付 嘉 劉俊秀 閆 燕 李麗娟 賀慧穎 胡偉倪 宋 昱 馬芙蓉

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

惡性淋巴瘤是頭頸部常見惡性腫瘤，根據(jù)病理類型可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是成人淋巴瘤中最常見的類型，占NHL的31%～34%[1]。在西方國家，鼻腔鼻竇結(jié)外淋巴瘤以DLBCL為主，好發(fā)于鼻竇，而在亞洲及其他區(qū)域則以NK/T細(xì)胞來源為主[2]。相較于其他結(jié)外區(qū)域，原發(fā)于鼻腔鼻竇的DLBCL較為少見，且以上頜竇和篩竇為主，原發(fā)于額竇則極為罕見。本文報道一例額竇彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。

1 臨床資料

患者男，68歲，主訴“持續(xù)額部脹痛1月余”于2020年5月11日入院。1月前出現(xiàn)額部脹痛，左側(cè)著，疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)2分，不伴發(fā)熱、涕中帶血、面部疼痛、嗅覺下降及視力下降，外院予以抗炎對癥治療無明顯緩解。3周前出現(xiàn)左側(cè)眶周腫脹及左側(cè)眼瞼下垂，疼痛較前加劇，VAS評分4分，外院行鼻竇CT檢查提示額竇占位，于我院住院。入院后疼痛逐漸加劇，VAS評分最高7分，給予抗炎止痛對癥治療。自發(fā)病以來，精神可，飲食可，睡眠一般，大小便正常，無明顯體重減輕。

體格檢查：額部、鼻根部及雙側(cè)內(nèi)眥處皮膚明顯腫脹充血，左側(cè)著，壓痛明顯；左側(cè)眶周明顯腫脹，壓痛明顯，左側(cè)眼瞼下垂，睜眼困難；右側(cè)眶周稍腫脹，輕壓痛，睜眼受限(圖1A)；視力無明顯變化，眼球運動各方向到位，右眼上方視野及左眼視野缺損。左側(cè)鼻腔鼻頂處可見黏膜下彌漫性腫脹，表面血管豐富，與周圍正常黏膜界限不清，未見異常新生物及分泌物。

輔助檢查：鼻竇CT(外院)：雙側(cè)額竇、篩竇內(nèi)軟組織密度影填充，左側(cè)眶壁骨質(zhì)可見缺損，左側(cè)眶內(nèi)上角可見軟組織密度影。初步診斷：額竇占位，侵及皮下？鼻竇增強(qiáng)CT(圖2)：雙側(cè)篩竇、額竇內(nèi)團(tuán)塊狀軟組織影填充，形態(tài)不規(guī)則，呈膨脹性，范圍約6.3 cm×5.9 cm×5.9 cm；竇壁骨質(zhì)破壞，達(dá)額部皮下，部分侵及顱內(nèi)，侵及雙側(cè)眼眶，雙側(cè)內(nèi)直肌受壓移位。增強(qiáng)后病變呈中度較均勻強(qiáng)化。鼻竇MR(圖3、4)：病變呈等T1等T2信號影，彌散加權(quán)成像(DWI)呈高信號，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化；病變向上達(dá)額部皮下，部分侵入顱內(nèi)，與左額葉分界不清，雙側(cè)額部硬腦膜增厚并強(qiáng)化。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)及腹部超聲未探及異常腫大淋巴結(jié)。

完善相關(guān)檢查后，于5月15日行鼻內(nèi)鏡下左側(cè)鼻腔取活檢術(shù)(圖5)，術(shù)中左側(cè)鼻腔鼻頂可見白色臘管樣病變組織，呈廣基黏膜下浸潤生長，表面血管增生明顯，與周圍黏膜分界不清。去除病變表層黏膜，見病變質(zhì)地糟脆，出血明顯，于病變深層取黃豆大小病變組織送冰凍病理提示淋巴瘤，雙極電凝及止血紗填塞止血。石蠟病理提示侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤(圖6)，進(jìn)一步免疫組化提示為非特指型彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。轉(zhuǎn)入我院血液科行化療，方案為R-CHOP(利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松)聯(lián)合鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤。至2020年10月已完成5個療程化療，額部腫脹消退，無脹痛，雙眼睜眼恢復(fù)正常(圖1B)，視力視野均恢復(fù)至與患病前一致，口服來那度胺維持治療。

