詹永有 黃慶玉 曹秀娟

（1.湛江市第四人民醫(yī)院 廣東湛江 524008；2.佛山海關(guān)駐南海辦事處）

1 前言

2019 年12 月以來(lái)，中國(guó)湖北省武漢市暴發(fā)一種未知肺炎，后經(jīng)命名為新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎，Coronavirus Disease，COVID-19）[1]；國(guó)際病毒分類(lèi)委員會(huì)將該病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒 2（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）[2]。1 月 31 日凌晨，世界衛(wèi)生組織（WHO）總干事譚德塞在日內(nèi)瓦召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，宣布新型冠狀病毒疫情為“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”（Public Health Emergency of International Concern，PHEIC）。從海關(guān)總署傳染病疫情風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)工作組對(duì)2 月入境我國(guó)的傳染病檢測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，輸入性的SARS-CoV-2 感染者數(shù)量躍升至當(dāng)月所有輸入性傳染病的首位，在未來(lái)還有進(jìn)一步擴(kuò)散蔓延的可能[3]。3 月 11 日，WHO 進(jìn)一步宣布此次疫情為全球大流行（Pandemic）。新型冠狀病毒與重癥急性呼吸綜合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）和中東呼吸綜合征（Middle East Res-piratory Syndrome，MERS）同屬 β 屬冠狀病毒，其傳染性極強(qiáng)，傳播方式除經(jīng)呼吸道飛沫（咳嗽、噴嚏）和接觸傳播外，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)期暴露于高濃度氣溶膠情況下，亦有經(jīng)氣溶膠傳播的可能；以及由于在糞便及尿液中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播[4]。SARS-CoV-2 人群普遍易感，感染后人體可出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、胸悶等癥狀，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致死亡。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，新型冠狀病毒肺炎在湖北省的病死率為2.9%，國(guó)內(nèi)其他省份病死率較湖北低，僅為0.7%[5]。與SARS病死率9.6%和MERS 病死率34%相比而言，SARSCoV-2 的病死率比其他β 屬冠狀病毒更低，主要得益于技術(shù)及防控手段均比過(guò)往有所提高。對(duì)于新型冠狀病毒感染者的治療，目前沒(méi)有特效藥，也沒(méi)有特定治療方法，唯有在對(duì)癥治療的同時(shí)，加緊疫苗的研發(fā)[6]。本文就新型冠狀病毒的傳播模式及出入境人員的防控等內(nèi)容展開(kāi)論述。

2 病毒傳染源

自 2003年SARS-CoV 暴發(fā)流行以來(lái)，2012 年又發(fā)現(xiàn)MERS-CoV，加上 2019年SARS-CoV-2 暴發(fā)，人傳人的冠狀病毒達(dá)到7 種。有研究表明，這些病毒能在人與人之間傳播，中間宿主起到了關(guān)鍵性的作用[7]。例如，H5N1 從其自然宿主野生水禽傳播至家禽，再傳播到人類(lèi)，但并未引起疾病的大流行，這是因?yàn)镠5N1 在人體內(nèi)未能完成適應(yīng)性進(jìn)化的緣故[8]。在尋找SARS-CoV 中間宿主的研究中發(fā)現(xiàn)，攜帶冠狀病毒的蝙蝠通過(guò)某種途徑感染了水貂、穿山甲等潛在中間宿主，病毒在它們體內(nèi)不斷地進(jìn)行適應(yīng)性突變或與其他冠狀病毒進(jìn)行基因重組，從而獲得了感染人類(lèi)的能力[9，10]。研究人員從新型冠狀病毒肺炎患者下呼吸道分離出的病毒進(jìn)行測(cè)序發(fā)現(xiàn)，SARSCoV-2 與類(lèi)SARS-CoV 基因組和蝙蝠SARS 樣冠狀病毒同源性高達(dá)85%以上，鑒于其基因序列高度相似，推測(cè)SARS-CoV-2 的自然宿主可能同樣是蝙蝠[11]。而陳嘉源等[12]通過(guò)基因組溯源分析支持新型冠狀病毒源自中華菊頭蝠，雖與SARS 冠狀病有很大差異，但屬同一進(jìn)化樹(shù)內(nèi)分支。更有實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2 與穿山甲分離出的冠狀病毒同源性達(dá)99%，提示穿山甲可能為中間宿主[13]。但 Xiao K 等[14]通過(guò)分析1 000 多份基因樣品，發(fā)現(xiàn)穿山甲冠狀病毒的基因組序列與SARS-CoV-2 有85.5%～92.4%的相似性，但SARS-CoV-2 和穿山甲攜帶的冠狀病毒可能只具有相關(guān)性，極有可能是2 種不同的病毒，穿山甲僅為中間過(guò)渡宿主。當(dāng)然，無(wú)論是由單一宿主進(jìn)化或是2 種宿主間相互重新組合進(jìn)化而形成具有高致病可人傳人的新病毒，均顯示中間宿主在病毒傳遞進(jìn)化過(guò)程的重要性。因此，只有隔絕中間宿主，才有可能隔離傳染源，這也是在此次SARS-CoV-2 暴發(fā)初始階段急需尋找中間宿主的主要原因。

