邱 敏 宗亞楠 鄧紹暉 劉余慶 肖春雷 劉 承 盧 劍 侯小飛 馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，由于有癥狀者多為輸尿管結(jié)石，所以在門診看到的結(jié)石多數(shù)為輸尿管結(jié)石。手術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的有效方法，但對于輸尿管中上段結(jié)石，特別是腎盂輸尿管連接部結(jié)石，術(shù)中需要生理鹽水沖洗看清視野才能碎石，很容易將結(jié)石沖入腎盂內(nèi)，被迫改為軟鏡碎石，如果沒有軟鏡只能二期再處理。這種情況下，一方面可能增加患者不適及治療費(fèi)用；另一方面，改為軟鏡增加手術(shù)時間及手術(shù)風(fēng)險、消耗軟鏡相關(guān)醫(yī)療器械而增加治療成本。我們2016年7月開始嘗試使用勺狀阻石籃聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光處理輸尿管中上段結(jié)石，以防止結(jié)石上移落入腎盂中，至2020年1月共處理輸尿管中上段結(jié)石28例，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男24例，女4例。年齡20～81歲，平均49.5歲。病程1 d～10年，中位時間1個月。18例腰痛(其中3例伴肉眼血尿)，10例體檢超聲提示輸尿管結(jié)石。查體9例患側(cè)腎區(qū)叩痛。入院后完善CT或超聲、腎圖，輸尿管上段結(jié)石24例，中段結(jié)石4例；左側(cè)18例，右側(cè)8例，雙側(cè)2例；結(jié)石大小0.8～2.5 cm，平均1.2 cm?；紓?cè)腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR) 8.7～64.69 ml/(min·1.73 m2)，平均35.4 ml/(min·1.73 m2)，19例低于正常值。術(shù)前血肌酐72～190 μmol/L，平均100.9 μmol/L，6例高于正常值上限(115 μmol/L)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石位于輸尿管中上段。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管疾病，不能耐受手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 勺狀阻石籃 (美國COOK公司，批文號：國械注進(jìn)20162091198，型號為N-Trap)，由F2.8管鞘、牽拉鋼芯、與鋼芯連接的網(wǎng)狀攔截網(wǎng)及固定鋼芯的可松拆旋鈕構(gòu)成，牽拉可將阻石籃收回管鞘內(nèi)(圖1)。

1.2.2 手術(shù)方法 椎管內(nèi)麻醉后，截石位，常規(guī)消毒鋪巾。留置硅膠尿管，沿尿道直視下置入F8/9.8輸尿管鏡，觀察尿道及膀胱內(nèi)有無病變。沿患側(cè)輸尿管置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入輸尿管鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管探查至結(jié)石位置。嘗試導(dǎo)絲能通過結(jié)石側(cè)面進(jìn)入結(jié)石上方的輸尿管，沿輸尿管鏡下方的操作孔置入勺狀阻石籃，從結(jié)石側(cè)方通過結(jié)石后打開阻石籃防止結(jié)石上移(圖2A)。拔除導(dǎo)絲，沿操作孔置入鈥激光光纖，設(shè)置0.5～1 J，10～20 Hz，功率10～20 W，鈥激光將結(jié)石粉碎(圖2B)。阻石籃可以隨輸尿管鏡退出的同時將結(jié)石取出。將結(jié)石取凈后留置輸尿管支架管、尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后第1天復(fù)查腎功能；術(shù)后第1個月復(fù)查KUB平片，評估結(jié)石有無殘留(一般直徑4 mm以下結(jié)石認(rèn)為是無意義殘石，認(rèn)為已清除干凈)。

