體管理協(xié)調(diào)工作；ICU成立質(zhì)量安全、院感防護、培訓(xùn)考核、后勤保障、心理輔導(dǎo)、宣傳報道6個護理工作組，積極投入防疫工作中，確保團隊?wèi)?yīng)急救護水平、護理人員身心健康，使各項工作有序推進、有效落實。

1.1.2 組織學(xué)習(xí)，統(tǒng)一思想 組織ICU全員線上線下學(xué)習(xí)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識，在疫情早期知道“四早、四集中”原則，四早：早隔離、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，四集中：集中患者、集中專家、集中資源、集中救治；了解流行病學(xué)史、新型冠狀病毒肺炎發(fā)病特點、診斷治療。

1.1.3 制訂應(yīng)急預(yù)案，進行演練和評價 完善突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案，根據(jù)重癥醫(yī)學(xué)科可能收治重癥新型冠狀病毒肺炎患者的風(fēng)險評估結(jié)果，制訂新型冠狀病毒肺炎接診流程應(yīng)急演練方案，組織醫(yī)護人員培訓(xùn)相關(guān)預(yù)案和流程，通過現(xiàn)場演練、效果評價、問題分析、持續(xù)改進，進而修正演練方案。通過演練檢驗重癥醫(yī)學(xué)科科室區(qū)域劃分、各級崗位防護指引、患者收治與轉(zhuǎn)運流程、護士培訓(xùn)情況(培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)效果)、清潔消毒流程、標(biāo)本采集及轉(zhuǎn)運流程等。提高了對新型冠狀病毒肺炎的防范意識，檢驗重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)對疫情的快速反應(yīng)能力與應(yīng)急處置能力，有利于根據(jù)疫情變化，及時啟動應(yīng)急預(yù)案的機制。

1.2 事發(fā)應(yīng)對

1.2.1 ICU三區(qū)二緩二通道的改建 為應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情，我院重癥醫(yī)學(xué)科將原有重癥監(jiān)護床位迅速改建為重癥隔離標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護室，并進行了ICU三區(qū)二緩二通道的改建。三區(qū)包括污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)；二緩包括第一緩沖間和第二緩沖間；二通道包括污物通道、清潔通道。調(diào)整各區(qū)間從清潔區(qū)到污染區(qū)的層流壓力遞減梯度，具備收治新型冠狀病毒肺炎重癥患者的條件，其中保留3間負(fù)壓病房專門收治病情危重、有創(chuàng)操作多以及氣管插管、氣管切開、體外膜肺氧合(ECMO)、連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)等可能噴濺病毒氣溶膠含量較高患者。截至2020年3月16日，ICU共收治確診新型冠狀病毒肺炎重型、危重型患者13例，均有流行病學(xué)史，有直接或間接湖北疫區(qū)接觸史,其中男10例，女3例；年齡29～81歲。

1.2.2 梯隊式的護理人力資源管理 (1)組建梯隊式的護理應(yīng)急團隊。我院原ICU除病假、產(chǎn)假、懷孕10名護士及支援武漢與本市隔離病區(qū)2名護士外，57名護士全員參與重癥患者護理工作。為應(yīng)對可能不斷收治重癥患者，本著自愿原則，向全院征集臨床一線重癥監(jiān)護特護人員組建應(yīng)急梯隊，梯隊成員遵循以下要求：年齡≤45歲，身體健康，能承擔(dān)較高強度的工作負(fù)荷；經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科輪科或規(guī)培，業(yè)務(wù)能力強，掌握生命支持儀器設(shè)備操作；具有高尚職業(yè)情操及奉獻精神。最后優(yōu)中選優(yōu)，挑選出21名梯隊成員組成3個梯隊，每個梯隊7名成員，所有成員均經(jīng)ICU?？浦R與儀器設(shè)備、新型冠狀病毒肺炎診療常規(guī)與護理、院感防控知識培訓(xùn)考核過關(guān)后上崗，與ICU 57名護士共同組建成78人的新型冠狀病毒肺炎重癥患者特護隊伍。(2)ICU護士應(yīng)急排班管理。一般綜合醫(yī)院要求ICU護患比例為2.5～3.5∶1,護理工作內(nèi)容主要集中在監(jiān)護、預(yù)防交叉感染、活動和體位、出入量管理、治療5個方面[2],為滿足新型冠狀病毒肺炎重癥監(jiān)護室人員需求，除護理工作外，還要完成大量院感防控工作，按照護患比6∶1配置護理人力建議每班次4 h，合理排班[3]。監(jiān)護室護理人員分為7個小組，每班次4 h，7個小組輪值。每組排班時間8∶00-12∶00，12∶00-16∶00，16∶00-20∶00，20∶00-24∶00，24∶00-4∶00，4∶00-8∶00，休息1 d，根據(jù)每日護患比和護理工作量動態(tài)調(diào)整排班[4]。(3)層級對應(yīng)管理。層級對應(yīng)排班，責(zé)任組長與高級責(zé)任護士均取得ECMO、CRRT資格證，每班按比例搭配責(zé)任組長、高級責(zé)任護士、初級責(zé)任護士，梯隊成員平均分配到7個管床小組中，每名患者固定管床護士。ICU每名護士管1～2名患者，責(zé)任組長、高級責(zé)任護士負(fù)責(zé)危重型患者，初級責(zé)任護士負(fù)責(zé)重型患者，責(zé)任組長實時監(jiān)管下級責(zé)任護士的護理質(zhì)量，及時解決疑難技術(shù)問題。