2 討論

根據(jù)發(fā)生來源，淋巴瘤可分為結(jié)內(nèi)型淋巴瘤和結(jié)外型淋巴瘤。結(jié)內(nèi)型淋巴瘤早期主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，結(jié)外型則與病變部位關(guān)系密切。鼻腔鼻竇惡性淋巴瘤多表現(xiàn)為鼻塞、膿涕、頭痛及嗅覺減退等[3]，局部癥狀明顯，部分患者可有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，中晚期可有貧血、體重下降等惡病質(zhì)表現(xiàn)。因臨床癥狀及體征無特殊性，均為耳鼻咽喉科常見癥狀，易與鼻息肉、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鱗癌等混淆。

本例病程僅1個月，以額部腫脹疼痛為首發(fā)癥狀，后出現(xiàn)漸加重的周圍組織器官侵犯癥狀，表現(xiàn)為額竇區(qū)腫塊快速增大的特征，且有明顯的表層皮膚皮下受侵表現(xiàn)，抗炎治療無改善。首先應(yīng)考慮急性侵襲性真菌性鼻竇炎可能，但該患者無免疫功能低下或缺陷病史，故該診斷可能性不大，鼻竇CT檢查提示病變?yōu)榫鶆蜍浗M織密度影，不符合真菌性鼻竇炎鼻竇CT為不均勻混雜高密度影表現(xiàn)。其次，額竇區(qū)腫塊快速增大需考慮黏液囊腫的可能性，該疾病同樣具有快速擴(kuò)張及侵蝕周圍結(jié)構(gòu)的特性，但考慮該患者無近期額部外傷史，增強(qiáng)CT顯示中度較均勻強(qiáng)化，不符合黏液囊腫本身無強(qiáng)化、周圍黏膜環(huán)形強(qiáng)化的特點，故該診斷可能性不大。鼻腔鼻竇惡性腫瘤以鱗癌最為多見，其次為肉瘤、淋巴瘤等其他惡性腫瘤，多為單側(cè)發(fā)病，病情發(fā)展迅速，早期局限于竇腔內(nèi)多無特征性癥狀，可有鼻堵、膿血涕等局部癥狀，當(dāng)腫瘤進(jìn)一步發(fā)展超越竇腔后可有鄰近器官受侵犯表現(xiàn)，查體多可見鼻腔內(nèi)新生物，鼻竇CT多表現(xiàn)為鼻腔鼻竇內(nèi)軟組織密度影伴竇壁骨質(zhì)膨脹性破壞或浸潤性破壞，可有周圍組織侵犯。與鱗癌相比，鼻竇NHL的局部骨質(zhì)破壞較不明顯，深部浸潤發(fā)生率較高，腫瘤的深部浸潤常超出原發(fā)部位范疇，浸潤生長的方式使即使相對完整的骨的兩側(cè)均會出現(xiàn)腫瘤[3]，往往出現(xiàn)額面部腫脹及皮膚皮下受累的臨床表現(xiàn)，與該患者的臨床表現(xiàn)高度契合，故我們術(shù)前對該疾病的診斷更傾向于淋巴瘤而不是鱗癌。當(dāng)然，明確診斷依賴于活檢組織病理學(xué)檢查以及免疫組化結(jié)果。行鼻腔黏膜活檢時應(yīng)盡可能行全層黏膜取材，以避免誤診和漏診。

DLBCL一線治療為化療，依據(jù)國際預(yù)后指數(shù)分級選擇相應(yīng)的化療方案，一線治療方案為R-CHOP，若合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變表現(xiàn)，可聯(lián)合使用甲氨蝶呤/阿糖胞苷，對于60～80歲患者，一線鞏固方案可選擇用來那度胺維持[4]。本例68歲，且有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，治療方案為R-CHOP聯(lián)合鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤，癥狀完全緩解，間歇期口服來那度胺維持治療，與推薦方案一致。

綜上，原發(fā)性額竇彌漫性大B細(xì)胞瘤非常罕見，與良性腫瘤及非腫瘤性疾病的鑒別最為重要，與其他惡性腫瘤鑒別依賴于活檢組織病理學(xué)檢查及免疫組化分析，治療以化療為主，注重分層診斷及個體化治療。