3 病毒傳播途徑

病毒傳播途徑一般是指病原體入侵人體從而導(dǎo)致機(jī)體感染該病毒的整個(gè)過(guò)程，這個(gè)過(guò)程包括從有臨床癥狀的患者或無(wú)臨床癥狀的隱性攜帶者的病原體作為傳染源，通過(guò)某種途徑傳染易感人群。SARSCoV-2 是一個(gè)新生的人傳人冠狀病毒，人群普遍易感，尤其是有基礎(chǔ)性疾病或免疫低下的老年患者中，在感染該病毒后，引發(fā)呼吸道肺炎同時(shí)并發(fā)其他疾病，是造成死亡率較流感病毒高的重要因素[15]。

3.1 飛沫傳播

飛沫傳播一般只能累及傳染源周?chē)拿芮薪佑|者之間，當(dāng)人在呼吸、咳嗽、打噴嚏時(shí)，飛沫從口鼻噴出，由于空氣阻力等因素影響，直徑較大的飛沫在空氣飛濺過(guò)程中，會(huì)迅速降落到地面，病原體無(wú)法借助飛沫在空中停留，需要易感人群吸入后方可感染[16]。而直徑較小些的飛沫，在空氣中迅速失去水分后，由剩下的蛋白質(zhì)和病原體形成飛沫核，在空氣中存留的時(shí)間較長(zhǎng)，一些耐干燥的病原體如白喉?xiàng)U菌、結(jié)核桿菌等可以此方式傳播[17]。SARS-CoV-2 和SARS-CoV的流行病學(xué)性質(zhì)極為相似，具有相同的傳播模式，均可通過(guò)飛沫擴(kuò)散而致病[18，19]。有研究表明，在密閉的手術(shù)間進(jìn)行診療操作，如吸痰、震動(dòng)排痰、霧化和支氣管鏡檢查等都可以造成飛沫攜帶病毒被呼出，可以向外播散0.7 m 以上[20]，因此，在密閉的空間中或通風(fēng)不良的交通工具出現(xiàn)人傳人的風(fēng)險(xiǎn)概率更高。

3.2 接觸傳播

接觸傳播包括直接接觸傳播和間接接觸傳播2 種。直接傳播一般是指直接接觸患者的體液、患者噴嚏、咳嗽、說(shuō)話(huà)的飛沫，呼出氣體近距離接觸直接吸入從而患病。余楠等[21]報(bào)道9 例新生兒進(jìn)行SARSCoV-2 咽試紙核酸檢測(cè)，36 h 后發(fā)現(xiàn)1 例新生兒感染SARS-CoV-2 呈陽(yáng)性。有學(xué)者認(rèn)為存在通過(guò)母嬰垂直傳播，但缺乏直接的相關(guān)證據(jù)[22]。因此，不能排除母嬰接觸感染的可能性。間接接觸傳播一般呈散發(fā)狀態(tài)，可在家庭或同住者之間傳播，在武漢眾多患者中，大部分患者由此而感染。