1.2.3 應(yīng)急修訂ICU護理工作制度及流程、護理指引 由于ICU組建的緊急性與臨時性，以及人員組成的復(fù)雜性，需建立一系列的科學(xué)、可行、有效的工作制度及流程，實現(xiàn)護理工作制度化、規(guī)范化及專業(yè)化[5]。(1)修訂ICU各班次職責(zé)。修訂各班次工作職責(zé)、工作流程，采取每班人員相等的無縫隙交接班制度，管床班負(fù)責(zé)患者所有?？谱o理、基礎(chǔ)護理，以及床單位的消毒擦拭、拖地等工作；機動組護士負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)護人員脫防護服的過程，更換各種消毒液、換藥柜、儲物柜、藥柜物品增補及管理，內(nèi)外溝通聯(lián)系，監(jiān)護室公共部分的消毒工作。(2)修訂ICU院感管理制度。修訂ICU醫(yī)護人員穿脫防護服流程、重點儀器如呼吸機院感管理制度、ICU消毒管理制度、醫(yī)療垃圾處理及運送制度、院感職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案等，并建立醫(yī)院感控督導(dǎo)員制度，進一步做好ICU新型冠狀病毒肺炎防控的監(jiān)督與管理工作等。在環(huán)境消毒方面，保證層流病房每小時換氣18次，負(fù)壓病房壓力范圍-30～-40 Pa，出風(fēng)口采用1000 mg/L含氯消毒劑消毒等。(3)修訂多學(xué)科會診、遠(yuǎn)程護理會診制度。借助廣東省遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺組織開展遠(yuǎn)程醫(yī)療會診和交流，邀請廣東省中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院和廣州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療、護理專家現(xiàn)場會診，集多方力量共同研討每例患者的護理策略。鐘南山院士也曾親臨指導(dǎo)遠(yuǎn)程會診會議，為我院新型冠狀病毒肺炎救治工作提供了許多建議，明確了后續(xù)治療方案，增強了我院戰(zhàn)勝疫情的信心。(4)修訂ICU各項操作流程。根據(jù)新型冠狀病毒肺炎患者氧療與機械通氣生命支持要求，結(jié)合新型冠狀病毒肺炎傳染性強及病情特點修訂高流量氧療、無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣等操作流程，遵循盡量使用一次性耗材原則，減少復(fù)用醫(yī)療物品，呼吸機過濾器、濕化罐按院感防控要求送供應(yīng)室消毒。13例患者中，7例使用有創(chuàng)呼吸機通氣模式，1例使用無創(chuàng)機械通氣模式，5例使用高流量氧療模式，均無呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生。

1.3 事中處理

1.3.1 啟動梯隊排班 在ICU原57名護士條件上，梯隊成員按收治患者實際情況增加，收治患者高峰期為一天9例重癥患者住院，在收治第7例患者時啟動第一應(yīng)急梯隊，收治第8例、第9例患者分別啟動第二、三應(yīng)急梯隊，梯隊成員平均分配到7個管床護理小組中，由責(zé)任組長帶班負(fù)責(zé)。

