王松 肖志勤 葉榮明

鹽酸氨溴索是一種常見的祛痰藥,用于急慢性呼吸道疾病、支氣管分泌異常等的治療,其療效十分肯定,藥物不良反應(yīng)少,患者通常能很好耐受,過敏反應(yīng)極少出現(xiàn),主要為皮疹,極少報(bào)告出現(xiàn)嚴(yán)重的急性過敏性反應(yīng),在國(guó)內(nèi)外臨床上應(yīng)用廣泛。藥物過敏反應(yīng)是一類非常復(fù)雜的藥物反應(yīng),臨床表現(xiàn)因人不同,因藥也不同,與已知藥物的性質(zhì)及劑量無(wú)關(guān),一般具有較典型的過敏性癥狀或體征,有的輕微的皮疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大,有的血細(xì)胞減少、肝腎功能損害,嚴(yán)重的出現(xiàn)過敏性休克,由于其發(fā)病急,病情進(jìn)展快,若不及時(shí)處理,可對(duì)患兒造成生命危險(xiǎn)。本文報(bào)告1例氨溴索致小兒的嚴(yán)重過敏反應(yīng),通過本科醫(yī)護(hù)人員的搶救,患兒安全的度過危險(xiǎn)期,警示臨床人員需重視氨溴索的過敏反應(yīng)。

1 病例資料

患兒,男,1歲。因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱 3 d”來(lái)本院就診。既往無(wú)過敏性疾病史,否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院前給予口服阿莫西林克拉維酸鉀顆粒、復(fù)方福爾可定口服液、布洛芬等,未見任何不良反應(yīng),治療效果欠佳。入院查體：體溫38.3℃,脈搏135次/min,呼吸 31 次 /min,血壓 84/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),體重 11 kg。急性熱病容,精神尚可,無(wú)發(fā)紺,面色尚紅潤(rùn),未見鼻扇及吸氣性三凹征,全身未見皮疹,咽部充血,雙肺呼吸音對(duì)稱、粗,雙肺可聞及散在中量痰鳴音,心音有力,心律整齊,心率135次/min,心前區(qū)未聞及雜音,腹部平軟,肝右肋下 1 cm 可捫及,腸鳴音 5 次 /min,四肢端溫暖,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×109/L,中性粒細(xì)胞百分比為34%,嗜酸粒細(xì)胞百分比為2%,淋巴細(xì)胞百分比為57%,血紅蛋白120 g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.5×1012/L,血小板計(jì)數(shù) 280×109/L,C反應(yīng)蛋白24 mg/L。胸片：雙肺紋理增多、模糊,肺門陰影增濃。大小便正常。入院診斷：急性支氣管炎。

第1天,給予靜脈滴注生理鹽水 100 ml+注射用阿莫西林克拉維酸鉀1.1 g,5%葡萄糖注射液100 ml+炎琥寧注射液80 mg和5%葡萄糖注射液50 ml+氨溴索注射液7.5 mg治療,無(wú)異常反應(yīng)。阿莫西林克拉維酸鉀皮試陰性。每天第1組輸注阿莫西林克拉維酸鉀,氨溴索、炎琥寧輸注前均用鹽水沖管。

第2天,繼續(xù)第1天靜脈滴注治療方案,患兒在輸注氨溴索注射液(成都百裕制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20153028,規(guī)格 ：1 ml∶7.5 mg)10 min 時(shí)頭面部、后背部、左肩部均出現(xiàn)皮膚色風(fēng)團(tuán),伴瘙癢,考慮為蕁麻疹等藥物不良反應(yīng)。未停藥,給予鹽酸西替利嗪2.5 ml口服和葡萄糖酸鈣注射液10 ml靜脈滴注、爐甘石洗劑 1 ml外用治療,觀察 1 h 后皮疹消退。