2 結(jié)果

28例手術(shù)均順利完成，無一例轉(zhuǎn)為軟鏡。手術(shù)時間36～137 min，中位數(shù)64 min。出血量1～5 ml，平均1.6 ml。術(shù)后住院時間1～8 d，中位數(shù)2 d。住院期間未見并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查肌酐57～166 μmol/L，平均86.6 μmol/L，較術(shù)前有明顯改善；術(shù)后肌酐下降3～44 μmol/L，平均14.7 μmol/L；術(shù)前血肌酐異常6例，術(shù)后肌酐均有明顯下降(4～44 μmol/L，平均21.5 μmol/L)，其中3例肌酐恢復(fù)正常。術(shù)后1 d復(fù)查KUB，結(jié)石清除率89.3%(25/28),1個月后結(jié)石清除率96.4%(27/28)。28例術(shù)后電話或門診隨訪1～43個月，中位數(shù)13個月，2例分別于術(shù)后3、12個月超聲顯示結(jié)石復(fù)發(fā)，再次手術(shù)治療。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石，特別是腎盂輸尿管連接部結(jié)石一直是泌尿外科處理的難點(diǎn)，所以有學(xué)者將距離腎盂輸尿管交界處3 cm以內(nèi)的輸尿管結(jié)石定義為輸尿管超上段結(jié)石[1]。上段結(jié)石治療上可考慮采用體外震波碎石，碎石效果不好者可以考慮輸尿管硬鏡手術(shù)、輸尿管軟鏡手術(shù)或者腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。此3種術(shù)式各有優(yōu)勢，但也有缺陷。如選擇輸尿管硬鏡手術(shù)，術(shù)中結(jié)石可能上移至腎盂，導(dǎo)致結(jié)石清除率降低：國外一項(xiàng)多中心研究回顧9681例輸尿管鏡碎石，不同部位輸尿管結(jié)石的一期結(jié)石清除率各不相同：輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石94.2%，中段結(jié)石89.4%，上段結(jié)石僅84.5%[2]。如果結(jié)石落入腎盂可考慮換為軟鏡處理，但如果輸尿管條件不好，還需要留置輸尿管支架管，2周后再行軟鏡治療，整體來說過程較為繁瑣，患者可能需要做2次手術(shù)。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，相對來說創(chuàng)傷比輸尿管鏡大，需要全麻，取石后輸尿管支架管置入相對困難、術(shù)中出血更多、手術(shù)時間更長、術(shù)后恢復(fù)時間更長[3]。

阻石籃能有效解決輸尿管結(jié)石上移的問題，2002年已有相關(guān)的文獻(xiàn)[4]報道。國外生產(chǎn)的阻石籃有波士頓科學(xué)的螺旋狀阻石籃(阻石籃頭端通過結(jié)石上方后盤旋為盤狀)、庫克的N-Trap阻石籃(阻石籃打開為勺狀)等，國內(nèi)生產(chǎn)的阻石籃有封堵取石導(dǎo)管(塑料葉片通過結(jié)石上方后打開，葉片折疊，防止結(jié)石上移)等，對不同的阻石籃均有相關(guān)文獻(xiàn)[5～7]報道。此類裝置均需要通過輸尿管鏡的操作孔置入輸尿管，越過結(jié)石上方后釋放，缺點(diǎn)是需要占據(jù)一個操作通道，只能通過另一個通道置入激光光纖。Sen等[8]比較過輸尿管鏡聯(lián)合螺旋狀阻石籃、PercSys封堵器、利多卡因凝膠封閉和不用任何輔助裝置處理上段結(jié)石，每組25例，結(jié)石上移率分別為4.5%、8.7%、21.7%和31.8%，使用阻石籃及其他輔助裝置能明顯降低結(jié)石上移的比例。在碎石效果方面，F(xiàn)arahat等[9]比較螺旋狀阻石籃、N-Trap阻石籃和不用阻石籃共195例，術(shù)后3周結(jié)石清除率分別為95.24%、83.05%、72.41%。我們認(rèn)為這幾種阻石籃各有優(yōu)勢，但從使用體驗(yàn)上可能N-Trap阻石籃更為方便有效，同時能將粉碎的結(jié)石取出，減少使用套石籃取石的成本，故本組采用N-Trap阻石籃。