1.3.2 動態(tài)修訂重癥患者護理指引及患者重點觀察內(nèi)容 (1)動態(tài)修訂重癥患者護理指引。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第一版至第七版)、《重型危重型新型冠狀病毒肺炎患者整體護理專家共識》等，結(jié)合臨床護理實戰(zhàn)經(jīng)驗，動態(tài)修訂新型冠狀病毒肺炎護理指引，如新型冠狀病毒感染患者護理常規(guī)、新型冠狀病毒感染重癥患者的病情觀察及護理要點、高流量恒溫濕化氧療注意事項及觀察要點、有創(chuàng)呼吸機注意事項及觀察要點等。(2)動態(tài)修訂患者重點觀察內(nèi)容。①病情觀察。重點評估患者生命體征、SpO2、意識狀態(tài)及器官功能，觀察藥物效果、大小便、飲食、睡眠、心理等，準(zhǔn)確、及時、動態(tài)記錄患者的病情變化和各生命指標(biāo)。②實驗室及影像學(xué)指標(biāo)。根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)(肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶等)、心肌損傷標(biāo)志物、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、凝血功能、動脈血氣分析、心電圖及胸部影像學(xué)[6]，為醫(yī)療診治提供了的依據(jù)。③俯臥位通氣的使用管理和觀察。俯臥位通氣使肺內(nèi)通氣重新分布，通氣血流分布更加匹配，達到改善患者氧合及肺通氣狀態(tài)。新型冠狀病毒肺炎疫情期間共有3例患者使用俯臥位通氣，2例效果佳無并發(fā)癥，1例死亡。俯臥位通氣護理中，除常規(guī)護理外，觀察患者指尖血氧飽和度及評估氧合指數(shù)有無改善，觀察管道位置及擺放，觀察氣管導(dǎo)管置入的深度，氣囊壓力，固定氣管導(dǎo)管，防止扭曲，過度牽拉或松脫，保持呼吸機的管道處于低位，以免影響潮氣量及積水倒流。體位管理，將頭部墊高15°～30°，防止頭頸過度牽拉，2～4 h調(diào)整頭部、肢體的位置，肢體處于功能體位，胸、腹部兩側(cè)墊軟枕，減輕胸腔內(nèi)壓及腹內(nèi)壓。預(yù)防并發(fā)癥，如管道脫出、低血壓、面部眼眶周圍水腫、受壓部位壓力性損傷、眼球角膜損傷、鼻空腸管反流誤吸等。④ECMO的使用管理和觀察。ECMO又稱體外生命支持，是有效的循環(huán)輔助方法，同時具有呼吸支持功能，能夠快速改善失代償期心功能不全的患者低氧血癥和循環(huán)狀態(tài)。近年來開始應(yīng)用于常規(guī)生命支持無效的各種急性循環(huán)和(或)呼吸衰竭[7]。新型冠狀病毒肺炎疫情期間共有2例患者先后應(yīng)用ECMO治療，1例死亡，1例維持42 d后成功脫機，創(chuàng)我院使用ECMO的最長時間記錄。ECMO護理中，安排2名護士護理，1人觀察ECMO參數(shù)及運作，另一人觀察生命體征、動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、PaO2/FiO2氧合指數(shù)重要參數(shù)的變化，內(nèi)環(huán)境管理，入量/出量、水電解質(zhì)及酸堿平衡，分析病情預(yù)判護理措施，避免出現(xiàn)并發(fā)癥及不良后果。

1.3.3 通過查房、會診動態(tài)修訂護理措施，做到一人一策 參加醫(yī)護一體化查房與病例討論、省內(nèi)外遠(yuǎn)程醫(yī)護會診，緊跟醫(yī)療診治方案，與醫(yī)療同步思維，以圖表形式列出每例患者的病情觀察、護理重點，動態(tài)修訂重癥患者病情觀察及護理要點，制定相應(yīng)的護理措施，達到同質(zhì)化管理，為每位患者精準(zhǔn)施策，達到最優(yōu)的治療效果。

1.4 善后恢復(fù)

1.4.1 落實后勤保障 為讓醫(yī)護人員無后顧之憂投入到疫情抗戰(zhàn)中，醫(yī)院全力做好醫(yī)護人員的后勤保障。在總務(wù)科、辦公室?guī)椭?，關(guān)心醫(yī)護人員衣食住行，提供租用酒店讓一線抗疫醫(yī)護人員集中居住，提供工作餐，提供專用車方便醫(yī)護人員上下班；為緩解一線抗疫護士的壓力，藥房提供預(yù)防性增強免疫力藥物；院工會每天配送新鮮水果；一線多名護士睡眠質(zhì)量不好影響工作，中醫(yī)科和康復(fù)科提供中藥包、安眠貼，改善睡眠質(zhì)量；眼科提供眼藥水，緩解臨床護士的眼部不適；總務(wù)科提供保暖物資。強大的后勤保障體系，解決了醫(yī)護人員的后顧之憂，更好地投入工作中。

1.4.2 積極實施心理干預(yù) 此次疫情暴發(fā)是一個強烈的心理應(yīng)激過程，重癥病區(qū)護理工作量大，身體勞累是導(dǎo)致病區(qū)護士心理應(yīng)激的重要因素[8]，面對疫情，很多護理人員出現(xiàn)緊張、害怕的情緒，工作強度大，導(dǎo)致護理人員的心理壓力較大[9]。為此醫(yī)院將心理危機干預(yù)納入疫情防控整體部署，建立線上線下心理干預(yù)模式。建立心理輔導(dǎo)小組，多名心理咨詢師為ICU一線抗疫護士提供線上心理咨詢服務(wù)，設(shè)置線上加油站，提供放松身心的音頻，實施心理干預(yù)。線下提供面對面心理傾訴平臺，成立巴林特小組，組織相關(guān)活動，進行心理疏導(dǎo)。大科護士長和病區(qū)護士長積極組織護士運動、聽書，鍛煉身體，放松身心，堅定意志，增強信心。