第3天,在靜脈滴注氨溴索注射液組溶液5 min時(shí),頭面部出現(xiàn)米粒大小水皰樣皮疹,隨即煩躁不安,面色蒼白,意識(shí)模糊,四肢肌張力差,四肢末端涼,無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn),呼吸 50 次 /min,心率 148 次 /min,血壓 65/44 mm Hg,血氧飽和度 80%,伴氣促,脈搏減弱,四肢發(fā)紺,皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)＞3 s。考慮存在氨溴索引起的藥物過敏性休克,立即停輸氨溴索,予患兒平臥,給予更換輸液管道,吸痰、吸氧、保暖,行心電監(jiān)護(hù),并給予1∶1000腎上腺素0.3 mg靜脈推注、地塞米松5 mg靜脈推注,生理鹽水補(bǔ)液。5 min 后,患兒意識(shí)不清,口唇發(fā)紺,四肢濕冷,呼吸 58 次 /min,心率 163 次 /min,血壓 56/42 mm Hg,血氧飽和度 80%,再次予以靜脈推注地塞米松3 mg,并建立靜脈雙通道滴注1.4%碳酸氫鈉50 ml及生理鹽水20 ml+多巴胺注射液5 mg靜脈泵入治療。30 min 后,患兒情緒穩(wěn)定,神志清楚,面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn),四肢肌張力正常,肢端轉(zhuǎn)暖,心率 130 次 /min,心音有力,呼吸 32 次 /min,血壓 83/61 mm Hg,血氧飽和度97%,休克基本糾正,繼續(xù)1/3張液體維持輸液治療,檢查血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞0.9×109/L,高于正常值,提示出現(xiàn)過敏反應(yīng),血糖、肝腎功能、心肌酶譜及血電解質(zhì)、腹部彩超均正常。

第4、5天,除停用氨溴索注射液,余重復(fù)原治療方案,均無(wú)異常反應(yīng)。

住院第6天,患兒病情穩(wěn)定后出院,隨訪2周未見異常情況。

2 討論

本例患兒住院過程中藥護(hù)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行藥物的配制,氨溴索2歲以下兒童用法用量2 次 /d,7.5 mg/次,用藥劑量合理,慢速靜脈輸注,保證了藥品質(zhì)量和安全性,靜脈滴注藥物之間無(wú)配伍禁忌,也可排除藥物的毒性反應(yīng),無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐,排除輸液的發(fā)熱反應(yīng)。患兒既往無(wú)藥物食物過敏史,無(wú)過敏性疾病史,在住院前口服藥物及本次住院過程中靜脈滴注其他藥物均無(wú)異常反應(yīng),兩次使用氨溴索均出現(xiàn)過敏樣反應(yīng),后停用氨溴索,靜脈滴注其它藥物無(wú)相似的過敏癥狀,故高度懷疑氨溴索導(dǎo)致的過敏反應(yīng),由于個(gè)人體質(zhì)的不同,很多藥物都有可能導(dǎo)致過敏,氨溴索過敏反應(yīng)極少出現(xiàn),皮疹偶有碰到,但過敏性休克極其罕見,有報(bào)道氨溴索靜脈滴注致速發(fā)型過敏反應(yīng)［1］和過敏性休克死亡［2］,本例過敏反應(yīng)符合氨溴索的這種藥物不良反應(yīng)類型。

氨溴索注射液是國(guó)家基本藥物,氨溴索為粘液溶解劑,能刺激呼吸道黏膜腺體分泌,并可分解粘痰中酸性糖蛋白纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),使粘液痰易咳出,用于伴有過多粘液分泌物的急慢性呼吸道疾病,尤其對(duì)急慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺氣腫有效,可避免肺的并發(fā)癥。目前國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)收到有關(guān)鹽酸氨溴索注射劑藥品不良反應(yīng)增多,2019年藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)第49期報(bào)道,鹽酸氨溴索注射劑存在一定的安全隱患,嚴(yán)重過敏反應(yīng)病例較多,臨床存在不合理使用現(xiàn)象,且在兒童病例中更為突出,故兒科醫(yī)師要警惕氨溴索注射液的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。氨溴索導(dǎo)致過敏的確切機(jī)制其藥品說明書無(wú)說明,原因可能為患兒屬過敏體質(zhì),或氨溴索與體內(nèi)蛋白結(jié)合成為過敏原,再次應(yīng)用后發(fā)生過敏反應(yīng)［3］。且未曾獲得該藥致過敏原因的明確報(bào)道,其具體原因有待進(jìn)一步研究,引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)可能是氨溴索藥物原型,也可能是其降解或代謝產(chǎn)物,亦可能是藥物中的賦形劑及雜質(zhì),望有關(guān)專家、廣大同行從生物化學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)上進(jìn)行深入研究,綜合評(píng)價(jià)效益及風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)采取有效措施,最大程度減少同類藥品不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生,兒科醫(yī)師使用氨溴索時(shí)應(yīng)充分了解可能產(chǎn)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,生產(chǎn)廠家應(yīng)加大藥品提純力度,提高藥品質(zhì)量,加強(qiáng)藥品上市后不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),完善藥品說明書相關(guān)安全性信息,共同保障兒童的用藥安全。