對于N-Trap阻石籃，Lee等[10]將144例輸尿管上段結(jié)石分為2組，68例使用N-Trap,76例未使用N-Trap，清石率分別為98.7%和89.7%，即使用N-Trap組結(jié)石清除率更高。一項(xiàng)meta分析顯示使用N-Trap與不使用相比，結(jié)石上移率更低，結(jié)石清除率更高，需要再次體外震波碎石的比例也更低[11]。本組28例手術(shù)均成功完成，出血量少，術(shù)后住院時間平均僅2.6 d。術(shù)中見1例結(jié)石落入腎盂中，將勺狀阻石籃置入腎盂并打開，經(jīng)多次嘗試成功將結(jié)石拉回輸尿管上段并粉碎，說明勺狀阻石籃可以幫助處理合適大小及位置的腎盂結(jié)石。術(shù)后1 d結(jié)石清除率89.3%(25/28),1個月后結(jié)石清除96.4%(27/28)。1個月時結(jié)石未排凈的1例為雙側(cè)結(jié)石，一側(cè)結(jié)石位于腎盂輸尿管連接部近腎盂處，結(jié)石較大，粉碎時間長，有部分結(jié)石殘片落入腎盂中，術(shù)后排石時間較長，1個月復(fù)查時尚未排凈，這可能是勺狀阻石籃的缺陷：網(wǎng)籃完全打開后直徑為7 mm，如果輸尿管積水較重，結(jié)石殘片較大，確實(shí)有可能讓結(jié)石從網(wǎng)籃與輸尿管壁間的縫隙向上逃逸，所以碎石過程中盡量選擇高頻低能，將結(jié)石粉末化，類似于軟鏡碎石的方法，減少術(shù)后殘留大片碎石。從血肌酐的絕對值來說，本組術(shù)后較術(shù)前有明顯下降，平均下降14.7 μmol/L，說明手術(shù)解除梗阻，尿液引流通暢，治療效果好。

關(guān)于勺狀阻石籃的應(yīng)用，我們經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①操作過程中一定要讓助手合理使用阻石籃，阻石籃打開的大小根據(jù)術(shù)中具體情況決定，最常用到的是完全打開(防止結(jié)石上移)和打開一半(取石時通過輸尿管狹窄段)。②勺狀阻石籃和鈥激光光纖需要通過不同的操作孔進(jìn)入輸尿管，所以需要使用有2個操作孔的輸尿管鏡，遇到輸尿管狹窄的患者，標(biāo)準(zhǔn)鏡F8/9.8輸尿管鏡難以上行可以換F6/7.5輸尿管鏡，如果依然不能上行只能放棄使用勺狀阻石籃，采用其他方法。③輸尿管鏡上行過程中一定要控制進(jìn)水量，能看清即可，防止結(jié)石上移，勺狀阻石籃一定要從結(jié)石側(cè)方縫隙上去，越過結(jié)石后再將阻石籃打開。如果沒有縫隙可先選擇低能低頻將結(jié)石粉碎一部分后再置入勺狀阻石籃。④鈥激光碎石過程中要小心操作，既要避免將阻石籃打壞或打斷，也要避免損傷輸尿管引起術(shù)后狹窄。⑤將結(jié)石完全粉碎成小塊后，拉緊勺狀阻石籃，退鏡，通過鏡體擴(kuò)張輸尿管，用勺狀阻石籃順帶將結(jié)石取出，如果一次取不干凈可以多次取石，盡量將結(jié)石取凈。取石過程中根據(jù)輸尿管情況選擇勺狀阻石籃打開的大小，如果結(jié)石負(fù)荷較大，需多次取石，每次輸尿管鏡上行過程中盡量將進(jìn)水開小或不開水，快進(jìn)入腎盂時再將阻石籃打開，最大限度、最少次數(shù)地將結(jié)石碎片取出。⑥對于腎結(jié)石，如為單個結(jié)石，也可嘗試用勺狀阻石籃將結(jié)石拉入輸尿管上段再粉碎，本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例結(jié)石落入腎盂，成功用阻石籃將結(jié)石撈至輸尿管上段后粉碎。

綜上，勺狀阻石籃可以防止輸尿管結(jié)石上移，聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后結(jié)石清除率高，可有效避免輸尿管軟鏡的使用，同時能減少套石籃的使用，降低成本，是處理輸尿管中上段結(jié)石的有效工具。