3.3 氣溶膠傳播

病毒氣溶膠主要成分為生物顆粒物，其直徑很小，大小約在0.015~0.045 μm，密閉的交通工具是氣溶膠傳播的主要方式之一。羅塏煒等[23]在一起公交系統(tǒng)氣溶膠傳播感染中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2 傳播距離在密閉空調(diào)車(chē)廂內(nèi)傳播距離最遠(yuǎn)達(dá)4.5 m，相比流感病毒、諾如病毒，其通過(guò)氣溶膠傳播具有更遠(yuǎn)的距離。日本“鉆石公主號(hào)”郵輪上不斷擴(kuò)散的SARS-CoV-2 疫情，提示SARS-CoV-2 的傳播可能還與船艙的特殊結(jié)構(gòu)和環(huán)境有關(guān)，在這種極端密閉的環(huán)境中，氣溶膠傳播風(fēng)險(xiǎn)比空曠空間更高。有學(xué)者通過(guò)研究輪船中不同通風(fēng)換氣率、不同呼吸強(qiáng)度、航行暴露時(shí)間等因素展開(kāi)模型研究表明，同在一個(gè)艙室中的船員以氣溶膠等方式感染呼吸道疾病的風(fēng)險(xiǎn)概率為 0.152~0.083 不等，感染數(shù)為 3~13 人[24]。可見(jiàn)，有效的安全距離是避免氣溶膠感染的手段之一。而林家泉等[25]則對(duì)不同的通風(fēng)量在置換通風(fēng)模式和混合通風(fēng)模式2 種模式下對(duì)控制氣溶膠傳播擴(kuò)散進(jìn)行研究，表明置換通風(fēng)模式比混合通風(fēng)模式換氣效率更高，也就是說(shuō)，不同的輪船在通風(fēng)模式下，飛沫的感染風(fēng)險(xiǎn)不同。這些研究均沒(méi)有明確通風(fēng)量大小，運(yùn)轉(zhuǎn)模式選擇能夠有效防范氣溶膠傳播。鑒于此，新型冠狀病毒防控專(zhuān)家組建議航空器、輪船等交通工具在運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中應(yīng)使用最大通風(fēng)量保證旅客安全[26]。有報(bào)道表明，在呼吸道手術(shù)過(guò)程中，特別是在給嚴(yán)重SARS-CoV-2 患者建立靜動(dòng)脈體外膜肺氧合（VAECMO）生命支持，需要醫(yī)務(wù)人員與患者面貼面進(jìn)行插管，在這個(gè)過(guò)程中，氣溶膠傳播概率明顯比一般公眾地區(qū)存在風(fēng)險(xiǎn)更高[27]。