本例患兒的過敏癥狀出現(xiàn)逐漸加重,輸液第1天無(wú)異常反應(yīng),第2天為較輕的過敏反應(yīng),第3天為過敏性休克臨床表現(xiàn),其具體原因及機(jī)制尚不十分清楚,可能和抗體分泌的規(guī)律有關(guān),早期過敏反應(yīng)輕是因?yàn)楫a(chǎn)生抗體少,機(jī)體尚未致敏,隨著連續(xù)使用氨溴索后,特異記憶細(xì)胞產(chǎn)生,抗體數(shù)量逐漸累積至產(chǎn)生大量抗體,短時(shí)間內(nèi)通過異常免疫機(jī)制引起的全身強(qiáng)烈反應(yīng),從而發(fā)生組織損傷和生理功能紊亂。本例提醒臨床醫(yī)生藥物過敏不一定是馬上發(fā)生,很多時(shí)候都有“潛伏期”,也就是用藥一段時(shí)間后才出現(xiàn),如果不知道是藥物過敏引起的,繼續(xù)用藥,會(huì)加重藥物過敏現(xiàn)象。

在兒科臨床工作中,一旦發(fā)現(xiàn)患兒有氨溴索注射液過敏反應(yīng),若為一般過敏反應(yīng),應(yīng)立即停用,情況好轉(zhuǎn)者可密切觀察并將藥物記入病歷首頁(yè),或建立患兒藥物禁忌卡片；若患兒有心悸、胸悶、呼吸困難、寒戰(zhàn)、面色蒼白、皮疹、發(fā)熱等,應(yīng)就地?fù)尵?必要時(shí)行心肺復(fù)蘇；出現(xiàn)休克者,應(yīng)按危急重癥進(jìn)行搶救,及時(shí)皮下注射腎上腺素和選用起效迅速的糖皮質(zhì)激素是搶救的關(guān)鍵。過敏性休克主要累及循環(huán)系統(tǒng),其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng),所有患者均有循環(huán)系統(tǒng)損害［4］。休克時(shí)外周血管擴(kuò)張、有效循環(huán)血量急驟減少,對(duì)一般心功能良好者,應(yīng)快速補(bǔ)液,補(bǔ)充血容量有利于各重要臟器的灌注,減少臟器功能的受損。若發(fā)生呼吸心搏驟停,立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。

本病例提示,為減少鹽酸氨溴索注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生,臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意：①詳細(xì)閱讀說明書,對(duì)藥物的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、禁忌癥要有充分的了解,尤其注意兒童用藥的相關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格按藥物的用法用量給藥; ②患兒的過敏史,包括藥物過敏史、食物過敏史、過敏性疾病等,對(duì)用藥有很大的指導(dǎo)意義,需引起醫(yī)師的重視,用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問; ③尤其是對(duì)過敏體質(zhì)或高敏狀態(tài)等特殊人群,應(yīng)盡量先考慮口服用藥；④首次用藥30 min內(nèi)加強(qiáng)監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)對(duì)癥處理,確?；純河盟幇踩?即使以前使用過氨溴索,后面再用也可能會(huì)發(fā)生過敏,用藥后仍需監(jiān)護(hù); ⑤本例表明一旦發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng),在基層醫(yī)院予以及時(shí)有效的搶救措施,也能取得滿意的效果；⑥不良反應(yīng)發(fā)生后,除急救外,還應(yīng)對(duì)患方進(jìn)行安慰,告知不良反應(yīng)信息,一般不會(huì)遺留后遺癥,消除患方的心理顧慮,將不良反應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷上并告知家屬,以避免再次應(yīng)用該類藥物而引起用藥不良反應(yīng)［5］；⑦封存未輸注完液體,送檢,監(jiān)測(cè)同批次藥品使用；⑧對(duì)氨溴索過敏者禁用。