1.4.3 注重及時報道，傳遞正能量 建立宣傳報道組，設(shè)置宣傳成員兩名，對護理人員相關(guān)事跡與監(jiān)護室患者康復(fù)動態(tài)進行宣傳報道。宣傳員負(fù)責(zé)收集新型冠狀病毒肺炎防控工作中的先進事跡素材，宣傳護理人員在疫情中舍小家為大家的專業(yè)護理情懷，報道患者康復(fù)喜訊，傳遞正能量，稿件經(jīng)護理部、院辦公室審核后投稿相關(guān)媒體進行報道。截至3月16日，相關(guān)護理媒體報道共38篇，其中護士支援事跡8篇，關(guān)愛抗疫護士事跡4篇，科室護士抗疫事跡22篇，共報道護士抗疫事跡41人次，報道患者出院事跡及感謝信2篇。

2 效 果

我院重癥醫(yī)學(xué)科收治重型、危重型患者13例中死亡1例，出院11例，危重型病例1例在監(jiān)護室治療中，救治成功率達84.6%，患者零重返監(jiān)護室，護士零感染。

3 體 會

事前預(yù)防、事發(fā)應(yīng)對、事中處置、善后恢復(fù)的全過程應(yīng)急管理體系有效提高了綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護室的應(yīng)急管理能力，提高了新型冠狀病毒肺炎重癥患者的救治成功率，實現(xiàn)了醫(yī)護人員零感染。

3.1 護理應(yīng)急預(yù)案是事前預(yù)防的關(guān)鍵 突發(fā)事件的事前預(yù)防就是要通過建立突發(fā)事件源頭防控機制,控制突發(fā)事件的發(fā)生,做好應(yīng)急準(zhǔn)備[10]。護理應(yīng)急預(yù)案是在政府、醫(yī)院整體應(yīng)對突發(fā)事件預(yù)案的基礎(chǔ)上，針對護理工作的專業(yè)性、特殊性所造成的風(fēng)險而制定的有效措施和處理流程[11]。面對突發(fā)疫情，迅速制訂ICU護理應(yīng)急預(yù)案、建立有效的ICU應(yīng)急護理指揮系統(tǒng)、組織醫(yī)護團隊開展線上線下新冠救治知識和職業(yè)防護培訓(xùn)。構(gòu)建系統(tǒng)的護理應(yīng)急預(yù)案有助于加強風(fēng)險管理[12]。

3.2 護理管理資源的優(yōu)化組合是事發(fā)應(yīng)對的重點 我院被指定為東莞市新型冠狀病毒肺炎重癥定點收治醫(yī)院，承擔(dān)著全市新型冠狀病毒肺炎急危重癥患者的救治工作。我院事發(fā)應(yīng)對的主要措施是ICU三區(qū)二緩二通道的改建、梯隊式的護理人力資源管理、ICU護理工作制度及流程和各項護理指引的應(yīng)急修訂。改建隔離應(yīng)急病房，合理搭配護理人力資源，優(yōu)化護士排班，為應(yīng)急病房提供后勤和人力資源保障，嚴(yán)格落實消毒隔離制度，確保所有新型冠狀病毒肺炎患者得到及時有效救治，杜絕發(fā)生醫(yī)務(wù)人員的交叉感染[12]。

3.3 動態(tài)管理是事中處置始終遵循的原則 患者入住ICU期間，我院通過啟動梯隊排班、動態(tài)修訂重癥患者護理指引及患者重點觀察內(nèi)容、現(xiàn)場評估和遠(yuǎn)程會診相結(jié)合動態(tài)修訂護理措施、一人一策精準(zhǔn)救治實施了動態(tài)管理。在ICU防疫指揮組的統(tǒng)籌安排下，各項措施嚴(yán)格執(zhí)行，及時反饋，及時調(diào)整優(yōu)化，最終達到ICU患者高救治成功率、醫(yī)務(wù)人員零感染、患者之間未出現(xiàn)交叉感染的結(jié)果。

3.4 人本管理是善后恢復(fù)的價值觀念 人本管理指在管理活動中堅持一切以人為核心，以人的權(quán)利為根本。我院ICU應(yīng)急護理指揮系統(tǒng)通過落實后勤保障、積極實施心理干預(yù)、及時報道傳遞正能量實施人本管理，切實保障醫(yī)療團隊和患者的利益。在善后恢復(fù)中我院還需要進一步通過對相關(guān)人員的心理狀態(tài)調(diào)查分析,逐步建立針對緊急事件護理人員的具體心理危機干預(yù)措施,保障綜合全面的心理健康維護[13-14]。