3.4 媒介生物傳播

WHO 數(shù)據(jù)顯示，全球約80%的人口處于一種或多種媒介生物傳染病的風(fēng)險(xiǎn)中，約17%的傳染病是通過(guò)媒介生物攜帶感染造成超過(guò)70 萬(wàn)人死于媒介生物傳染病[28]。伊蚊主要傳播的登革熱、黃熱病、寨卡病毒病，而鼠類(lèi)則主要傳播鼠疫和腎綜合征出血熱（HFRS）等。媒介生物防控因素主要表現(xiàn)為宿主或媒介生物種類(lèi)的高度多樣性和持續(xù)的生態(tài)演化特征。飛機(jī)、輪船是國(guó)際交往中常用的主要交通工具，而媒介生物往往通過(guò)交通工具隱匿其中，不易被發(fā)現(xiàn)，并且媒介生物攜帶病毒種類(lèi)繁多，在監(jiān)測(cè)過(guò)程中，受媒介生物捕捉難度大，檢測(cè)技術(shù)落后、媒介生物研究人員較少等因素影響，造成輸入性傳染病不斷增多[29，30]。對(duì)于 SARS-CoV-2 是否能通過(guò)媒介生物模式傳播，進(jìn)而促成人傳人，目前還未有確實(shí)證據(jù)，須待進(jìn)一步研究。但是，有研究發(fā)現(xiàn)，鼠類(lèi)在交通工具中所遺留糞便中的漢坦病毒可以通過(guò)氣溶膠擴(kuò)散形式感染人類(lèi)[31]。而劉淑睿等[32]則通過(guò)對(duì)鼠類(lèi)進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)，顯示SARS-CoV 抗體陽(yáng)性，明確了鼠類(lèi)可攜帶冠狀病毒源，由SARS-CoV 與SARS-CoV-2具有同源相關(guān)性，推測(cè)SARS-CoV-2 或許會(huì)通過(guò)鼠類(lèi)攜帶的媒介生物作為中間宿主傳播給人類(lèi)。

4 防控措施

目前口岸檢疫人員在排查境外SARS-CoV-2輸入的同時(shí)，以預(yù)防工作為重點(diǎn)，主要需要采取以下措施：（1）控制傳染源：所有入境人員均需填寫(xiě)健康申明卡，嚴(yán)格實(shí)行出入境人員健康申報(bào)，并需隔離14天以上；做好體溫監(jiān)測(cè)、醫(yī)學(xué)巡查、醫(yī)學(xué)排查等衛(wèi)生檢疫工作，把有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀的入境者列為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。（2）個(gè)人防護(hù)：檢驗(yàn)檢疫工作人員做好個(gè)人防護(hù)，尤其是口罩和護(hù)目鏡等阻斷病毒傳播的防護(hù)措施，直接從事SARS-CoV-2 相關(guān)檢查的檢驗(yàn)檢疫人員采取III 級(jí)防護(hù)措施，佩戴N95 口罩、帽子、雙層手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡和多重鞋套；在實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)過(guò)程中，試管開(kāi)蓋、離心等可能產(chǎn)生氣溶膠的環(huán)節(jié)，均需在生物安全柜內(nèi)完成；對(duì)所有醫(yī)療廢棄物，包括使用過(guò)的防護(hù)服、口罩、帽子、檢測(cè)后的臨床樣本等均需進(jìn)行終末消毒[33，34]。（3）加強(qiáng)科學(xué)技術(shù)應(yīng)用：針對(duì)機(jī)場(chǎng)、火車(chē)站等人流密度高、流動(dòng)性大等特點(diǎn)，應(yīng)加強(qiáng)人工智能研究，特別是高通量、高效率、大數(shù)據(jù)智能大規(guī)模識(shí)別篩查的紅外線(xiàn)成像體溫分析系統(tǒng)應(yīng)用，對(duì)發(fā)現(xiàn)發(fā)熱異常的入境者啟動(dòng)預(yù)警后，再轉(zhuǎn)入人工復(fù)查進(jìn)行確認(rèn)，以便提高疫情的防控效率，避免檢疫人員頻繁與可能存在傳染性風(fēng)險(xiǎn)的病毒攜帶者進(jìn)行近距離的接觸而造成感染[35，36]。隔離期間的入境人員可應(yīng)用基于微芯片傳感的精準(zhǔn)體溫與位置軌跡實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)督管理。（4）宣貫和培訓(xùn)：加強(qiáng)非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的檢驗(yàn)檢疫人員對(duì)SARS-CoV-2 感染途徑及防護(hù)的認(rèn)識(shí)；提醒出入境人員在旅行中保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，如勤洗手、佩戴口罩、避免與急性呼吸道感染病人密切接觸等；如出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽、呼吸困難等急性呼吸道感染癥狀，應(yīng)當(dāng)立即就醫(yī)并向醫(yī)生說(shuō)明近期旅行史。

5 展望

鑒于境外疫情暴發(fā)性增長(zhǎng)或失控，我國(guó)國(guó)境口岸應(yīng)根據(jù)口岸的工作特點(diǎn)及工作要求來(lái)確定其監(jiān)測(cè)內(nèi)容，盡快建立SARS-CoV-2 病毒等傳染病監(jiān)測(cè)管理體系，在借鑒國(guó)內(nèi)醫(yī)院摸索出的一套針對(duì)新型冠狀病毒聯(lián)防聯(lián)控的現(xiàn)有機(jī)制上，結(jié)合我國(guó)國(guó)境口岸檢驗(yàn)檢疫的工作特點(diǎn)，在實(shí)際工作中逐步建立健全一套適合我國(guó)國(guó)境口岸實(shí)際情況的新型冠狀病毒監(jiān)測(cè)管理體系。與此同時(shí)，針對(duì)國(guó)內(nèi)外疫情變化進(jìn)展加強(qiáng)出入境法律的制定工作，將檢驗(yàn)檢疫行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程與新發(fā)現(xiàn)或未知風(fēng)險(xiǎn)的病毒監(jiān)測(cè)管理納入標(biāo)準(zhǔn)化管理。使存在輸入性病毒的監(jiān)測(cè)、信息上報(bào)、信息反饋及疫情管理工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。積極收集境外國(guó)家疫情動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)與WHO 的信息共享，盡可能在第一時(shí)間獲得相關(guān)疾病流行資料。

出入境工作人員專(zhuān)業(yè)復(fù)雜，且多數(shù)為非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，應(yīng)適當(dāng)借調(diào)當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行?、屬地醫(yī)院及衛(wèi)生行政部門(mén)人員參與體溫監(jiān)測(cè)、醫(yī)學(xué)巡查、醫(yī)學(xué)排查等聯(lián)防聯(lián)控工作。此外，還需調(diào)動(dòng)相應(yīng)的社會(huì)力量參與到針對(duì)境外人員開(kāi)展我國(guó)新型冠狀病毒相關(guān)法律和政策知識(shí)的宣傳教育，并在隔離期間做好境外人員人文關(guān)懷、必要時(shí)進(jìn)行心理輔導(dǎo)與物質(zhì)準(zhǔn)備[37]。

國(guó)境口岸出入境人員必須對(duì)所有進(jìn)入我國(guó)的境外人員開(kāi)展實(shí)時(shí)熒光核酸鑒定與血清IgM 和IgG 流行病學(xué)調(diào)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在傳染源、降低出入境人員感染傳播風(fēng)險(xiǎn)，掌握入境人員的免疫情況[38]。當(dāng)前，疫情在國(guó)內(nèi)雖然得到一定的控制，但仍有再次暴發(fā)的可能性，警惕由境外輸入導(dǎo)致國(guó)內(nèi)暴發(fā)的可能顯得尤為重要?，F(xiàn)階段，境外患病數(shù)量不斷增加，其防控效果有待檢驗(yàn)，疫情一旦失控，檢驗(yàn)檢疫人員作為國(guó)門(mén)守護(hù)者面臨風(fēng)險(xiǎn)壓力較其他人員更大。另外，SARS-CoV-2 潛伏期不定，無(wú)癥狀的攜帶者或病毒層積部位濃度不一致，多次采樣檢測(cè)假陰性，特別是無(wú)癥狀的感染者不易被發(fā)現(xiàn)，給排查與篩查的檢疫一線(xiàn)人員增加了壓力與困難[39]。對(duì)于新型冠狀病毒，我國(guó)人群普遍沒(méi)有免疫力，及時(shí)了解國(guó)外SARSCoV-2 流行特征、病毒種間的變異風(fēng)險(xiǎn)、檢疫策略變化等顯得尤為重要，根據(jù)疫情輸入地區(qū)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的檢疫警示，對(duì)入境人員采取相對(duì)應(yīng)的管控措施，是檢驗(yàn)檢疫人是否能守住國(guó)門(mén)的關(guān)鍵。